王 瀧 孫 鈺 王 雨 張保春

（北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京100029）

李東垣，名杲，字明之，晚號東垣老人，金元四大家之一。李東垣的學(xué)術(shù)著作頗豐，主要有《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》《活法機要》《東垣試驗方》等，其理論核心為內(nèi)傷脾胃論，主要見于《脾胃論》一書。在臨床論治上，李東垣推崇“治病必求于本”，強調(diào)內(nèi)傷雜病的治療應(yīng)從脾胃入手?；谶@一理論觀點，李東垣自創(chuàng)補中益氣湯、升陽益胃湯等補益脾胃陽氣為主的方劑，對后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，所以后人多將其一派稱為“補土派”。今人提及李東垣的學(xué)術(shù)思想特色，只知其善于升陽益胃，除此之外再無其他。殊不知除升陽益胃外，李東垣亦長于瀉火，其在臨床論治上多升陽益胃瀉火并施?；诶顤|垣的補中益氣湯與升陽益胃湯皆由加減沖和湯化裁而來，所以本人將通過研究加減沖和湯的歷史衍變和方義內(nèi)涵，探究李東垣加減化裁的組方思路，從而重新審視東垣學(xué)術(shù)思想特色。

1 加減沖和湯的歷史衍變

加減沖和湯為金代醫(yī)家張元素所創(chuàng)，首見于《醫(yī)學(xué)啟源》一書中。該方由柴胡5分，升麻3分，黃芪5分，半夏2分，黃芩、陳皮、人參、芍藥、甘草各2分半，當(dāng)歸、黃柏各3分組成，主治中府之病，可宣外陽、補脾胃、瀉風(fēng)木、實表里、養(yǎng)榮衛(wèi)。審察《醫(yī)學(xué)啟源》全書，張元素并未在書中提及原方?jīng)_和湯的由來及組成?？v觀金代之前的醫(yī)家著作，僅有三本醫(yī)書出現(xiàn)過以“沖和湯”為名的方劑。這三本醫(yī)書分別為唐代孫思邈所著的《眼科秘訣》，宋代楊倓所著的《楊氏家藏方》和宋代魏峴所著的《魏氏家藏方》?！堆劭泼卦E》中沖和湯的組方為羌活、蒼術(shù)、防風(fēng)各1錢，黃連、川芎、白芷各8分，細(xì)辛6分，甘草5分，加姜3片，蔥頭1個，主治風(fēng)寒濕邪惡阻，清陽不升之翳障。清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中提出“九味羌活即沖和”，此方即是九味羌活湯的前身。《楊氏家藏方》中沖和湯的組方為生姜4兩，草果仁、甘草各7錢半，半夏曲2錢半，功效為醒酒快膈，消痰助胃。由于前兩者的組方和功效，都與張元素所制的加減沖和湯相去甚遠(yuǎn)，故不予考慮。至于《魏氏家藏方》的沖和湯，組方為甘草（炙）2錢半，黃芩1錢半，柴胡（去梗）半兩，人參半兩，半夏（湯泡七次）半兩組成，主治暑瘧，寒熱多痰。此方即張氏加減沖和湯之原方。

2 加減沖和湯的方義內(nèi)涵

“沖和”一詞最早出自于《老子》的“沖氣以為和”，“沖和”即氣機運動調(diào)和的狀態(tài)?！皼_”字形象地表現(xiàn)了陰陽兩氣對立制約、循環(huán)消長的涌動狀態(tài)，“和”字強調(diào)了陰陽之間協(xié)調(diào)、有序的相對穩(wěn)定狀態(tài)?！皼_”“和”二字一動一靜、一陽一陰的特性，正符合唯物主義哲學(xué)強調(diào)的凡事“無破則不立”“惟對立、制約方能制化、統(tǒng)一”之涵義[1]，充分體現(xiàn)了一切事物變化的基本守則。同理，人體機能的正常運轉(zhuǎn)，亦離不開五臟六腑氣機的沖和，其中脾胃的沖和更是重中之重?；瑝墼疲骸巴列员緵_和?！逼⑽钢魍粒瑸槿梭w氣機升降之樞紐，一旦脾胃的氣機升降出現(xiàn)問題，人體整體的氣機運動都會紊亂，所以人體氣機的正常運轉(zhuǎn)尤其重視脾胃氣機的沖和。從組方上看，沖和湯即小柴胡湯去掉生姜、大棗，同時加重人參、半夏在組方中所占的藥量比例。因此，沖和湯既可以用于治療小柴胡湯證寒熱往來的外感癥狀[2]，又可以益氣養(yǎng)胃，健脾化痰。所以“沖和”一名正突顯了此方調(diào)節(jié)脾胃氣機的作用。張元素深諳這一醫(yī)理，所以在沖和湯的基礎(chǔ)上增加黃芪，來配伍人參補益中焦的作用，同時重用升麻、柴胡來升發(fā)脾胃的陽氣。也許是為了凸顯此方對脾胃氣機的調(diào)節(jié)作用，張元素并未給沖和湯重新命名，僅在方名前加上“加減”二字。縱觀全方，人參、黃芪用量最大，二藥同入脾胃，內(nèi)可益氣健脾，外可固養(yǎng)衛(wèi)氣，從而達(dá)到表里俱實的功效。升麻為足陽明胃、足太陰脾經(jīng)引經(jīng)藥，補益脾胃“非此為引用不能補”（《醫(yī)學(xué)啟源·藥類法象》）。柴胡為少陽、厥陰引經(jīng)藥，善除虛勞煩熱，解肌散熱。二藥同用，既可入厥陰肝經(jīng)瀉木中邪風(fēng)，又可引胃氣上升，以發(fā)散表熱。人參、黃芪、升麻、柴胡四藥共為君藥，共兼升、降、補、散四法，實為調(diào)暢氣機之佳選。除君藥外，半夏、陳皮健脾化痰，當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血潤燥柔肝，黃芩、黃柏協(xié)同分消上下二焦?jié)駸?，除濕以固土，助他藥補益脾胃之效，再加甘草從中調(diào)和。諸藥協(xié)同，補氣兼化痰，養(yǎng)血以潤燥，瀉肝木與補脾胃共施，升陽氣與除虛熱同存，補通相濟自然氣機“沖和”。由于加減沖和湯重于化生氣血、調(diào)和肝胃，并非僅限于專一癥候的治療，因此對此方的探究具有極大的價值。

3 從加減沖和湯看李東垣學(xué)術(shù)思想特色

3.1 重視脾胃陽氣的固護 李東垣作為張元素的入室弟子，不但繼承了張元素的學(xué)術(shù)思想精髓，更在張氏加減沖和湯的基礎(chǔ)上加減化裁，制出補中益氣湯與升陽益胃湯兩個方劑。這兩個方劑日后成為李東垣和易水學(xué)派的重要代表方劑。李東垣認(rèn)為：“脾胃虛弱，多陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生?！彼运麖娬{(diào)：“肝、心、肺、腎，有余不足，惟益脾胃之藥切?！币虼死顤|垣縮小了原方針對的病位范圍，將施治重點著眼于胃。以補中益氣湯為例，補中益氣湯由黃芪1錢、人參3分、升麻3分、柴胡3分、白芍3分、當(dāng)歸2分、甘草5分構(gòu)成。與加減沖和湯相比，可以看出李東垣在原方基礎(chǔ)上倍用黃芪，將脾胃化生元氣之力放至首要位置，同時起到固護肺氣的作用。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·卷中》中提出：“蓋溫能出大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳?！彼岳顤|垣在制方時，舍去加減沖和湯中的黃芩、黃柏二藥，以防苦寒傷胃。同時削弱升麻、柴胡之力，不再用升麻、柴胡作為瀉風(fēng)木的藥物，而是歸為引諸藥入陽明胃經(jīng)之用。

除此之外，二方在臨床功用的方面也不相同。加減沖和湯在臨床上對應(yīng)病癥的主要病機為風(fēng)氣下陷，不能生發(fā)上行，導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，所以加減沖和湯在瀉風(fēng)木補脾胃的同時，亦重視對衛(wèi)表的固衛(wèi)?！秱鶗分忻鞔_提出：“有汗，用加減沖和湯實表?！蓖癸@了加減沖和湯實衛(wèi)固表的作用。補中益氣湯對應(yīng)病癥的病機為飲食勞倦，心火亢盛，乘其土位，主要用于純粹的內(nèi)傷虛損之證，并不涉及外感風(fēng)邪的表象。經(jīng)過李東垣的化裁，補中益氣湯的對癥范圍較之加減沖和湯更具有針對性，而補中益氣湯也逐漸成為治療中焦脾胃虛損的代表方劑。

3.2 升陽益胃與瀉火兼顧 除了對脾胃的重視，李東垣對“陰火”亦有深刻的見解?！镀⑽刚摗诽岢觯骸盎鹋c元氣不兩立?！崩顤|垣認(rèn)為中焦元氣之所以虛損，多是由于陰火的影響，而中焦元氣的虛損，亦會助長陰火的滋生。所以李東垣在制方時，并非單純地升陽益胃，而是常常將升陽益胃與瀉火兼顧，將升陽益胃瀉火作為治療內(nèi)傷發(fā)熱證的總體原則。以李東垣化裁的補中益氣湯為例，本方配伍特點有二：“一為補氣藥與升提藥配伍，以補氣為主，以升提為輔，補中寓升；二為補益藥中配伍少量行氣藥物，既可調(diào)氣機之升降，又可補而不滯?！盵3]可見后人多視補中益氣湯為純補脾胃的方劑，卻鮮知其補中寓瀉之妙，可以說此為只知其一不知其二也。

也許是由于《古今名醫(yī)方論·卷一》中有所強調(diào)：“陰虛火旺及實證發(fā)熱者禁用本方（補中益氣湯）?！痹S多人認(rèn)為補中益氣湯僅有益胃升陽之功，而不具備瀉火之用。然而張景岳卻認(rèn)為，此方最宜勞倦內(nèi)傷之發(fā)熱：“若全無表邪寒熱，而中氣虧甚者，則升、柴大非所宜。蓋升、柴之味兼苦寒，升、柴之性兼疏散，唯有邪者，可因升而散之，若無邪大虛者，即純用培補猶恐不及，再兼疏散，安望成功。”（《古今名醫(yī)方論·卷四》）所以補中益氣湯中的升、柴兩味藥，除去引經(jīng)升陽之用，更兼散熱除煩之功。之所以后世不提東垣瀉火之法，皆因東垣“大忌苦寒之藥以瀉胃耳”。然而“大忌”并非完全不能使用。在（補中益氣湯）方后的加減法中，李東垣明確提出：“若陰火甚煩躁者，可少加黃柏以救腎火，能瀉陰中之伏火，若煩擾不止，則少加生地黃補腎水，水旺而心火自降?！彼灾委熎⑽柑摀p的病癥，苦寒之藥并非不能使用，關(guān)鍵是控制好用量。正如張景岳在《景岳全書》中所言：“再考東垣之方，如補中益氣湯，升陽益胃湯……每用芩連，亦即其制伏火邪之意，第以二三分之芩連，固未必即敗陽氣……此其中要必有至道存焉?！睂Υ?，任應(yīng)秋先生甚為贊同，并在《中醫(yī)各家學(xué)說講稿》中表示，補中益氣湯雖然用得很普遍，但是理解的透不透還是一個問題[4]。而透與不透之間隔著的，正是對于李東垣是否長于瀉火的認(rèn)識。

縱觀李東垣全書，除補中益氣湯之外，所載方劑多用柴胡、升麻等微寒解熱之藥，多兼黃芩、黃連、大黃等苦寒瀉火之品，可見瀉火是李東垣不可被忽略的學(xué)術(shù)思想特點之一。后世薛己私淑東垣學(xué)術(shù)思想時，正是繼承了這一理論特色，所以在臨床論治時多將補中益氣湯時與丹梔逍遙散、六味地黃丸一起使用，以補為主，補瀉兼施[5]。

4 總結(jié)

綜上所述，加減沖和湯創(chuàng)于張元素，后經(jīng)李東垣靈活化裁，制出補中益氣湯、升陽益胃湯等補益脾胃的經(jīng)典方劑。沖和之法，有沖才有和，李東垣把加減沖和湯作為基礎(chǔ)方加減化裁，正是看中了張元素補中寓瀉的制方思路。正如任應(yīng)秋先生所評價的，升陽益胃瀉火才應(yīng)該是李東垣的學(xué)術(shù)思想特色。所以臨床在論治脾胃虛弱發(fā)熱的患者時，不應(yīng)一味補益，過分忌憚使用寒涼，而是應(yīng)該根據(jù)具體病情施用藥物，適當(dāng)?shù)貙⒁嫖干柵c瀉火并用，方能達(dá)到最佳療效。

[1] 胥銘軒，吳昊天，張保春，等.著眼“加減沖和湯”之方義、沿革評析其“功效及臨證運用”[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，16（10）：99.

[2] 呂志杰.張仲景方劑學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥科技出版社，2012：152.

[3] 張均倡.中醫(yī)十大名方妙用[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998：5.

[4] 任應(yīng)秋，著.任廷革，整理.任應(yīng)秋中醫(yī)各家學(xué)說講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：123.

[5] 王富莉，杜雪源，王磊，等.薛己活用補中益氣湯淺析[J].光明中醫(yī)，2015，30（7）：1403.