鄒思政 張 怡 楊 榕 易 超 趙梓蕓

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都610075）

功能性腹脹（functional bloating，F(xiàn)B）在2006年羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)中歸屬于功能性腸?。╢unctional bowel disorders，F(xiàn)BD）[1]，患者自覺腹部脹滿，外觀可有脹滿之形，但觸診無有形之物，主要由胃腸道氣體積聚、轉(zhuǎn)運(yùn)失常所致，與胃腸動力異常，腸道細(xì)菌過度生長，內(nèi)臟高敏感性及社會心理因素有關(guān)[2]，診斷時排除器質(zhì)性病變及其他功能性胃腸病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上僅有對癥使用促胃腸動力劑及腸道菌群調(diào)節(jié)劑等，療效有時差強(qiáng)人意。根據(jù)FB癥狀特征可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脹滿”“痞滿”等病范疇。本病除自覺脹滿之外，還可伴有噯氣、矢氣頻多、腸鳴、便溏或便秘等癥。中醫(yī)素有“脾主大腹”之說，《素問·五臟生成》亦言：“腹?jié)M脹，支鬲胠脅，下厥上冒，過在足太陰、陽明”，故本病病變臟腑主在脾胃，并與肝、肺二臟相關(guān)。

1 邪實臟虛生脹滿

脾胃居中焦，主運(yùn)化水谷，脾氣宜升，如《素問·經(jīng)脈別論》所述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺”，清氣升可滋養(yǎng)形體五臟，而胃氣宜降，“以息息下行為順”（張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》），胃降則水谷傳化，糟粕濁氣下行而不滯。肝氣當(dāng)疏，一助脾胃氣機(jī)升降，二助水谷運(yùn)化消腐。此如《血證論》中所言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”而病理上邪實或臟虛均可導(dǎo)致脾胃升清降濁功能失常，氣機(jī)失調(diào)，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“濁氣在上，則生脹”的著名論述，認(rèn)為濁氣不降為脹滿所生之根源。今肝失疏泄，氣機(jī)不暢，反礙脾胃運(yùn)化，升清降濁無序，在上清陽不升，見頭目眩暈，在下濁氣不降，見脘腹脹滿，腹瀉便秘。肝脾不和，脾胃虛弱，濁邪內(nèi)生，氣機(jī)梗阻，故中滿之癥，在所難免。

本病病機(jī)，景岳總結(jié)為氣寒、氣熱、氣濕、氣實、氣虛。其一如東垣所言“胃中寒則脹滿”，或“臟寒生滿病”，陽氣不足，寒氣收引凝滯氣機(jī)可生脹滿[3]；另有陽熱亢盛之論，可參見《河間六書》所云之“陽熱氣盛，則腹脹也”，丹溪亦言“濕熱相生，遂成脹滿”，故熱盛或濕熱相生可阻礙氣機(jī)而見脹滿。外感或內(nèi)生濕濁邪氣，飲食不節(jié)，食積內(nèi)停，或憂思悲怒等情志失調(diào)亦均可導(dǎo)致氣行不暢，滯而生脹。虛者，如東垣于《蘭室秘藏》中言：“皆由脾胃之氣虛弱，不能運(yùn)化精微而致水谷聚而不散，而成脹滿”，脾土不健，難爰稼穡，運(yùn)化無力，氣行虛滯，常食亦可留滯為邪，此乃因虛致實，虛實夾雜之證。再有《靈樞·脹論》所述：“厥氣在下，營衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也。”認(rèn)為營衛(wèi)之氣運(yùn)行失常，陰陽氣不相順接，是脹病產(chǎn)生的原因。

總而言之，寒、熱、濕、食等諸實邪阻滯，肝失疏泄，氣運(yùn)不暢，脾胃虛弱，運(yùn)化失常，濁氣內(nèi)生，亢逆不降是本病之基本病機(jī)。

2 調(diào)氣降濁以治之

邪實為標(biāo)，臟虛為本，F(xiàn)B既由氣運(yùn)不暢，濁氣不降而生，故治療一以調(diào)氣之法，調(diào)理氣機(jī)運(yùn)行，順接陰陽之氣；二以降濁之法，通降所生之濁氣，使其排除體外而不郁留成邪。此二法針對共性病機(jī)，相輔相成，臨證治療辨其虛實，再隨證而治，方可收獲良效。

2.1 調(diào)氣 調(diào)氣之法，不可單作行氣論。調(diào)，為調(diào)理之意，滯者行之，虛者補(bǔ)之，逆者降之，陷者升之均為調(diào)理氣機(jī)之法。

2.1.1 氣滯生脹，滯者行之 滯者多為氣行郁滯，患者脹滿拒按，全腹作脹無定處，多因情志不遂而加重，治療當(dāng)行氣解郁，重者破氣，臨床常用四逆散、柴胡疏肝散等方加減治療[4]。常用柴胡、枳殼、香附、陳皮等藥疏肝解郁，理氣消脹。其中柴胡味辛苦，入肝膽肺經(jīng)，芳香疏散，可升可散，善于疏泄肝氣之郁結(jié)，促進(jìn)脾胃氣機(jī)正常升降；枳殼具有行氣消積、化痰散痞之功，《本草綱目》言“枳殼大抵其功皆能利氣……氣行則痰滿消，氣通則痛刺止，氣利則厚重除”，故可謂消脹之要藥；香附一味，微甘而平和，疏肝解郁兼能理氣寬中，調(diào)和肝脾氣機(jī)，善消脹除痞，被李時珍譽(yù)為“氣病之總司”；陳皮辛行苦泄兼可溫通，理氣燥濕兼可健運(yùn)脾胃，但凡氣滯之證皆可選用，《本草綱目》謂之“治百病，總?cè)∑淅須庠餄裰?。同補(bǔ)藥則補(bǔ)，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降”。

2.1.2 氣虛生脹，虛者補(bǔ)之 虛者多為脾氣虧虛，患者隱隱作脹，喜揉喜按，兼有乏力、納差、便溏等脾虛之癥，此乃脾失健運(yùn)，運(yùn)化失司，氣行虛滯，推動無力，升降欠暢所致。治療當(dāng)健脾與理氣并行，常用香砂六君子湯加減，方中黨參、白術(shù)、茯苓等藥補(bǔ)虛健脾，木香、砂仁行氣運(yùn)脾燥濕，攻補(bǔ)兼施，正邪兼顧而治。其中木香芳香味厚，可行可通又兼可健脾消食，《本草綱目》云：“木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣?！倍叭食須庵?，兼可溫脾化濕，《本草求真》言其長于“醒脾調(diào)胃，快氣調(diào)中”。二藥是臨床常用藥對，尤適于脾虛氣滯者，現(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)二者均能增強(qiáng)胃腸動力，調(diào)節(jié)消化液分泌，故為此證之良藥。

2.1.3 氣逆生脹，逆者降之 逆者多為胃氣上逆，患者脹滿偏上腹部，并可兼有呃逆、噯氣等癥，食后尤甚。胃氣以和降為要，如《素問·五臟別論》所述“水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛”，飲食當(dāng)下，胃氣當(dāng)降，上逆則痞悶脹滿遂生，呃逆、噯氣亦均為氣機(jī)上逆失和之象。治療常用旋覆代赭湯加味，其中旋覆花入脾胃經(jīng)，善降胃氣止嘔噫，《本草匯言》謂之為“消痰逐水，利氣下行之藥也”，代赭石苦寒質(zhì)重，降逆氣之力強(qiáng)，二味合用，再加行氣消脹、運(yùn)脾消食之藥以治之。

2.1.4 氣陷生脹，陷者升之 陷者為氣損而上升無力或下降太過，患者多表現(xiàn)為疲乏無力、腹部墜脹不適，此為脾胃氣虛，清陽下陷所致。脾土不健，運(yùn)化失常則納少便溏；清陽不升，中氣下陷則墜脹不適。治以補(bǔ)益中氣，升陽舉陷，方以補(bǔ)中益氣湯加減。其中升麻辛散升浮，善升舉陽氣，《本草綱目》曰“升麻引陽明清氣上行……脾胃引經(jīng)最要藥也”，臨證用量宜輕，合以健脾益氣之品，共奏舉陷消脹之效。

氣之為病，諸實邪均可致之。故臨證當(dāng)根據(jù)寒、熱、濕、食等各邪之異，辨證論治，以調(diào)氣為大法，兼顧攻伐實邪。另者，氣血相依，氣不為帥，血行亦滯，故氣病日久，可累及血，形成氣滯血瘀之證。久脹者，在調(diào)氣的基礎(chǔ)上，可佐以行血之品，氣血同治，血暢則氣行亦可順。

2.2 降濁 降濁之法，不可單作沉降論。中醫(yī)學(xué)所謂“濁”于病理上所指為一類具有黏滯、稠厚、重濁特性的病理產(chǎn)物或致病因素，多由內(nèi)化生，較痰、濕二者更易阻礙氣機(jī)，影響水液代謝[5]。葉天士云：“驚惶忿怒，都主肝陽上冒，血沸氣滯瘀濁?；蛞蝻嬍硠诰?，困脾礙胃，氣機(jī)失調(diào)，清陽不升，濁陰不降?！惫士芍橹?、飲食、勞倦等原因均可導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，濁邪內(nèi)生。其臨床表現(xiàn)除脘腹脹滿外，還可見頭暈胸悶、大便黏滯、小便渾濁、舌苔厚膩等癥。而降濁之法，遵循實者瀉之的治療原則，因勢利導(dǎo)，可分為芳香化濁、淡滲利濁、通腑泄?jié)?、升清降濁各法，隨證而施。

2.2.1 芳香化濁 使用味芳香性辛散的藥物，芳化濕濁，調(diào)暢氣機(jī)。此法由雷氏所創(chuàng)，言穢濁邪氣，“非香燥之劑不能破也。當(dāng)用芳香化濁法，俾其氣機(jī)開暢，則上中之邪不散而自解也”。此法尤適于脘腹脹滿作悶，兼口中黏膩，頭重身怠，舌苔厚膩，大便黏滯者。代表方有藿香正氣散、藿樸夏苓湯等，常用藥物有藿香、豆蔻、紫蘇葉、紫蘇梗等。其中藿香散而不耗，溫而不燥，化濕醒脾，尤適于濕阻氣郁，脘腹脹滿兼嘔惡者；豆蔻同有行氣化濁之功，《開寶本草》謂之“主積冷氣，止吐逆反胃，消谷下氣”；紫蘇葉辛散溫和，《本草匯言》言其“散寒氣，清肺氣，寬中氣，安胎氣，下結(jié)氣，化痰氣，乃治氣之神藥”，紫蘇梗偏于理氣寬中，二者可隨證選用。

2.2.2 淡滲利濁 使用滲利小便的藥物，使?jié)嵝皬男”愣ァＵ纭督饏T要略》所謂“治濕不利小便，非其治也”，引濕濁邪氣下降，從小便而出，尤適于濁氣內(nèi)困，脘腹脹滿兼小便不利者，代表方有胃苓湯、萆薢分清飲，代表藥物有茯苓、薏苡仁、萆薢等。茯苓健脾滲濕，可治脾虛諸證，《本草衍義》謂之“行水之功多，益心脾不可闕也”；薏苡仁同有健脾利水之功，為淡滲清補(bǔ)之品；而萆薢利濕去濁，藥性平和，《滇南本草》言其可“利膀胱水道，赤白便濁”，為淡滲利濁法之代表藥物。

2.2.3 通腑泄?jié)?使用通腑瀉下的藥物，使?jié)嵝皬拇蟊愣?。《傷寒論》有述：“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈”，“利”法除利小便之外，便是通泄大便之謂也。此法尤適于腹?jié)M腹脹，大便不通者。臨床常投以大承氣湯、大陷胸湯等，代表藥物為大黃、芒硝、檳榔等。其中大黃瀉下攻積，有“將軍”之稱，《藥品化義》有言：“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關(guān)奪門之力，故號將軍。專攻心腹脹滿，胸胃蓄熱，積聚痰實，便結(jié)瘀血。”而檳榔用于脾胃病證時，善行胃腸之氣，可消積導(dǎo)滯、利水化濕，與木香、香附等藥配伍療腹脹便秘效佳。

2.2.4 升清降濁 在降濁的基礎(chǔ)上，少佐升清之藥，以升促降，使氣運(yùn)升降相宜。本法適用于脹病日久，降法久用而效不佳者。醫(yī)者予通降太過，攻伐傷正，余氣閉塞于內(nèi)，若再予大劑通降之藥，恐生變證。此時可用葛根、荷葉、升麻等味，輕提脾胃之氣，清氣自升則濁氣自降，脾胃氣機(jī)可復(fù)。其中荷葉一藥，清暑利濕，升發(fā)清陽，《本草綱目》謂其“生發(fā)元氣，裨助脾胃”，若得善用，屢有佳效。

3 結(jié)語

綜上所述，功能性腹脹一病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其發(fā)病機(jī)理認(rèn)識尚未明確，治療用藥單一，效果欠佳，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病由肝失疏泄，氣運(yùn)不暢，脾胃虛弱，運(yùn)化失常，濁氣內(nèi)生，亢逆不降所致，針對病機(jī)，以調(diào)氣降濁之法治之，并隨證祛邪補(bǔ)虛，標(biāo)本兼顧，正邪同治。如此邪去則氣行可暢，濁降則脹滿可消，脾健則水谷得運(yùn)，精氣得升，方得良效，造福病家。

[1] 羅馬委員會.功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].胃腸病學(xué)，2006，11（12）：761.

[2] 崔羽.中醫(yī)藥辨證治療功能性腹脹的探索性研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[3] 賈志新，馮五金.馮五金老中醫(yī)溫陽通調(diào)法治療功能性腹脹經(jīng)驗體會[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，10（7）：919.

[4] 賈博宜，石靜，王穎，等.通降法治療功能性腹脹經(jīng)驗[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2016，9（3）：367.

[5] 趙進(jìn)喜，龐博.中醫(yī)學(xué)“濁”的涵義及其臨床意義[J].中醫(yī)雜志，2009，50（7）：581.