劉 冬，許西琳，盧獻靈

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸一科，新疆 石河子 832008)

隨著國家經(jīng)濟的迅速發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式也發(fā)生了相應(yīng)的轉(zhuǎn)換。既往的以教師為主，以授課為中心，采用大課堂填鴨式的傳統(tǒng)教學(xué)模式已不能滿足目前社會發(fā)展需求。本文探討PBL在呼吸系統(tǒng)疾病臨床教學(xué)中的體會，把PBL教學(xué)方法深入、生動地運用到呼吸科臨床教學(xué)與帶教中，以期培養(yǎng)高素質(zhì)、復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才。

1 PBL教學(xué)方式的特點

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(problem-based learning，PBL)，是基于現(xiàn)實世界的以學(xué)生為中心的教育方式，是由美國西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年初次提出并引入醫(yī)學(xué)教育事業(yè)，是目前國內(nèi)外推崇實行的教學(xué)模式[1]。它是以問題為根本，以小組討論為模式，以學(xué)生為主體，以教師為輔導(dǎo)，圍繞某個醫(yī)學(xué)觀點或?qū)嶋H病例的診療等問題進行討論的學(xué)習(xí)形式，打破了傳統(tǒng)教學(xué)觀念及方法[2]。

在PBL教學(xué)中，教師不再是詳細全面的講解各種疑問，而是教學(xué)生怎樣學(xué)習(xí)，怎樣發(fā)現(xiàn)問題，怎樣提出問題，提升他們的學(xué)習(xí)樂趣，自己尋找問題的答案，并把找尋的答案與理論、實踐相結(jié)合，自己驗證答案的真?zhèn)?，最后老師再給予一個補充或升華的講解，促進學(xué)生對知識的進一步鞏固及了解，同時在尋找答案的過程，還可促進學(xué)生之間相互協(xié)作，互幫互助，增進學(xué)生之間感情。同時要求老師不單要有豐厚的理論知識，還要有豐厚的臨床經(jīng)驗，隨時能將理論知識與臨床經(jīng)驗相結(jié)合。與此同時，相關(guān)的各個學(xué)科領(lǐng)域知識都要涉及或熟知，必要時多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)，方能授之以漁。例如來了一位患者，主訴“發(fā)熱伴咳嗽、咯痰1個月”，根據(jù)主訴學(xué)生結(jié)合既往學(xué)習(xí)的理論知識，可提出“發(fā)熱的原因及熱型可能是什么？”“咳嗽、咯痰的原因是什么”“咳嗽、咯痰可能相關(guān)的疾病”“需進一步做什么檢查及如何治療”等，5～8個學(xué)生為一組，給一周左右的時間帶著問題翻閱資料，隨后每組學(xué)生針對上訴問題相互解答，最后老師根據(jù)他們的解答，給予總結(jié)及深入擴展的分析，比如咳嗽、咯痰伴發(fā)熱，除常見于肺部疾病，還可能累及免疫風(fēng)濕性疾病、傳染性疾病、心臟相關(guān)疾病、縱隔相關(guān)疾病、腫瘤相關(guān)疾病等，引導(dǎo)學(xué)生的思路拓寬，多學(xué)科融合，打破了傳統(tǒng)教學(xué)下學(xué)科之間的相互獨立，開發(fā)了學(xué)生的縱向思維、橫向思維和縱橫交錯思維，這明顯地提高了學(xué)生對所學(xué)知識的綜合運用能力[3]。

在PBL教學(xué)中，學(xué)生利用查找資料和組間討論的方式解決問題，不僅提高了自學(xué)能力和解決問題的能力，又發(fā)揮了自身的潛能和創(chuàng)造力。在解決問題過程中，PBL教學(xué)方式能夠充分地調(diào)動學(xué)生自覺學(xué)習(xí)的激情及熱情，對知識的渴望及探索，增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)樂趣，提升了學(xué)生的綜合素質(zhì)，增加了學(xué)生的團隊協(xié)作能力和相互之間的交流能力，增加了學(xué)生的知識運用能力。比如患者主訴“咳嗽、咯痰伴胸悶半月余”，胸片示雙側(cè)胸腔可見積液。學(xué)生既需查詢呼吸方面的知識，又需查詢感染、免疫、心臟、腫瘤等多方面的相關(guān)知識，明確咳嗽、咯痰的原因，又要明確胸腔積液的原因，充分地體現(xiàn)了上訴各種能力。

PBL教學(xué)方式最初是由Barrows醫(yī)學(xué)教授提出，故最先應(yīng)用也是在醫(yī)學(xué)院開始，近10年來我國也有許多高等醫(yī)科大學(xué)開展了PBL教學(xué)模式，如北京醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)、湘雅醫(yī)學(xué)院、同濟醫(yī)學(xué)院等等，隨著PBL教學(xué)模式的推廣，幾乎所有的醫(yī)學(xué)院均響應(yīng)開展了PBL教學(xué)方式。我院是近5年才實行PBL教學(xué)，在實行期間，筆者充分體會到該教育方式的益處。PBL教學(xué)主要是以培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生為目的學(xué)習(xí)，授課以臨床典型、常見病例為基礎(chǔ)，摻雜少許復(fù)雜、疑難病例為提高，將基礎(chǔ)理論和臨床知識貫穿于一個個真實的病例[4]。PBL教學(xué)形式多樣化，學(xué)習(xí)環(huán)境和教學(xué)是以小組為形式，大約6～8人為一組，既有課堂上組員間相互討論，又有課后的自我學(xué)習(xí)；教師講授知識和技能，學(xué)生相互練習(xí)及點評糾正對錯，教師指正錯誤和解釋錯誤常見的原因，隨后提出注意的事項，以防出現(xiàn)同類錯誤發(fā)生。教學(xué)互動有利于建立良好的師生關(guān)系，有助于學(xué)生“知其然”，也亦“知其所以然”，做到“糾正一個錯誤，全部學(xué)員獲益”。

2 PBL教學(xué)方式與傳統(tǒng)教學(xué)方式的區(qū)別

國內(nèi)許多醫(yī)學(xué)院校開展了PBL教學(xué)法，并已取得相應(yīng)的優(yōu)異成效，但沒有一種教學(xué)方式是十全十美的，在實行過程中也會碰到各種各樣的問題。

PBL教學(xué)方式與傳統(tǒng)教學(xué)方式有本質(zhì)的區(qū)別，大部分教師對PBL教學(xué)方式存在錯誤的理解，認為學(xué)生與老師的角色互換。其次因為PBL教學(xué)是小組間討論的形式學(xué)習(xí)，即1個教師陪同6～8個學(xué)生，這就需求大量的老師，然而目前國內(nèi)教師的人數(shù)遠遠不能達到這個要求，所以應(yīng)該抓緊對教師培訓(xùn)，快速適應(yīng)PBL教學(xué)模式。

PBL教學(xué)方式與傳統(tǒng)教學(xué)方式有本質(zhì)的區(qū)別[5]。首先，多數(shù)學(xué)生都已適應(yīng)傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)，不適應(yīng)小組討論時學(xué)生主動發(fā)言的教學(xué)形式，不敢表達自己的想法，缺少獨立思考、剖析問題的能力，缺少獨立處理問題的能力。其次，PBL教學(xué)方式需要學(xué)生的獨立學(xué)習(xí)能力和思維能力較強，因此PBL講課者應(yīng)對學(xué)生詳細講解PBL教學(xué)法的目的、方法、過程及學(xué)生的角色和要求等，做到因地制宜，因人而教，不失彼此。

PBL教案特點與傳統(tǒng)教案特點差異顯著。首先，傳統(tǒng)教案需要考慮到大部分學(xué)生對知識的接收、消化的程度，所以所教的知識要深入淺出，而PBL教案是針對提高學(xué)生的獨立思考和自學(xué)能力而設(shè)計，故教案編輯選取的病例在編訂與安排問題時需有綜合、復(fù)雜、精密的特點，不要過度淺顯和典型[6]。其次，許多傳統(tǒng)教案的案例制作的模式比較單調(diào)，文字占了較大部分，而PBL教案可以多媒體或錄像等形式表現(xiàn)，還可以用模擬患者(或真實患者)組成學(xué)習(xí)的真實或虛擬場景來展開PBL課程。

PBL課程考核與傳統(tǒng)課程考核也有很大的區(qū)別。傳統(tǒng)教學(xué)有一個統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的考核體系，但PBL教學(xué)缺乏一個系統(tǒng)的、科學(xué)的、統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，而傳統(tǒng)的考法不能和PBL教學(xué)形式匹配，不能發(fā)揮其具有的導(dǎo)向作用，不能正確地評價學(xué)生的各方面的素質(zhì)。因而要建立一個與PBL教學(xué)的課程相匹配的考核標(biāo)準(zhǔn)，這種考核標(biāo)準(zhǔn)要對學(xué)生的各方面能力進行考核，具備統(tǒng)一性、全面性、公平性和真實性。

3 PBL教學(xué)方式的前景

臨床教育模式的轉(zhuǎn)變是一個持久并且循序漸進的經(jīng)過，我們既要借鑒國外的教育模式，又需參照我國的實際醫(yī)學(xué)教育情況，制定出有利于我國醫(yī)學(xué)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)的教育模式[7]。雖然現(xiàn)今PBL教學(xué)模式在我國各大醫(yī)學(xué)院校的推廣取得了一定的成果，但仍然有許多的地方需要持續(xù)改進，只有不斷深入學(xué)習(xí)PBL教學(xué)的最新進展，全面掌握 PBL教學(xué)的精華，一步一個臺階、分階段地實施 PBL教學(xué)模式，擬定與自己學(xué)校實際情況符合的教學(xué)計劃，編訂PBL教學(xué)案例，不斷提高教師隊伍的水平，這樣才能培育更多的人才，不斷提高學(xué)生的綜合能力。故而臨床教育工作者需不斷探求，挖掘問題，糾正問題，使它變成符合我國國情的醫(yī)學(xué)生高效教育模式。