徐慧賢 邵傲凌 李妙編 林葉青 何開元
(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東廣州510405;2.浙江省立同德醫(yī)院,浙江杭州3100001;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東廣州510405)
王士貞教授為第三、第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)教學(xué)、醫(yī)療、科研工作40余載,具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),尤其擅長基本方、經(jīng)方治療鼻鼽、鼻淵、耳鳴、耳聾等疑難雜癥。筆者有幸跟診學(xué)習(xí),現(xiàn)從治風(fēng)的角度將王教授診治虛寒型鼻鼽的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
既往對(duì)鼻鼽的診治,多從臟腑不足、寒邪立論,然而虛寒型鼻鼽多與“風(fēng)”密切相關(guān)。鼻鼽患者常在受風(fēng)冷或者聞刺激物后,突然出現(xiàn)鼻癢、打噴嚏、流清涕,甚至伴有眼癢、皮膚癢、惡寒、自汗等癥狀。這些表現(xiàn)都符合“風(fēng)”致病“易襲陽位,輕揚(yáng)開泄”、“驟起驟消,來去不定”的特點(diǎn)[1]。有醫(yī)家認(rèn)為[2],與鼻鼽相關(guān)的“風(fēng)”,既包括外風(fēng),又有內(nèi)生之風(fēng),治療鼻鼽當(dāng)從祛風(fēng)入手。
風(fēng)為百病之長,且變化多端。風(fēng)為陽邪,易襲陽位,肺為華蓋,外風(fēng)致病,首犯于肺,肺開竅于鼻,常先受邪,肺氣宣降不利,故見鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞,兼有惡寒、惡風(fēng)、容易汗出等諸癥。鼻鼽具有反復(fù)遷延不愈、易被外風(fēng)引動(dòng)發(fā)病的特點(diǎn),與患者先天稟賦、臟腑虛損、正氣不足有關(guān),此屬于內(nèi)風(fēng)范疇?!段飨獣菀乖掍洝吩唬骸胺踩吮叵扔袃?nèi)風(fēng)而后外風(fēng),亦有外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)者”[3],指出了外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)關(guān)系密切,常相互為病。
綜上,治療鼻鼽不僅要祛外風(fēng)也要息內(nèi)風(fēng)[2]。王教授緊扣病機(jī),標(biāo)本兼治,補(bǔ)其不足,瀉其有余,從風(fēng)論治鼻鼽主要采用祛風(fēng)散寒、培土祛風(fēng)、治血祛風(fēng)三法。
2.1 祛風(fēng)散寒 風(fēng)寒犯肺,肺氣宣降不利,水液停聚于鼻,故見鼻癢、鼻塞、噴嚏、流清不止;鼻鼽,病位在肺,肺屬上焦,“治上焦如羽,非清莫舉”。王教授采用祛風(fēng)散寒法診治鼻鼽時(shí)常選用氣味輕清芳香藥物,以升浮上達(dá),宣通鼻竅,常選用辛夷與白芷、辛夷與蒼耳子、細(xì)辛與路路通等若干藥對(duì)[4]。其中辛夷辛散溫通,上行頭面發(fā)散風(fēng)寒而宣通鼻竅;白芷散風(fēng)寒,化濕濁,二藥相伍,宣利肺氣,升陽明清氣,通利鼻之功尤效。蒼耳子辛苦溫,上行顛頂,散風(fēng)寒通鼻竅,辛夷與蒼耳子均辛溫入肺,相須為用,疏散風(fēng)寒,宣通鼻竅之力增強(qiáng)。細(xì)辛辛散溫通,芳香化濕,祛風(fēng)通竅;路路通苦、平,祛風(fēng)活絡(luò),利水消腫,兩藥合用,一升一降,增強(qiáng)升清氣,消腫脹,通鼻竅之力。
2.2 培土祛風(fēng) 風(fēng)證的形成與脾胃虛弱有著緊密的聯(lián)系[5],主要表現(xiàn)在脾胃功能失常,引起氣機(jī)升降失調(diào),水液代謝紊亂,進(jìn)而導(dǎo)致痰飲等病理產(chǎn)物內(nèi)生,以及間接引起其他臟腑病變從而形成虛實(shí)夾雜的風(fēng)證[6]。
培土祛風(fēng)法主要有兩層含義:一是培土扶金,通過健脾益氣,實(shí)衛(wèi)固表,達(dá)到抵御或祛除外來邪風(fēng)的目的;二是培土寧風(fēng)法,清代王旭高明確提出培土寧風(fēng)法[7]。祿氏等[7]總結(jié)培土寧風(fēng)法是通過補(bǔ)益脾胃,益氣滋陰,達(dá)到預(yù)防或消除內(nèi)生之風(fēng)的目的。
前者主要由于脾胃虛弱或素體先天不足,氣血生化無力,正氣不足,衛(wèi)外不固,肌表易受風(fēng)邪襲擾,表現(xiàn)出惡寒、畏風(fēng)、易汗出等癥狀,故治宜健脾益氣,實(shí)衛(wèi)固表,祛除邪氣,以玉屏風(fēng)散為代表方。王教授治療此類鼻鼽的基礎(chǔ)方中常有白術(shù)、防風(fēng)、黃芪或者五指毛桃,上述諸藥合用則表里皆固,風(fēng)邪不得入侵,使人體如得屏風(fēng)之圍。
后者源于“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”。后世醫(yī)家據(jù)此認(rèn)為內(nèi)風(fēng)多責(zé)之于肝,殊不知脾胃衰敗導(dǎo)致風(fēng)邪內(nèi)生亦不少見[8]。脾胃虛弱,則血不足,肝無所藏,筋失濡養(yǎng),血不榮絡(luò)則虛風(fēng)內(nèi)動(dòng);土虛木壅,致肝氣郁滯,郁久則化火傷陰,使筋脈失濡,而變生內(nèi)風(fēng)。錢乙在《小兒藥證直訣》中認(rèn)為慢驚風(fēng)的病因病機(jī)是脾虛生風(fēng),采用培土寧風(fēng)法,多以栝樓湯、益黃散、調(diào)中丸等治療,使脾胃健運(yùn),氣血充實(shí),內(nèi)風(fēng)自熄[9]。王教授治療此類鼻鼽的基本方,常含四君子湯,加之五指毛桃,結(jié)合數(shù)據(jù)化分析顯示,全方重在補(bǔ)益脾胃,有培土寧風(fēng)之意。
2.3 治血祛風(fēng) “治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅。”該理論長期以來有效地指導(dǎo)了臨床上與“風(fēng)”“血”有關(guān)疾病的治療。風(fēng)與血互為因果,風(fēng)侵襲人體,導(dǎo)致脈絡(luò)痹阻、氣血運(yùn)行不暢而成血瘀;人體瘀血阻滯,則血液運(yùn)行不暢,不利于風(fēng)的疏散;風(fēng)侵襲人體肌膚,浸淫血脈,易耗損一身津血,風(fēng)盛則津液損傷致血虛,平素血虛之人,血液運(yùn)行滯緩,更易被風(fēng)侵?jǐn)_?!帮L(fēng)藥多燥,表藥多散?!膘铒L(fēng)藥多辛香溫燥,易耗傷陰血,因此祛風(fēng)時(shí)需配伍養(yǎng)血藥。有醫(yī)家總結(jié),“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”實(shí)質(zhì)是通過活血、養(yǎng)血、涼血等“治血”之法達(dá)到祛除風(fēng)證的目的[10],治風(fēng)時(shí)兼治血。王教授治療鼻鼽時(shí),常常運(yùn)用丹參祛風(fēng)止癢。丹參性苦,微寒,涼血活血功效卓著?!秼D人明理論》曰:“一味丹參散,功同四物湯”,是指丹參具有一定的補(bǔ)血作用[11]。研究認(rèn)為,丹參“補(bǔ)血”的療效是通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加冠脈血流量的功效,對(duì)周圍血管也有擴(kuò)張作用。一味丹參運(yùn)用于鼻鼽的治療,充分體現(xiàn)了活血、養(yǎng)血、涼血等“治血”之法的精髓。
祛風(fēng)藥可分為植物類祛風(fēng)藥和動(dòng)物祛風(fēng)藥。王教授臨床論治鼻鼽時(shí)往往會(huì)根據(jù)過敏源和病機(jī)不同,結(jié)合植物類祛風(fēng)藥和動(dòng)物類祛風(fēng)藥用藥特點(diǎn),區(qū)別運(yùn)用。比如當(dāng)過敏原是食物類時(shí),特別是魚、蝦、蟹、雞蛋等,常選用植物類祛風(fēng)藥,以避免使用動(dòng)物類祛風(fēng)藥引發(fā)變態(tài)反應(yīng)[12];當(dāng)過敏原是吸入性物質(zhì)時(shí),可根據(jù)具體辨證,植物類和動(dòng)物類祛風(fēng)藥并用。
鐘某,女,29歲。2017年9月6日初診。
患者因“鼻鼽反復(fù)發(fā)作2年”就診。就診前曾服膏方控制,停藥后,鼻鼽反復(fù)發(fā)作。癥見:打噴嚏、流清涕多,鼻癢、眼癢不適,痰黃,畏冷,口干,胃納一般,二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅、苔白,脈細(xì)滑。查體:雙下鼻甲淡紅,稍腫脹,鼻腔未見明顯引流,咽部大致正常。中醫(yī)診斷為鼻鼽(肺脾氣虛)。治以祛風(fēng)通竅、培土寧風(fēng)、治血祛風(fēng)。處方:
五指毛桃30g,黨參20g,茯苓15g,白術(shù)10g,白芷10g,辛夷10g,白芍15g,桂枝10g,益智仁15g,訶子10g,金櫻子15g,干姜10g,大棗10g,丹參15g。共7劑,加水煎至250mL,飯后溫服。
2017年9月15日二診:打噴嚏、流涕減少,鼻癢減輕,痰少,咽異物感,口微干,胃納一般,大便溏,畏冷,舌質(zhì)淡紅、苔白,脈細(xì)。查體:雙下鼻甲淡紅,腫脹,未見明顯引流。治以祛風(fēng)散寒、培土寧風(fēng)。處方:
五指毛桃30g,黨參20g,茯苓15g,白術(shù)10g,白芷10g,辛夷10g,白芍15g,桂枝10g,益智仁15g,訶子10g,金櫻子15g,干姜10g,大棗10g,砂仁6g(后下)。共15劑,加水煎至250mL,飯后溫服。服完上述諸藥后,電話追問病情恢復(fù)情況,患者諸癥減。
按語:王教授認(rèn)為鼻鼽從疾病的性質(zhì)可簡(jiǎn)化為肺熱型、虛寒型兩大類型[13],鼻鼽病因病機(jī)與“風(fēng)”密切相關(guān)。王教授治療鼻鼽時(shí),除了強(qiáng)調(diào)臟腑辨證外,還注重從“風(fēng)”論治。本例患者,鼻鼽反復(fù)發(fā)作2年,平素畏寒、大便溏,加之舌淡紅、苔白,脈細(xì)。可見該患者肺、脾俱虛,肺氣虛則不能實(shí)衛(wèi)固表,風(fēng)邪易乘虛而入;同時(shí)脾虛,土不生金,肺氣虛,肺氣的充實(shí)首先要固護(hù)脾胃。而脾虛本身也會(huì)引動(dòng)內(nèi)風(fēng),平素內(nèi)風(fēng)潛藏在體內(nèi),當(dāng)臟腑功能低下、外邪侵犯或者感受異氣時(shí),內(nèi)風(fēng)就會(huì)受到引動(dòng)而發(fā),這是鼻鼽反復(fù)發(fā)作的一個(gè)重要原因[14]。因此王教授在治療虛寒型鼻鼽時(shí),用基本方:五指毛桃(或黃芪)30g、黨參20g、茯苓15g、白術(shù)10g、防風(fēng)10g、辛夷花10g、白芷10g、炙甘草6g。全方由五指毛桃、四君子湯、玉屏風(fēng)散、蒼耳子散加減組成,全方重在培土寧風(fēng),輔以實(shí)衛(wèi)固表、祛風(fēng)散寒。在本例中,還運(yùn)用了桂枝、白芍以調(diào)和營衛(wèi)、祛風(fēng)散寒;加入一味丹參以治血祛風(fēng),前文已強(qiáng)調(diào)過風(fēng)與血瘀互為因果,同時(shí)辛夷、白芷、桂枝等藥辛香溫燥,易耗傷陰血,丹參具有活血、養(yǎng)血、涼血的功效;因患者反復(fù)便溏,使用干姜以溫中和胃、砂仁以化濕醒脾、大棗以養(yǎng)血和中;并用益智仁、金櫻子、訶子以斂涕治鼽??v觀全方,表里兼顧,內(nèi)外風(fēng)兼除,可見王教授對(duì)鼻鼽的病因病機(jī)進(jìn)行過深入的理論探討?;颊咄ㄟ^半個(gè)多月的治療,諸癥減,也從側(cè)面反映了王教授從風(fēng)論治鼻鼽具有一定臨床意義。