袁杭海，何立群

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

童少伯（1906—1987年），字德淵，江蘇溧陽人。年輕時(shí)師從丁濟(jì)萬先生，深受孟河丁氏醫(yī)派影響，行醫(yī)數(shù)十載，著有《有見必錄》《隨筆錄》等專著，是海派名醫(yī)的代表人物。童老繼承丁氏思想精髓，在治療“濕熱”病上傳承丁氏醫(yī)派精髓，對(duì)于濕熱病發(fā)病轉(zhuǎn)歸機(jī)制及遣方用藥經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

濕熱病發(fā)病大體是感受濕熱之邪所致，好發(fā)于夏末初秋之際，具有明顯季節(jié)性。此時(shí)氣候炎熱，加之濕邪為患，濕熱交蒸極易中病。同時(shí)南方歷代醫(yī)家多認(rèn)為濕熱病發(fā)病內(nèi)外相合，即薛氏所謂：“太陰內(nèi)傷，濕熱停聚，客邪再至， 內(nèi)外相引，故為濕熱。”[1]薛氏同時(shí)提出“濕熱病屬陽明太陰者居多，中氣實(shí)則病在陽明，中氣虛則病在太陰”“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”[2]。葉天士云“外邪入里，里濕為合”；吳鞠通亦謂“內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕”[3]?！督?jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！睗駸嶂鞍l(fā)病，大多人體正氣不足，素體偏虛，易于感受濕熱之邪，侵襲人體，且濕為陰邪，其性黏滯，濕熱交蒸，纏綿難愈，往往導(dǎo)致患者病程綿延，素體陰陽俱損。童老同時(shí)強(qiáng)調(diào)濕熱病的地域性，認(rèn)為南方潮濕悶熱，患者素體偏氣虛陽虛。經(jīng)中有云：“壯火之氣衰，少火之氣壯，壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣。”患者多陰陽俱虛，實(shí)為難治[4]。童老師承丁氏醫(yī)派，丁氏醫(yī)派對(duì)于濕熱病解釋為濕溫之邪常表里兼受，其勢(shì)彌漫，蘊(yùn)蒸氣分最久，濕與溫合，其性纏綿難解，癥情錯(cuò)雜[5]。童老納百家之學(xué)，成一家之言，對(duì)于濕熱病發(fā)病機(jī)制提出了自己的治療觀點(diǎn)。童老認(rèn)為，濕熱之病，其本在脾，脾為后天之本，主運(yùn)化水濕，脾健則水濕自去，且脾為太陰濕土，喜燥而惡濕，脾虛是誘發(fā)該病的先天因素，同時(shí)伴隨疾病的始末?；颊咭蛩伢w脾虛，水濕無以運(yùn)化，水濕內(nèi)侵蘊(yùn)而化熱，內(nèi)生濕熱困阻中焦，加之外感濕熱之邪，侵襲腠理，濕熱相合困阻中焦脾胃。同時(shí)童老強(qiáng)調(diào)辨證論治因時(shí)制宜，因地制宜?？紤]南方之地常年氣候炎熱，雨濕偏多，濕熱之氣較重，此地患者普遍素體脾陽偏虛，患者熱象往往不重，濕邪征象明顯。薛生白云：“中氣實(shí)則病在陽明，中氣虛則病在太陰?！盵6]童老同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)于濕熱病患者雖素體脾陽不足，內(nèi)生濕邪，外感濕熱淫邪是病程的主要原因，同時(shí)雖其本在脾，但病程后期多累及于腎。腎為水之臟，腎主水液，水濕太過，累及腎陽，臨床上常常表現(xiàn)出上實(shí)下虛之證候，濕熱與虛證并見，可謂虛實(shí)夾雜，大實(shí)有羸狀，至虛有盛候。所以童老特別重視患者素體情況，審證查因，隨證治之。

2　濕熱病治療特色

2.1善用淡滲利濕之品以利水濕 童老通過總結(jié)丁氏治療經(jīng)驗(yàn)，加之自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療濕熱病上強(qiáng)調(diào)攻補(bǔ)兼施，通過扶助人體正氣來去除邪氣。臨床上潛方用藥擅長清熱以化濕，健脾以利濕，用藥上忌用苦寒大瀉之品，善用芳香淡滲利濕之品，通過扶助正氣以祛邪，強(qiáng)調(diào)脾胃對(duì)于濕熱病程轉(zhuǎn)歸的重要性。童老認(rèn)為濕熱病病程纏綿主要是濕邪為患所致。中醫(yī)認(rèn)為濕為陰邪，其性重著黏滯，潛方用藥當(dāng)首先考慮祛濕為要。正如吳鞠通所說：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾?！盵6]辨證時(shí)注意患者素體情況、濕熱輕重隨證加減用藥。臨床上童老善用茯苓，也就是我們常說的白茯苓?！侗静菥V目》：“茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開腠理，滋水源而下降，利小便，故張潔古謂其屬陽，浮而升，言其性也；東垣謂其為陽中之陰，降而下，言其功也。”[7]茯苓主要有淡滲利濕之功效，此外還具有健脾寧心安神之功效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)茯苓素是利尿消腫的主要成分，茯苓素能激活細(xì)胞膜上Na+、K+、ATP酶，而ATP酶與利尿有關(guān)[8]。茯苓利水滲濕，同時(shí)健脾化濕，脾健而水濕自去。同時(shí)配以薏苡仁、大腹皮、滑石以增利水滲濕之功效。古人曾說濕在上焦當(dāng)發(fā)汗乃愈，濕在下焦當(dāng)利小便。朱丹溪認(rèn)為制濕不利小便非其治也。同時(shí)童老用藥喜用冬瓜仁，《食經(jīng)》中說冬瓜仁可利水道，去淡水。童老強(qiáng)調(diào)，濕熱起病，病程纏綿，濕邪為要，應(yīng)當(dāng)首要考慮去除濕邪?；颊咚伢w偏虛，應(yīng)當(dāng)予淡滲利濕之品，使水濕自化，且不傷人體正氣，若大用利水，久用傷正，脾胃無力運(yùn)化水濕，使水濕困阻中焦，久則濕熱攻占下焦，導(dǎo)致三焦水濕運(yùn)化無力，舊病纏綿，更難去除。

2.2善用芳香之品以化水濕 童老考慮患者素體陽氣不足，脾陽偏虛，潛方用藥善用大量芳香化濕之品，方中可見大量藿香、佩蘭、砂仁、豆蔻。章虛谷云：“濕氣感于皮毛，須解其表濕，使熱外透易解，否則濕閉其熱而內(nèi)侵，病必重矣?！盵9]此類藥物大多具有氣味芳香，性偏溫燥，多入膀胱、脾、小腸經(jīng)，有利水滲濕、利尿通淋、利濕退黃之效。芳香化濕藥物通過醒脾化濕，同時(shí)此類藥物含有大量揮發(fā)油，中醫(yī)藥性歸經(jīng)多屬辛味，辛能散能行，不僅可使水濕從小便而去，還可通過發(fā)汗而化濕邪。邱賽紅等[10]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，通過給濕邪困脾的大鼠芳香類藥物灌胃，使血清胃泌素增加，胃腸動(dòng)力加快，使?jié)裥袄⒛Ｐ褪蟀Y狀得到緩解，認(rèn)為芳香類藥物可以治療濕邪困脾的癥狀。藿香、佩蘭等芳香類的藥物使用不僅具有化濕行氣之功效，其芳香類揮發(fā)油可以醒脾以助健脾。南方地處濕熱之地，患者往往脾虛失運(yùn)，食欲不振。芳香油走竄醒脾，可使脾虛得健，通過攝納增加水谷精微物質(zhì)以健脾化濕?！端幤坊x》[11]中云：“藿香，其氣芳香，善行胃氣，以此調(diào)中，治嘔吐霍亂，以此快氣，除穢惡痞悶。且香能和合五臟，若脾胃不和，用之助胃而進(jìn)飲食，有醒脾開胃之功。辛能通利九竅，若嵐瘴時(shí)疫，用之不使外邪侵，有主持正氣之力?！?/p>

2.3溫補(bǔ)脾陽以利水濕 童老認(rèn)為患者大都素體脾虛，內(nèi)濕困脾，導(dǎo)致脾陽不振，所以童老臨證時(shí)往往運(yùn)用黨參、白術(shù)、黃芪之品，意在補(bǔ)中益氣、健脾化濕、溫運(yùn)脾陽而水濕得除。吳鞠通云：“濕在上焦，若中陽不虛者，必始終在上焦，斷不內(nèi)陷；或因中陽本虛，或因誤傷于藥，其勢(shì)必致內(nèi)陷。”[12]然吳氏在瀉心湯中好用人參，意在補(bǔ)虛。童氏卻認(rèn)為南方地處濕熱之地，用藥不宜峻猛。由黨參替之。黨參者味甘，性平，具有補(bǔ)中益氣健脾之功效。白術(shù)，童老用藥好用炒白術(shù)，意在加強(qiáng)燥濕健脾、健脾益氣之功效。黃芪味甘，性微溫，具有健脾益氣之功效，同時(shí)還具有利水之功效，通過利小便而去水濕。王收寶等[13]研究認(rèn)為，心房利鈉肽抵抗是腎病大鼠水鈉潴留的關(guān)鍵機(jī)制之一 ，ANP與ANP受體結(jié)合可以產(chǎn)生cGMP，能抑制水鈉重吸收 ，cGMP能被磷酸二酯酶滅活而失去作用，因此PDE5 異常增高是ANP抵抗的重要環(huán)節(jié)。黃芪水提物能顯著抑制PDE5的 活 性，從而改善ANP 抵抗而達(dá)到利尿效果。 但是健脾之藥大多性味偏溫燥，濕熱病運(yùn)用時(shí)，童老十分注意該類藥物的使用方法。黃芪、白術(shù)之品性味溫?zé)幔幜坎贿^二錢，往往根據(jù)患者病情單獨(dú)使用?；颊咚伢w氣虛較重，濕熱之邪不重，可用黃芪配以陳皮、枳殼補(bǔ)氣行氣，使補(bǔ)益不黏滯?；颊呷魸裥拜^重，往往用炒白術(shù)，辛燥祛濕，且具有芳香醒脾、健脾化濕之功效。黨參性平，用于患者本身熱邪尚未去除，且機(jī)體虛弱，不宜用劇烈的補(bǔ)氣之品。童老用藥不拘泥于寒熱溫涼、四性五味，在濕熱病中大量運(yùn)用補(bǔ)氣健脾藥，同時(shí)配以陳皮、瓜蔞皮、半夏、桂枝、絲瓜絡(luò)等行氣走竄之品，可謂用藥獨(dú)到，膽大而心細(xì)，功效甚宏。

2.4清熱養(yǎng)陰以化濕 脾喜燥而惡濕，以運(yùn)化水谷、制水為事，濕勝易反傷脾土[14]。脾虛濕熱為患貫穿疾病始末，童老在用行氣、補(bǔ)氣、升散之品同時(shí)充分考慮此類藥物辛溫走散之性，對(duì)于濕熱病如不用藥物制約其性，只會(huì)使熱淫更甚，濕邪困阻三焦，導(dǎo)致患者陰陽俱損，氣血俱虧。但是童老認(rèn)為，濕熱病過用苦寒之藥如石膏、知母之類，方用白虎、龍膽之方，不僅不能去除濕熱，反而會(huì)使?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)，久病不愈。大苦大寒藥物苦寒直折，損其陽氣，傷其脾胃，使脾陽無以運(yùn)化水濕，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，導(dǎo)致患者病情反復(fù)。童老臨證喜用沙參、蘆根、生地黃、滑石、板藍(lán)根、銀柴胡等具有清熱養(yǎng)陰化濕之品，以清為主。蘆根，生地黃具有養(yǎng)陰生津之功效，同時(shí)具有清熱之力，且沒有苦寒之峻力；滑石性味甘淡寒，具有利尿通淋之功效，使熱從膀胱走，熱從小便出。童老治濕熱以清熱為主，同時(shí)固護(hù)陰液，使真陰不亡，且制約其補(bǔ)氣健脾藥的溫?zé)嶂裕庩栂嗪?，陽氣乃生，可謂善用陰陽，互根互用。溫?zé)岵∪送∥辉谄?，病程中易累及其他臟腑，童老潛方用藥根據(jù)患者病變情況隨證加減用藥。出現(xiàn)肺熱喘咳則用桑白皮、生甘草、苦杏仁、木蝴蝶等以降逆止咳平喘；出現(xiàn)下焦腎元虧虛、崩漏帶下則用桑寄生、蒲黃炭、小薊、貫眾等兼收并蓄，下補(bǔ)腎元，同時(shí)收澀止血；出現(xiàn)飲食不振則用神曲、麥芽以健脾開胃。

3　小結(jié)

童老治療濕熱病以丁氏醫(yī)派濕熱理論為基礎(chǔ)，臟腑辨證、三焦辨證、營衛(wèi)氣血辨證，三者結(jié)合，強(qiáng)調(diào)脾虛的重要性，治病必求于本，同時(shí)不忘標(biāo)本同治。治療上首先考慮健脾化濕、醒脾祛濕、淡滲利濕，三法齊下。用藥攻中有補(bǔ)，補(bǔ)中寓攻，攻補(bǔ)兼施，使?jié)裥叭コ?，祛邪不傷正，正氣?nèi)存，濕邪自化，即以淡滲利濕之品通利小便，使?jié)裥跋纶?，從小便而解[15]。同時(shí)祛濕不忘清熱，分立三焦，以清熱為大法，養(yǎng)陰為要，使祛邪不傷陰，陰陽互生互化。雖有利小便之藥但不傷陰液，雖有芳香發(fā)汗藥但不傷中陽，雖有補(bǔ)益藥但不滋膩而閉門留寇。