★ 李董男

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 合肥 230038)

元末到明末是中醫(yī)外感熱病學(xué)術(shù)發(fā)展的重要過渡期，很多學(xué)者立足于《傷寒論》，對(duì)外感熱病包括傷寒、溫病、瘟疫等進(jìn)行辨析，指出傷寒與溫病病因有別，證候殊異，治法不同[1]。尤其是元末明初的王履和明代中后期的繆希雍兩位醫(yī)家，從《傷寒論》研究出發(fā)，對(duì)外感熱病學(xué)術(shù)的發(fā)展，尤其是溫病學(xué)術(shù)體系的形成有著重要的影響。筆者試對(duì)王履和繆希雍對(duì)外感熱病的病因、病機(jī)、證候、治法、方藥等方面的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行比較研究，進(jìn)而探討明代《傷寒論》研究對(duì)外感熱病學(xué)術(shù)發(fā)展的影響，請(qǐng)諸方家指教。

1 王履外感熱病學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

王履(約1332-1391年)被吳鞠通稱為“始能脫卻傷寒，辨證溫病”(《溫病條辨·凡例》)，其代表作為《醫(yī)經(jīng)溯洄集》，刊行于明代洪武元年(1368年)。謝誦穆《溫病論衡》認(rèn)為在溫病學(xué)發(fā)展史上，“最可注意者，為王安道、葉天士、陸九芝三人。溫病學(xué)說之劇變，王安道啟其端。”而時(shí)逸人《中醫(yī)傷寒與溫病》也認(rèn)為：“后世談溫?zé)岵〉?、都以為始于河間，可是河間所論的，在傷寒中亦有熱證……至安道才大張旗鼓，將溫病另立門戶?！?/p>

王履反對(duì)朱肱“每每以傷寒溫病混雜議論，竟無所別”，也反對(duì)劉守真“亦以溫暑作傷寒立論”等[2]。王履認(rèn)為寒溫之病機(jī)大異：傷寒是由表入里，溫病是由里達(dá)外。后世如葉天士論春溫，當(dāng)直清里熱，不與暴感門同法；柳寶治論溫病，謂邪是從少陰發(fā)出，當(dāng)注透三陰，都受其學(xué)說影響。王履《傷寒溫病熱病說》篇提出：“傷寒與溫病、熱病，其攻里之法，若果是以寒除熱，固不必求異；其發(fā)表之法，斷不可不異也?！焙笫澜饓凵秸J(rèn)同這一觀點(diǎn)，指出：“傷寒與溫病治法之異，主要在初起見表證時(shí)，至于化熱之后，都應(yīng)該涼解，出入就不大了?！?/p>

王履區(qū)分傷寒、溫病，認(rèn)為傷寒、溫病的病因、病機(jī)、治法、方藥皆有區(qū)別，提出了自己的學(xué)術(shù)見解[3]。但吳鞠通認(rèn)為“惜其論之未詳，立法未備”，筆者試析如下。

其一，認(rèn)為傷寒、溫病、熱病病因相同。王履認(rèn)為傷寒、溫病、熱病“由三者皆起于感寒，或者統(tǒng)以傷寒稱之?！逼湓疲骸胺騻?、溫、暑，其類雖殊，其所受之原，則不殊也。由其原之不殊，故一以傷寒而為稱，由其類之殊，故施治不得相混。”王履宗《內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必病溫”，“凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，后夏至日為病暑”之說，認(rèn)為傷寒、溫病、暑病是同一病原，將中風(fēng)、中濕等等都?xì)w于“冬傷于寒”，顯得較為勉強(qiáng)[4]。

其二，認(rèn)為《傷寒論》中有溫病治法等。王履奉《傷寒例》之說，認(rèn)為“溫暑及時(shí)行、寒疫、溫瘧、風(fēng)溫等，仲景必別有治法，今不見者，亡之也。”張仲景著作經(jīng)后世整理，輾轉(zhuǎn)傳抄，與原貌必然有別，但不能認(rèn)定原書一定包羅萬有，已經(jīng)詳細(xì)地論述了溫病、暑病、溫疫等所有外感病的治法。

其三，對(duì)傷寒法包括麻黃、桂枝等的運(yùn)用方面，王履之論有失偏頗。王履在《張仲景傷寒立法考》、《傷寒三陰病或寒或熱辨》等文中反復(fù)強(qiáng)調(diào)傷寒大法是專為“即病之傷寒設(shè)，不兼為不即病之溫暑設(shè)”，認(rèn)為傷寒無伏邪，傷寒治法對(duì)溫暑全不適用，批評(píng)韓祗和、朱肱、成無己、劉完素不明仲景原意。王氏說春夏暴中風(fēng)寒之新病，“雖有惡風(fēng)、惡寒表證，其桂枝、麻黃二湯終難輕用，勿泥于發(fā)表不遠(yuǎn)熱之言。”同時(shí)“雖或者行桂枝、麻黃于春夏而效，乃是因其辛甘發(fā)散之力，偶中于萬一，斷不可視為常道而守之?！边@些論點(diǎn)，先后被秦之楨、吳鞠通等所用，造成了較大影響，后世不少江南醫(yī)家視麻、桂如虎，以為這類方只宜用于北方冬月之真?zhèn)?。王履甚至說：“夫仲景所敘三陰寒證，乃是冬時(shí)即病之傷寒，故有此證。今欲以仲景所敘三陰寒證，求對(duì)于春夏溫暑之病。不亦憫乎！”這種觀點(diǎn)失于偏頗，后世雷豐等醫(yī)家對(duì)王履的觀點(diǎn)進(jìn)行了反思。

2 繆希雍外感熱病學(xué)術(shù)特色

繆希雍(約1546-1627年)，生活于明代中后期，他在外感熱病學(xué)術(shù)上的特色主要有以下幾點(diǎn)。

其一，外感熱病感邪途徑為“口鼻”。《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·卷之一·春溫夏熱病大法》[5]認(rèn)為外感熱病是關(guān)乎死生之大病，明確提出傷寒、溫疫“凡邪氣之入，必從口鼻”，直接指明邪入之途徑，與明代醫(yī)家萬全觀點(diǎn)類似。

其二，提出“三陽多兼陽明”之說[6]?？娤Ｓ赫J(rèn)為口鼻為肺、胃門戶，“手陽明經(jīng)屬大腸，與肺為表里，同開竅于鼻；足陽明經(jīng)屬胃，與脾為表里，同開竅于口，”“凡邪氣之入，必從口鼻，故兼陽明證者獨(dú)多”[7]。同時(shí)，陽明之經(jīng)多氣血，以津液為本，其云：“陽明多氣多血，津液所聚而蔭養(yǎng)百脈，故陽明以津液為本”。此外《三陽治法總要》篇指出：“如病人自覺煩燥，喜就清涼，不喜就熱，兼口渴，是即欲傳入陽明也?！?/p>

其三，在治法上以清潤(rùn)為原則[8]?？娤Ｓ赫J(rèn)為傷寒六經(jīng)熱病為多，耗液傷津，故“先防亡陰，繼防亡陽”，治療上以清潤(rùn)為原則，清其邪熱、護(hù)其津液。如對(duì)于太陽病的治療，繆希雍主張用羌活湯(羌活、前胡、甘草、葛根、生姜、棗、杏仁)，重用羌活，避開麻黃、桂枝，又因陽明病證多見，故加入葛根。同時(shí)，繆希雍強(qiáng)調(diào)速逐熱邪，其云：“邪在三陽，法宜速逐，遲則胃爛發(fā)斑，或傳入于里，則屬三陰熱熾者，令陰水枯竭，于法不治矣。此治之后時(shí)之過也。”

其四，用藥上常將大劑石膏與麥冬、知母等合用?？娛舷灿檬嘀螠兀^此藥“辛能解肌，甘能緩熱，大寒而兼辛甘則能除大熱”(《神農(nóng)本草經(jīng)疏·卷四》)，以生用打碎入煎，劑量較大，于潤(rùn)父夫人案甚至一天內(nèi)服用十五兩五錢之多?？娛线€善用甘寒之品養(yǎng)陰生津，如治史鶴亭瘟疫案，繆希雍則先投石膏、知母、麥冬、豆豉，熱退之后大便不通，令日食甘蔗二三株，兼多飲麥門冬湯，以甘寒救陰之法得效。又如對(duì)陽明經(jīng)證，用白虎湯化裁為竹葉石膏湯(竹葉、石膏、知母、麥冬)，清熱透邪護(hù)津，后世吳鞠通的減味竹葉石膏湯，即仿此而制。

其五，慎用汗下之法，不輕易施用溫?zé)峒翱嗪?。繆氏指出，“汗則津泄，下則液脫”，除確屬適應(yīng)證，不可輕投，尤其是下法?？娤Ｓ簩?duì)大黃提出十三種禁忌證，“以其損傷胃氣故也”。繆氏治太陽病不用麻黃、桂枝之劑，治陽明病去除溫燥劫陰的半夏，對(duì)三陰病施用溫?zé)崴幰埠苌髦?，除確屬“寒邪直中”或“極北高寒之地”溫?zé)崴幉荒茌p用。他在附子“簡(jiǎn)誤”中指出：“內(nèi)、外、男、婦、小兒共七十余癥，病屬陰虛及諸火熱，無關(guān)陽弱，亦非陰寒，法所均忌”，若應(yīng)用于“傷寒，溫病，熱病，陽厥等證，靡不立斃”，“陽厥之病，若系傷寒溫疫……此當(dāng)下之病也”，對(duì)干姜雖亦強(qiáng)調(diào)使用禁忌。同時(shí)，繆希雍也較少使用苦寒藥，避免苦燥傷陰，傷及胃氣則津液不存。

其六，強(qiáng)調(diào)因地因人制宜?？娛险J(rèn)為“若大江以南……天地之風(fēng)氣既殊，人之所察亦異。其地絕無剛猛之風(fēng)，而多濕熱之氣，質(zhì)多柔脆，往往多熱多痰”，江南地區(qū)地理多濕熱，江南人的體質(zhì)也相對(duì)較為柔弱，不宜用溫?zé)崴幬?、峻猛藥物[9]。

3 二者外感熱病學(xué)術(shù)比較

以元末明初的王履與明代中后期的繆希雍做比較，容易發(fā)現(xiàn)整個(gè)明代《傷寒論》研究的共同特點(diǎn)及其發(fā)展變化。筆者認(rèn)為，他們的共同點(diǎn)有：

其一，學(xué)術(shù)根基深植于《傷寒論》中，以傷寒為外感熱病包括溫病、疫病的主要病因。如繆希雍仍然堅(jiān)持“瘟疫者，非時(shí)不正傷寒之謂，發(fā)于春故謂瘟疫”之說。

其二，都認(rèn)同溫病與傷寒概念、病機(jī)、治法不同，應(yīng)該獨(dú)立診治。明代現(xiàn)存30余種《傷寒論》文獻(xiàn)，除《傷寒論條辨》《張卿子傷寒論》等少數(shù)著作著力于《傷寒論》原文解析，大多數(shù)文獻(xiàn)皆對(duì)溫病內(nèi)容有所補(bǔ)充[1]。

其三，在治法上較多使用清熱、滋陰法，都提出慎用麻黃、桂枝，對(duì)下法的認(rèn)識(shí)不及后世溫病學(xué)者。這點(diǎn)可能與王履、繆希雍都生活于南方地區(qū)有關(guān)，是他們對(duì)疾病性質(zhì)、地理環(huán)境、患者體質(zhì)等因素，進(jìn)行綜合考量之后提出的?？梢詤⒖纪魴C(jī)《傷寒選錄·卷六·溫病分經(jīng)用藥》所云：“此怫郁之熱自內(nèi)而發(fā)于外，故宜辛涼之劑而發(fā)散之。若時(shí)令和暖，不可用麻黃湯發(fā)之也。如天道尚寒必須少佐麻黃，亦可要在臨時(shí)審察，不可執(zhí)一說也?！?/p>

從發(fā)展變化上看，明代前期的醫(yī)家受到南宋、金元醫(yī)家的影響較大，雖然已經(jīng)開始有意識(shí)地將溫病從傷寒研究中獨(dú)立出來，但對(duì)溫病病因、病機(jī)、證候、治法的研究尚未深入，正如吳鞠通評(píng)價(jià)王履，“惜其論之未詳，立法未備”。而到了明代后期，醫(yī)家對(duì)外感熱病診療的學(xué)術(shù)思路有了較大發(fā)展，溫病、疫病等的研究已經(jīng)能夠獨(dú)立于傷寒研究之外，尤其是繆希雍提倡外邪由口鼻而入、以津液為本、治以清潤(rùn)等觀點(diǎn)，為后來者指明了研究方向，對(duì)溫病及疫病學(xué)術(shù)發(fā)展極有價(jià)值，而且經(jīng)過明代二百余年的不斷發(fā)展，溫病和疫病的概念、因機(jī)、證治、方藥已經(jīng)有了較為完整的體系，為明代末期吳有性、袁班等醫(yī)家最終做出學(xué)術(shù)突破，打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4 結(jié)語

張仲景《傷寒論》以廣義傷寒病為研究對(duì)象，加上王叔和、孫思邈等晉唐醫(yī)家和宋代韓衹和、龐安時(shí)、郭雍等醫(yī)家的整理和補(bǔ)充，形成了對(duì)外感熱病的整體研究。明代醫(yī)家承襲了宋金元前輩的方法，除對(duì)《傷寒論》原文進(jìn)行驗(yàn)證、注釋、發(fā)揮外，更多的是在廣義傷寒的范疇內(nèi)，對(duì)《傷寒論》內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充。整個(gè)明代的《傷寒論》研究中，《傷寒論》文本研究和廣義傷寒病研究交織融合，更加切近臨床，對(duì)豐富、完善外感病辨治方法具有積極的意義。同時(shí)因?yàn)榕R床上的不斷積累，現(xiàn)實(shí)外感熱病診療的要求與《傷寒論》文本和證治體系結(jié)構(gòu)上的矛盾也日益凸顯，必將涌現(xiàn)出偉大的臨床醫(yī)家，創(chuàng)造出新的理法體系，來應(yīng)對(duì)實(shí)際的診治溫病、疫病等的臨床需求[10]。從元末到明末，王履和繆希雍等醫(yī)學(xué)家立足于《傷寒論》，對(duì)外感熱病包括傷寒、溫病、瘟疫等進(jìn)行深入而細(xì)致的辨析，并且在臨床上積極探索新的治療思路和方法，有力推動(dòng)了中醫(yī)外感熱病學(xué)術(shù)發(fā)展，對(duì)溫病、疫病學(xué)術(shù)體系的形成產(chǎn)生了積極影響。而當(dāng)溫病和疫病學(xué)術(shù)體系形成之后，《傷寒論》研究的對(duì)象、范疇、方法等為之改變，由廣義傷寒病之研究，轉(zhuǎn)而針對(duì)《傷寒論》原文進(jìn)行研究，促成了清代以后《傷寒論》研究的深化。

[1]歐陽兵.論明代《傷寒論》研究對(duì)溫病學(xué)說的影響[J].山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1993,17(1):58-61.

[2]宋大仁.明代江蘇名醫(yī)王履及其所著《溯洄集》簡(jiǎn)介[J].江蘇中醫(yī),1958,(3):37-38.

[3]丁光迪.探討王履的學(xué)術(shù)思想及其成就[J].中醫(yī)雜志,1986,27(3):50-52.

[4]柴中元.略評(píng)王履之外感熱病觀[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1987,10(3):41-43.

[5]任春榮.明清名醫(yī)全書大成：繆希雍醫(yī)學(xué)全書 [M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999:673.

[6]褚玄仁，黃永昌.繆希雍對(duì)傷寒學(xué)說的貢獻(xiàn)[J].江蘇中醫(yī)雜志,1984,5(5):7-8.

[7]鄭小偉.明代醫(yī)家繆希雍診療特色探析[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào),2001,16(3):18-21.

[8]陸文彬.繆仲淳《醫(yī)學(xué)廣筆記》學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)述要[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1988,12(2):35-36.

[9]黃煌.明代名醫(yī)繆希雍的學(xué)說與經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介[J].新中醫(yī),1987,19(6):50-52.

[10]歐陽兵.明代《傷寒論》研究狀況及其評(píng)價(jià)[J].山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1993,17(5):54-56.