張曉清 卞衛(wèi)和

（江蘇省中醫(yī)院乳腺外科，江蘇南京210029）

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM），又稱乳腺肉芽腫性炎或特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎，是一種以乳腺小葉為中心的非干酪樣壞死、以肉芽腫為主要病理特征的慢性炎癥性疾病。其病情復(fù)雜，若治療不當(dāng)，極容易反復(fù)發(fā)作，長期不愈，給患者身體及心理造成很大創(chuàng)傷。西醫(yī)治療以手術(shù)為主，切除范圍較大易造成乳房變形，且切除后容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)古籍對GLM未有明確記載，根據(jù)其臨床癥狀及體征，可歸屬于“瘡瘍”或“乳癰”范疇。瘡瘍論治首辨陰陽，本病證屬半陰半陽。初起多見乳房腫塊，似陽證而又不甚掀熱腫痛，似陰證而又不甚木硬平塌。微紅微熱，質(zhì)地偏韌，痛而無膿或少膿，腫不易消，不易潰膿，或潰后易形成竇道和瘺管，瘡口愈合緩慢。隨著疾病進(jìn)展，后期可發(fā)生階段性改變，或轉(zhuǎn)陽，或轉(zhuǎn)陰，病情復(fù)雜，易反復(fù)發(fā)作。筆者通過臨床跟師侍診，采取內(nèi)治和外治相結(jié)合，以“消、托、補(bǔ)”為基本治則，秉承“祛腐生肌”，“祛腐引流，防止閉門留寇”的外治原則，將GLM分為腫塊期、膿腫期、潰后期三個(gè)不同階段論治，最大程度上保持了乳房外形，防止其復(fù)發(fā)。現(xiàn)將中醫(yī)辨證分期治療GLM的臨證思路探討如下，以饗同道。

1 腫塊期

以內(nèi)治為主，外治為輔。腫塊初起，無明顯紅腫，屬于陰證瘡瘍的范疇，根據(jù)王洪緒全生派觀點(diǎn)，提出陰證瘡瘍需用陽和湯以“陽和通腠，溫補(bǔ)氣血”治療。臨床多見患者形體肥胖，面部油膩，額頭見粉刺，面色灰暗，神情呆滯，手足怕冷，舌苔白厚膩，脈沉緩等癥，分析病機(jī)為腎陽虛無以溫煦脾土，出現(xiàn)陽虛寒凝，痰濕內(nèi)蘊(yùn)之證。治以溫陽化痰散結(jié)為主，方選陽和湯加減治療，具體藥物：熟地黃10g，鹿角片10g（先煎），白芥子10g，炮姜5g，肉桂3g，麻黃3g。若伴肝氣郁結(jié)者，加用醋柴胡10g、青皮10g、郁金10g疏肝解郁；若伴乳頭溢液者，加用生麥芽30g、生山楂10g、醋五味子10g，酸澀斂收乳腺導(dǎo)管，減少導(dǎo)管內(nèi)脂質(zhì)樣物質(zhì)分泌；若腫塊表面微紅，加用夏枯草10g、蒲公英15g清熱解毒；若患者舌下脈絡(luò)迂曲，或伴有月經(jīng)量少、血塊較多，加用桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸10g、川芎10g活血化瘀治療。四子散包（紫蘇子30g、萊菔子30g、吳茱萸30g、白芥子30g）熱敷腫塊處可促進(jìn)腫塊消散，臨床療效顯著[1]。

2 膿腫期

以外治為主，內(nèi)治為輔。治療前，應(yīng)參照乳房B超或乳房MRI檢查，明確膿腫的位置和數(shù)量、膿液的量、膿腔的走向。若有少量膿液者，可于超聲定位下進(jìn)行穿刺抽膿術(shù)，并用生理鹽水反復(fù)抽洗。若膿液較多者，可行切開引流術(shù)，用刮匙清除壞死組織，并用生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，進(jìn)而用本院制劑瘡靈液（大黃、訶子、紅花、黃蜀葵花等）浸泡膿腔可減輕局部炎癥反應(yīng)[2]，用枯礬紗布條填塞膿腔，以起到祛腐和引流的雙重作用[3]。該期外治的關(guān)鍵是“祛腐生肌”，即換藥時(shí)要徹底清除壞死組織，才能生長新鮮肉芽組織，且保證新生的肉芽組織一定是從基底部長起，防止閉門留寇。同時(shí)換藥時(shí)要保證膿腔引流通暢，膿腔間間隔打開，必要時(shí)行對口引流法。GLM膿腫期的病機(jī)仍以陽虛為主，膿毒為氣血所化，透膿托毒是治療這一時(shí)期的關(guān)鍵。補(bǔ)托法通過補(bǔ)益和透托的藥物，扶助正氣，托毒外出或使病灶趨于局限，不致毒邪內(nèi)陷或旁竄深潰；針對GLM陽虛的本質(zhì)，使用溫陽托毒的方法溫補(bǔ)陽氣，透膿托毒[4]，方選陽和湯和透膿散加減治療，具體藥物：熟地黃10g，鹿角片10g（先煎），白芥子10g，炮姜5g，肉桂3g，麻黃3g，生黃芪30g，炮山甲5～10g，川芎10g，當(dāng)歸10g，皂角刺10g。用藥加減同上。膿腫表面伴紅腫熱痛者，外敷本院制劑青敷膏（大黃、姜黃、黃柏、白芷、赤芍、天花粉、青黛、甘草等），以清熱解毒、活血消腫止痛[5]。

3 潰后期

形成瘺管或竇道者，仍以外治為主，內(nèi)治為輔。膿潰后仍有壞死組織未能液化排出者、傷口反復(fù)不愈者，可在局麻下行祛腐清創(chuàng)術(shù)，創(chuàng)腔內(nèi)放置枯礬紗布條祛腐引流。GLM發(fā)病雖與病菌感染無關(guān)，但隨著病程的延長及創(chuàng)面暴露，容易滋生致病菌感染，要定期行膿培養(yǎng)+藥敏檢查。如培養(yǎng)陽性，根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)使用抗生素治療。潰后期的換藥一定要結(jié)合輔助檢查以明確竇道和瘺管的數(shù)目和走向，徹底清除膿腔、竇道或瘺管的壞死組織，采用刮匙搔刮，棉捻多次捻除。待腐脫新生時(shí)，則輔以墊棉繃縛法。棉墊或蝶形紗塊加壓時(shí)，瘡口暫保持開放，以防若有殘留壞死組織時(shí)確保排毒通暢，并防止瘡口淺表組織過早粘連而致閉門留寇。對于有多個(gè)瘺管者，可視腐盡情況逐個(gè)加壓收口。若竇道或瘺管內(nèi)無壞死組織，且瘡面肉芽紅活，B超探查無異?；芈晻r(shí)，可予收口，外用生肌散。

此期患者多遷延久病，或已接受手術(shù)等有創(chuàng)性的治療，病久必氣陰耗傷或陽氣虛弱，所謂“久病必虛”，正氣不足，無力托毒，故疾病遷延難愈，治療以補(bǔ)為宜，通過補(bǔ)虛扶正，助肉新生，使瘡口早日愈合。若潰后出現(xiàn)膿水稀薄量少，瘡面不鮮，面色萎黃，神疲乏力等氣血虧虛的表現(xiàn)，可選用歸脾湯加減補(bǔ)益氣血。主要藥物組成：白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，茯神10g，炙黃芪20g，龍眼肉10g，遠(yuǎn)志10g，酸棗仁（炒）10g，黨參10g，木香5g，甘草（炙）5g?；颊呔貌。榫w不暢，肝郁克脾土，因此在健脾補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上，加用疏肝理氣藥物，如醋柴胡10g、青皮10g、郁金10g、白芍10g、川芎10g等。若潰后傷口久不愈合，患部漫腫平塌，手足不溫，舌淡苔白，脈沉細(xì)者，乃陽氣虛弱的表現(xiàn)，以陽和湯溫陽補(bǔ)血、散寒通滯。主要藥物：熟地黃10g，肉桂3g，麻黃3g，鹿角膠10g（烊化），白芥子10g，炮姜10g，生甘草3g。此外，“久病必瘀”，“瘀血不去，新血不生”，因此可配伍穿山甲5g（先煎）、皂角刺10g、牡丹皮10g、桃仁10g、紅花10g、川芎10g、生黃芪30g、當(dāng)歸10g等，既能益氣養(yǎng)血，又能活血化瘀、托里透膿。

在臨床?？梢姷侥[塊期、膿腫期、潰后期多型并存的情況，病情復(fù)雜，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)標(biāo)本緩急，采取祛邪與扶正相結(jié)合，內(nèi)治與外治相結(jié)合，針對主要矛盾選擇與之相對應(yīng)的治法。

4 驗(yàn)案舉隅

患者李某某，女，36歲。2016年2月7日就診。

患者因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊2月余”于外院行空心針穿刺術(shù)，病理示：見肉芽組織，伴微膿腫形成。曾口服地塞米松片治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，停服后尋求中醫(yī)藥治療。癥見：右乳腫塊，伴紅腫疼痛，平素手足不溫，怕冷，納寐尚可，二便調(diào)。查體：右乳外下方腫塊，大小約5cm×4cm，質(zhì)韌，局部有波動(dòng)感，壓痛（+），表面皮膚暗紅，皮溫稍高，局部已破潰流膿，潰口見少許淡黃色稀薄膿液溢出。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。輔助檢查：血常規(guī)正常；泌乳素45ng/mL；乳腺M(fèi)RI示右乳下方及外下方多發(fā)炎癥伴膿腫形成。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰（陽虛寒凝）；西醫(yī)診斷：右乳肉芽腫性乳腺炎（腫塊期+膿腫期）。治則為溫陽化痰散結(jié)。方藥以陽和湯加減治療。處方：

熟地黃10g，鹿角片10g（先煎），白芥子10g，炮姜5g，肉桂3g，麻黃3g，連翹10g，醋柴胡6g，生麥芽30g，生山楂10g，蒲公英15g，夏枯草10g，淫羊藿10g，白芷10g，僵蠶10g。7劑。水煎服。外治：用刮匙徹底清除膿腔內(nèi)的壞死組織，并用生理鹽水反復(fù)沖洗后，用瘡靈液浸泡膿腔，以枯礬紗布條填塞膿腔祛腐引流?；颊邠Q藥間隔時(shí)間為2～3日。每2周到門診就診，病情逐漸改善，中藥守方繼進(jìn)。

2016年3月14日五診：右乳膿腔內(nèi)膿液明顯減少，右乳腫塊質(zhì)地較前變軟，治則為溫陽化痰，扶正托毒。上方中加生黃芪30g、黨參20g、茯苓10g、澤瀉10g、益母草10g。

2016年3月28日六診：右乳潰口形成袋膿，在局麻下行對口引流，引流通暢，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。中藥守方。

2016年4月11日七診：右乳頭下方瘡口引流通暢，右乳腫塊較前明顯縮小，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弦。治以益氣活血生肌，上方去澤瀉及益母草，加浙貝母10g、姜黃10g。

2016年4月25日八診：右乳內(nèi)下方腫塊在消退中，右乳內(nèi)上象限腫塊又起，皮溫稍高，紅腫疼痛，質(zhì)韌，無波動(dòng)感。上方去熟地黃、黨參、淫羊藿、鹿角片，蒲公英加量至30g，加穿山甲10g、川芎10g、皂角刺10g、醋五靈脂10g、莪術(shù)10g、桃仁10g、紅花10g。同時(shí)配合青敷膏外敷。堅(jiān)持門診換藥，每2周就診，中藥復(fù)方隨癥加減，右乳腫塊紅腫逐漸消退。

2016年8月1日十二診：右乳腫塊較前明顯縮小，瘡口基本愈合，B超提示右乳房內(nèi)未見明顯無回聲區(qū)，右乳內(nèi)上腫塊較前縮小。舌淡紅、苔薄、舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦澀。治擬溫陽化痰、活血化瘀。上方去夏枯草、蒲公英、穿山甲、皂角刺，加鹿角片10g、山茱萸10g、炮姜5g。

2016年8月14日十四診：右乳腫塊較前明顯縮小，瘡口愈合良好，囑患者每日四子散包熱敷促進(jìn)腫塊進(jìn)一步消散。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按語：患者首次就診時(shí)右乳腫塊伴局部化膿，結(jié)合患者陽虛體質(zhì)，治療以溫“消”為主，兼顧透膿，選用陽和湯加減治療。在溫陽藥物（熟地黃、鹿角片、白芥子、炮姜、肉桂、麻黃）的基礎(chǔ)上，加入白芷消腫排膿，連翹、夏枯草、僵蠶化痰軟堅(jiān)散結(jié)，醋柴胡疏肝解郁，又可用于升舉陽氣。生麥芽、山楂減少脂質(zhì)類物質(zhì)分泌。外治原則“祛腐生肌”，清除壞死組織。用瘡靈液浸泡膿腔減輕炎癥反應(yīng)，用枯礬紗布條填塞膿腔祛腐引流。當(dāng)膿液變少，腫塊質(zhì)地變軟，選用補(bǔ)托法，重用生黃芪托瘡生肌，黨參、茯苓健脾益氣，以達(dá)扶正祛邪之目的。加用澤瀉、益母草以利水消腫，減輕肉芽水腫。第六診時(shí)出現(xiàn)袋膿，及時(shí)切開排膿，行對口引流。臨診時(shí)如發(fā)現(xiàn)膿液減少，需警惕是否還有瘺管和竇道。在補(bǔ)托的同時(shí)，需繼續(xù)填塞膿腔引流，保證創(chuàng)面從基底部長起，防止閉門留寇。瘡面肉芽水腫減輕時(shí)去澤瀉、益母草，加用浙貝母、姜黃活血化瘀散結(jié)治療。右乳內(nèi)下方腫塊在消退中，右乳內(nèi)上象限腫塊又起，分析其原因：GLM是一種以乳腺小葉為中心的慢性炎癥性疾病，病灶廣泛分布在乳腺小葉中，故容易出現(xiàn)此起彼伏反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。患者右乳內(nèi)上腫塊皮溫稍高，紅腫疼痛，故去熟地黃、黨參、淫羊藿、鹿角片等溫陽之品，蒲公英加量以加強(qiáng)清熱解毒作用，但腫塊質(zhì)韌、無波動(dòng)感，加用透膿散及活血化瘀之品（穿山甲、川芎、皂角刺、醋五靈脂、莪術(shù)、桃仁、紅花）。同時(shí)配合青敷膏外敷清熱解毒、消腫止痛治療。疾病后期，創(chuàng)腔內(nèi)無明顯膿液，結(jié)合輔助檢查，明確無殘留病灶，即可收口。腫塊的完全消散需要一段時(shí)間，患者治療周期長達(dá)半年，因“久病必虛”“久病必瘀”，結(jié)合患者陽虛的體質(zhì)，故選用溫陽化痰、活血化瘀藥物治療，去清熱解毒及消腫排膿藥物。外用四子散包每日熱敷，促進(jìn)腫塊消散。隨訪患者腫塊消退，且1年內(nèi)無復(fù)發(fā)。

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