抑郁癥(Depression)，又名抑郁障礙，表現(xiàn)為心境低落、快感缺失、意志減退，同時可能伴隨認(rèn)知功能受損及相關(guān)軀體癥狀的一種常見高復(fù)發(fā)型，且高致殘性的精神疾病[1]。終生患病率高達(dá)2%～15%，造成沉重的家庭負(fù)擔(dān)與社會壓力[2]。世界衛(wèi)生組織預(yù)測至2020年，抑郁癥將會成為全球排名第二位的致殘性疾病，是傷殘調(diào)整生命年(Disability Adjusted Life Year, DALY)的重要影響因素。其發(fā)病、作用機(jī)制與防治手段是神經(jīng)科學(xué)、心理學(xué)、精神醫(yī)學(xué)及公共預(yù)防醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)問題。

已有研究報(bào)道，較高的社會支持會降低抑郁的發(fā)生[3]；同時神經(jīng)影像學(xué)數(shù)據(jù)表明，社會支持與右內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)厚度呈正相關(guān)，與杏仁核的體積呈負(fù)相關(guān)，右內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、杏仁核是應(yīng)激重要腦區(qū)[4]，而應(yīng)激卻是誘發(fā)抑郁的重要因素[5]。另一方面，負(fù)性自動思維作為適應(yīng)不良的圖式，以表層認(rèn)知來呈現(xiàn)對信息加工的偏差，在實(shí)證研究中已被證實(shí)為導(dǎo)致抑郁的一種重要因素，是負(fù)性刺激事件與抑郁間的中介變量[6]。基于此，本研究以臨床常見的糖尿病腎病患者為研究對象，試圖在其病理特征基礎(chǔ)上，深入探究社會支持與負(fù)性自動思維對抑郁狀況的影響關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象 于2015年9月～2017年6月采用系統(tǒng)抽樣的方法對河南省新鄉(xiāng)市某四家醫(yī)院240名糖尿病腎病住院患者進(jìn)行問卷調(diào)查。符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于2型糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并慢性炎癥，及心、肝、腎功能異?；颊?。回收有效問卷共219份，回收有效率91.25%。其中男96名，女123名；年齡18～74歲，平均(40.98±10.50)歲。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料調(diào)查表：記錄研究對象性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、戶口類型、家庭人均月收入水平等。(2)自動思維問卷(Automatic Thoughts Questionnaire, ATQ)：由美國明尼蘇達(dá)大學(xué)學(xué)者Hollon SD等[7]編制，共30個項(xiàng)目，采用Likert 1～5點(diǎn)五級計(jì)分，1～5分別代表從“無”至“頻繁出現(xiàn)”，分值愈高代表個體負(fù)性自動思維程度愈嚴(yán)重。該問卷信效度良好，在國內(nèi)精神病患者與學(xué)生群體中施測，Cronbach’s α系數(shù)(內(nèi)部一致性系數(shù))為0.95，分半信度為0.90。(3)社會支持問卷(Social Support Rating Scale, SSRS)：由我國中南大學(xué)肖水源[8]編制，共10個項(xiàng)目，含3個因素：客觀支持、主觀支持、對社會支持的利用度。分值愈高代表個體社會支持度愈高。各項(xiàng)目Cronbach’s α系數(shù)在0.89～0.94之間。(4)抑郁癥狀自評量表(Self-rating Depression Scale, SDS)[9]：由美國學(xué)者Zung WK等編制，共20個項(xiàng)目，采用Likert 1～4點(diǎn)四級計(jì)分，分值愈高代表個體抑郁程度愈嚴(yán)重。抑郁分值(標(biāo)準(zhǔn)分)=粗分×1.25(或粗分/0.8)，總標(biāo)準(zhǔn)分值位于25～100分之間，小于50分為無抑郁，50～59分為輕度抑郁，大于60分為中至重度抑郁。

1.2.2 現(xiàn)場調(diào)查與質(zhì)量控制 調(diào)查員選用心理學(xué)專業(yè)碩士研究生，統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，熟悉調(diào)查技巧及調(diào)查表內(nèi)容；正式調(diào)查前對20名糖尿病腎病住院患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，嚴(yán)格遵照系統(tǒng)抽樣要求，確保抽樣過程中的隨機(jī)性與代表性；調(diào)查過程中，獲得患者主治醫(yī)生與護(hù)士的協(xié)同幫助，并能靈活運(yùn)用多種調(diào)查技巧提高調(diào)查對象的依從性及應(yīng)答率；資料的整理和錄入由兩人獨(dú)立完成，確保問卷質(zhì)量以及錄入的準(zhǔn)確性。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)使用Epidata 建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料統(tǒng)一采用例數(shù)與百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)分析，并應(yīng)用相關(guān)分析及多因素Logistics回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙尾檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 抑郁狀況的分布 根據(jù)SDS測得結(jié)果，存在抑郁癥狀者88名(40.18%)，其中輕度抑郁癥狀42名(19.18%)，中至重度抑郁癥狀46名(21.00%)，無抑郁癥狀者131名(59.82%)。不同性別、年齡、戶口類型、文化程度、家庭人均月收入及婚姻狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同程度抑郁狀況的分布[n(%)]

2.2 負(fù)性自動思維、社會支持與抑郁之間的相關(guān)分析 進(jìn)一步探討負(fù)性自動思維、社會支持與抑郁狀況的關(guān)系，將負(fù)性自動思維、社會支持與抑郁狀況進(jìn)行皮爾遜(Pearson)積差相關(guān)分析，結(jié)果顯示ATQ與SSRS總分及各維度評分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，與SDS呈正相關(guān)(P<0.01)；SDS與SSRS總分及各維度評分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。見表2。

表2 負(fù)性自動思維、社會支持與抑郁之間的相關(guān)性(r)

注：*P<0.01

2.3 抑郁狀況的多因素Logistic回歸分析 將SDS設(shè)置為因變量(≥50分=1，<50分=0)，將ATQ、SSRS總分及客觀支持、主觀支持、支持利用度作為自變量，進(jìn)行單因素Logistic方差分析；為使Logistic回歸模型擬合優(yōu)度及變異的解釋程度效果更佳[10]，采用雙界點(diǎn)OR值最大法，將ATQ總分、SSRS總分及客觀支持、主觀支持、支持利用度等連續(xù)型變量離散化。以單因素分析P≤0.1的變量、因子納入多因素Logistic回歸分析，采用逐步回歸法篩選因素。進(jìn)入模型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為ATQ、SSRS總分及客觀支持、主觀支持(adjR2=0.901 ,P<0.001)。見表3。

表3 抑郁狀況的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)SDS測得患有抑郁癥狀者88名(40.18%)，高于國外學(xué)者Gold PW等[11]對正常人群的調(diào)研報(bào)告男性8%、女性15%的結(jié)果；同時與2010年國內(nèi)普通人群的抑郁發(fā)生率33.3%相比也呈增高趨勢[12]。提示抑郁癥狀的發(fā)病逐年增加，亟待各學(xué)者去探究其機(jī)制，緩解其癥狀。另一方面，這也可能是調(diào)查對象的差異造成，糖尿病腎病患者生活質(zhì)量低下；抑或是調(diào)查工具引起。

本研究顯示，ATQ與SDS呈正相關(guān)，這與李夢婕等[13]研究相符；Schniering CA等[14]研究也證實(shí)負(fù)性自動思維是引發(fā)抑郁產(chǎn)生并維持抑郁癥狀的直接原因。其原因可能與負(fù)性自動思維引發(fā)認(rèn)知功能失調(diào)、執(zhí)行功能紊亂有關(guān)。其次，本研究顯示SSRS與SDS呈負(fù)相關(guān)，已有研究表明社會支持是個體消極心理的重要負(fù)向預(yù)測變量，而當(dāng)負(fù)性刺激發(fā)生之后，消極心理表征會惡化、削減社會支持，形成惡性循環(huán)，與本研究結(jié)果社會支持與抑郁狀況呈負(fù)相關(guān)相一致[15]。再之，本研究顯示SSRS與ATQ呈負(fù)相關(guān)，已有研究發(fā)現(xiàn)社會支持匱乏是酒精依賴者負(fù)性自動思維產(chǎn)生的重要因素，且改善依賴者社會支持有助于消除負(fù)性自動思維產(chǎn)生，提高個體積極自我評價(jià)。

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，ATQ總分、SSRS總分及客觀支持、主觀支持，是抑郁發(fā)生的獨(dú)立性因素，且社會支持作為保護(hù)性因素，結(jié)果顯示高社會支持者抑郁發(fā)生的概率僅為低社會支持者的0.19。首先，基于社會融合理論的動機(jī)強(qiáng)化觀點(diǎn)提出，高社會支持會通過獎賞等強(qiáng)化社會動機(jī)，進(jìn)而干預(yù)對內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定產(chǎn)生威脅，甚至導(dǎo)致焦慮、抑郁[16]的應(yīng)激因素，神經(jīng)影像學(xué)也證實(shí)了該觀點(diǎn)，即社會支持會增加作為獎賞區(qū)域的腹側(cè)紋狀體的興奮；其次在生理方面，社會支持可以有效調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，如高社會支持會緩沖自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮引發(fā)的血壓升高、心率增強(qiáng)、甲狀腺素釋放增多[17]，削減抑郁情緒、抑郁體驗(yàn)。同時高社會支持也可以通過降低糖皮質(zhì)激素水平，促使其恢復(fù)至穩(wěn)態(tài)濃度，并刺激催乳素分泌作用于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中下丘腦-垂體-腎上腺軸，從而避免其免疫功能、認(rèn)知功能受損，減少抑郁等精神障礙行為出現(xiàn)[18]。最后，在腦神經(jīng)機(jī)制方面，高社會支持會抑制負(fù)性刺激引發(fā)的杏仁核反應(yīng)，阻斷腦干與杏仁核間的聯(lián)結(jié)，影響該腦區(qū)對情緒、認(rèn)知功能的控制、調(diào)節(jié)[19]。本研究結(jié)果顯示，負(fù)性自動思維的OR值為5.97，表明高自動思維者是低自動思維者抑郁發(fā)病的5.97倍。負(fù)性自動思維介于應(yīng)激與情緒之間，影響個體情感、行為，常導(dǎo)致一連串的消極認(rèn)知思維模式[20]。在抑郁認(rèn)知理論中，負(fù)性自動思維的自我圖式會阻礙信息的合理編碼與知覺評價(jià)[21]。再之，負(fù)性自動思維可以降低維持性血液透析患者的自我效能感，導(dǎo)致患者領(lǐng)悟社會支持的能力下降，且負(fù)性自動思維可能是抑郁反芻思維的映像，抑郁反芻表現(xiàn)為非理性的自我參照及對負(fù)性信息的高強(qiáng)度加工等認(rèn)知障礙[22]，且神經(jīng)電生理研究發(fā)現(xiàn)，高抑郁反芻會致使左側(cè)前扣帶回與雙側(cè)額下回灰質(zhì)體積減少，認(rèn)知控制受損[23]。綜上，健全、完善社會支持系統(tǒng)，有望減少抑郁負(fù)性自動思維的形成來降低抑郁的發(fā)生。

本研究采用橫斷面調(diào)查，僅可反映患者近階段心理特征。下一步應(yīng)立足縱向追蹤研究，以期獲得連續(xù)數(shù)據(jù)，同時收集患者生化與電生理指標(biāo)，綜合分析并揭示抑郁的內(nèi)在機(jī)制與神經(jīng)基礎(chǔ)。