李雪

廣西百色市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學院西南附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西百色 533000

微創(chuàng)經皮腎鏡碎石取石術 （minimally invasive perculaneous nephrolithotomy，MPCNL）是復雜性腎結石微創(chuàng)治療的首選方法，具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、結石清除率高等優(yōu)點,術中、術后出血是常見的并發(fā)癥，大多數(shù)出血患者經保守治療后停止，但對于嚴重的腎臟出血患者，臨床處理較為棘手，需要積極的行超選擇性腎動脈栓塞術，甚至有切除腎臟的風險[1]?，F(xiàn)將經皮腎鏡碎石取石術后出血的原因與護理進行綜述如下。

1 微創(chuàng)經皮腎鏡術后出血的原因分析

1.1 患者自身因素

患者合并有高血壓、糖尿病、動脈硬化、腎功能不全，凝血功能異?；蚬铝⒛I患者容易出現(xiàn)嚴重腎出血[2]；結石較大且數(shù)量多，需要行多個通道碎石，并加大灌注泵壓力，導致手術時間延長，出血因素也隨之增多[3]；術前術后腎感染或膿腎患者，碎石取石后易損傷黏膜并引起廣泛滲血[4]；患者術后活動過早、幅度過大及用力不當可導致出血。

1.2 醫(yī)源性因素

穿刺通道選擇不當、手法、力度不當、穿刺擴張過深均可損傷腎實質的動靜脈或小血管[5]；操作不當如術中經皮腎鏡擺動角度過大導致腎盂腎盞撕裂、碎石過程中結石碎片直接擊穿腎盂腎盞黏膜下血管；選擇腎造瘺管質地過硬、過細可導致通道損傷引起出血；術后腎造瘺管或雙J管摩擦粘膜會導致輕微血尿；腎造瘺管拔除過早，會引起腎實質血管損傷，穿刺通道壓力下降，血管解除壓迫后，通道創(chuàng)面血栓脫落引起出血；遲發(fā)性出血的常見原因是腎假性動脈瘤和腎動靜脈瘺，與術中反復穿刺或擴張通道時筋膜擴張器邊緣切割損傷血管有關[6]，短時間內大量出血，病人會發(fā)生出血性休克，甚至死亡。

2 微創(chuàng)經皮腎鏡術后出血的緊急處理措施

①當觀察到腎造瘺管和尿管突然間引出大量血性液體，或引流液由暗紅色變?yōu)轷r紅色，而且引流量有增無減，繼而出現(xiàn)血凝塊堵塞尿管，患者自覺患側腰部劇烈脹痛、下腹部脹痛、膀胱痙攣現(xiàn)象發(fā)生，表現(xiàn)為面色蒼白、血壓進行性下降、心率加快，超過100次/min，應囑患者絕對臥床休息，深呼吸放松，禁止翻身，避免劇烈翻動患者，安慰患者，穩(wěn)定情緒，立即給予夾閉腎造瘺管，使血液在腎、輸尿管凝固形成血凝塊，血凝塊填充腎盂后可提高腎內壓力，造成壓迫止血狀態(tài)，使腎臟停止出血[7]。禁止沖洗腎造瘺管，以免血痂脫落，出血加重，同時報告值班醫(yī)生。

②迅速建立2條以上靜脈通道，并抽血急查血常規(guī)、電解質等，遵醫(yī)囑靜推止血藥，加快輸液速度，擴容、輸血等抗休克治療，積極止痛、抗感染處理。

③給予鼻導管吸氧及心電監(jiān)護，及時了解血氧飽和度情況，嚴密觀察并監(jiān)測患者血壓、心率和神志的變化，如發(fā)現(xiàn)患者出血性休克，立即通知醫(yī)生進行搶救。

④為了避免膀胱內血塊形成，堵塞尿管，應立即給予更換三腔導尿管，用等滲液連續(xù)沖洗膀胱，沖凈膀胱內殘留血塊，保持尿管引流通暢[8]。

⑤密切監(jiān)測患者的血壓、心率變化，監(jiān)測中心靜脈壓，嚴密觀察面色、神志及尿量的變化情況，并做好記錄。觀察術口敷料及腎造瘺管及尿管的顏色、性質和量，不定時抽血復查血常規(guī)，監(jiān)測血色素和紅細胞壓積變化情況。

⑥如果夾閉腎造瘺管不能止血時，將造瘺管換成氣囊導尿管,向氣囊內注氣或注入生理鹽水來壓迫腎集合系統(tǒng)或經皮腎通道，適當牽引壓迫止血[9]。有明顯假性動脈瘤或動靜脈內瘺形成的患者和非穿刺通道出血的患者，如經積極保守治療1～24 h無效，仍反復大量出血者或短時間內出血量達600 mL以上，應果斷準備予腎動脈造影，明確出血原因，盡早行超選擇性腎動脈栓塞治療[10-12]。

3 微創(chuàng)經皮腎鏡術后的護理

3.1 加強心理護理

當發(fā)現(xiàn)腎造瘺管及尿管引出大量鮮紅色血性液且進行性加深，導致腎造瘺管反復堵塞，或夾閉腎造瘺管后出現(xiàn)患側腰部劇烈疼痛，膀胱內有大量血凝塊也可引起膀胱痙攣痛[13]，這些癥狀均可導致患者焦慮，甚至會有恐懼心理?；颊呒凹覍傩睦砥谕蹈?，遲發(fā)出血是醫(yī)患都不愿發(fā)生的情況，護士在救治的同時應對患者及家屬進行心理疏導和安撫工作，經常巡視病房，耐心傾聽患者的主訴，告知病人遲發(fā)出血沒有那么可怕，止血技術方法多種并可靠[14]，告知醫(yī)生的高超醫(yī)術，關心、安慰患者,緩解患者緊張情緒，幫助患者重樹康復信心，使其積極配合治療和護理，加強巡視，重視患者主訴，及時解決護理問題，保證患者的舒適。

3.2 加強基礎護理

絕對臥床休息是保守治療的重要措施，對大出血者禁止翻身，可以進行雙下肢的活動，注意保暖，為預防翻身造成的出血和防止壓瘡的發(fā)生，可給患者睡氣墊床或腰骶部墊水墊[15]。臥床休息的時間視腎造瘺管及尿管引流液顏色的深淺而定，直至尿液轉清后繼續(xù)臥床1周后才可慢慢少量活動，仍需繼續(xù)密切觀察引流液顏色的變化情況，如引流液顏色加深或轉至鮮紅色，則應繼續(xù)延長臥床休息時間。在出血臥床期間，護士及家屬要協(xié)助完成患者的一切生活護理。做好基礎護理，床單保持整潔、干凈、平整，注意指導患者采取正確的翻身姿勢，定時給予拍背、如有咳嗽咳痰，必要時給予氧氣霧化吸入治療2次/d，避免因用力咳嗽致腹壓增加而加重出血，預防肺部感染。臥床期間病情穩(wěn)定后指導患者進行術后康復操鍛煉，預防深部靜脈血栓(DVT)發(fā)生[16]。

3.3 腎造瘺的護理

術后發(fā)生出血后一般采用持續(xù)夾閉腎造瘺管，觀察尿液清亮，沒有出血征象后，先開放腎造瘺管12 h，并密切觀察引流液顏色有無變化，記量并做好記錄，再繼續(xù)觀察24 h，若患者再無出血情況后7 d后才能給予拔除腎造瘺管。拔管時動作要輕柔，避免再次損傷引起出血。如果夾閉腎造瘺管也達不到止血效果時，將腎造瘺管換成氣囊導尿管,向氣囊內注氣或注入生理鹽水來壓迫腎集合系統(tǒng)或經皮腎通道，適當牽引壓迫止血。若是拔除腎造瘺后出血的要重新放置腎造瘺管壓迫，最好為氣囊導尿管，向氣囊內注水或注氣來壓迫集合系統(tǒng)或經皮腎通道，腎造瘺管要延長留置到1個月后才能拔除[17]。腎造瘺管要妥善固定，防止受壓及扭曲，避免引流管因牽扯引起疼痛、出血,甚至脫落，保持腎造瘺口敷料清潔、干燥，定期更換。

3.4 尿管的護理

出血期間給予等滲液持續(xù)膀胱沖洗，注意嚴格執(zhí)行無菌操作，及時清除膀胱內的血塊，避免血塊堵塞尿管，沖洗速度根據(jù)尿液顏色的深淺而定，待尿液轉清后夾管觀察1～2 h，無繼續(xù)出血可停止沖洗。導尿管放置的位置應低于患者的恥骨水平，防止尿液反流導致逆行感染發(fā)生[18]，要妥善固定好，避免扭曲、打折、受壓，定時擠壓導尿管，防止尿管被小的血凝塊堵塞，保持引流通暢[19]。保持會陰部清潔干燥，用稀聚維酮碘棉球行尿道外口護理每天2次，定時傾倒尿液，防止逆行感染，每天給予更換體外引流袋。

3.5 預防感染

遵醫(yī)囑及時應用敏感抗生素，嚴密觀察病情，密切監(jiān)測患者生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，注意有無感染征象，預防感冒、咳嗽，防止敗血癥及休克的發(fā)生[20]。密切監(jiān)測體溫變化情況，每4 h測一次體溫，若術后體溫超過38.5℃給予行物理降溫，如溫水擦浴或酒精擦浴處理，進行皮膚護理，出汗后及時用溫水擦洗干凈，勤換下濕衣褲和床單，保持皮膚清潔干燥，保證患者舒適；鼓勵患者多飲水，2 500～3 000 mL/d左右，以便有足夠的尿液沖洗尿道和促進殘留小碎石、代謝廢物和血凝塊的排出，防止繼發(fā)感染[21]。及時遵醫(yī)囑使用抗生素，并積極采集血、腎盂尿進行培養(yǎng)和藥敏試驗，及時調整抗生素并延長抗生素使用時間。多吃蔬菜、水果及粗纖維食物等清淡易消化的飲食，必要時服用緩瀉劑，保持大便通暢，以防因便秘而加重出血[22]。

4 出院指導

①患者術后帶雙“J”管出院，術后1個月按時回院拔管，帶管出院期間，囑患者注意休息，避免重體力勞動及劇烈運動，避免過度的彎腰、伸腰和突然下蹲動作，防止雙J管移位、脫落。避免使腹壓增加的活動，如騎自行車、提重東西、抱孩子、坐長途汽車等，以防繼發(fā)性出血[23-24]。

②平時注意多飲水，每日飲水3 000 mL左右，不能憋尿，防尿液逆流感染。少吃動物內臟、菠菜、蘆筍、和豆腐等，禁飲濃茶、咖啡，晚上睡前不宜喝牛奶，勿盲目補鈣。如出現(xiàn)腰部脹痛、尿急、尿痛及血尿等不適癥狀及時回院就診[25]。每3～6個月時復查B超和泌尿系統(tǒng)檢查，了解結石復發(fā)情況。

5 小結

開放性手術對患者創(chuàng)傷大，出血較多，恢復較慢，住院時間長，多發(fā)性結石和較大結石不易取凈。MPCNL碎石取石清除率在90%以上,治療安全、高效，創(chuàng)傷小、恢復快，聯(lián)合ESWL治療較果更好，但術后并發(fā)出血也較多，必須加強術前術后護理。術前做好各種合并癥的治療護理，心理護理和術前準備；術中做好設備器械和藥物、物品準備，熟練手術過程、正確配合；術后嚴密觀察病情變化，正確做好管道和并發(fā)癥護理，進行臥床與運動的指導，為患者提供全程、優(yōu)質的護理服務，能更有效地預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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