董洪飛

（天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300451）

高金亮（1939—2012年），男，教授，主任醫(yī)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，天津市政府授銜專家，全國第二批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，國內(nèi)著名脾胃病專家，尤善治療慢性萎縮性胃炎。高老根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合脾胃病的生理病理特點(diǎn)提出了因滯致虛，因虛夾邪的致病理論，并將其應(yīng)用于慢性萎縮性胃炎的診療中。筆者導(dǎo)師劉華一教授師從高金亮先生，有幸跟隨導(dǎo)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)高老學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)將跟師所得報(bào)告如下。

1　西醫(yī)對慢性萎縮性胃炎的認(rèn)識

慢性萎縮性胃炎（CAG）是消化系統(tǒng)常見病，是以胃黏膜上皮和腺體萎縮，數(shù)目減少，胃黏膜變薄，黏膜基層增厚，或伴有幽門腺化生和腸化生，或有不典型增生為特征的慢性病。中醫(yī)雖沒有慢性萎縮性胃炎的病名，但根據(jù)胃脘部疼痛、脹滿不適、嘔吐、食少納呆等臨床表現(xiàn)與中醫(yī)的胃痞病、胃脘痛、嘔吐等病有相近之處。我國自開展纖維和電子胃鏡檢查以來，CAG檢出率占胃鏡受檢患者總數(shù)的7.5 %～13.8 %[1]。Correa[2]曾提出了正常胃黏膜—慢性非萎縮性胃炎—慢性萎縮性胃炎—胃黏膜腸上皮化生—異型增生—黏膜內(nèi)癌—浸潤性癌的模式。所以目前很多醫(yī)家認(rèn)為有效控制和治療慢性萎縮性胃炎是降低胃癌發(fā)病率的有效措施。根據(jù)國家衛(wèi)生組織的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，20～50歲年齡段的人慢性萎縮性胃炎的發(fā)病率為10 %左右[3]。報(bào)道稱，80 %的中重度慢性萎縮性胃炎患者體內(nèi)可檢測到HP抗體[4]。胃黏膜表面存在碳酸氫鹽屏障，可以防止H+對胃黏膜造成破壞，過量的膽汁反流容易導(dǎo)致此屏障發(fā)生改變。邱位文等[5]認(rèn)為NSAIDs能夠引起胃黏膜損傷，應(yīng)該給予重視，正確使用非甾體類抗炎藥，以減輕其對胃黏膜造成的損傷。羅曉霞[6]用莫沙必利聯(lián)合瑞巴派特治療248例感染HP的慢性萎縮性胃炎患者，臨床總有效率為94 %。岳玉武[7]用抗幽門螺桿菌藥物聯(lián)合摩羅丹治療慢性萎縮性胃炎伴輕中度增生的患者療效優(yōu)于單純使用抗幽門螺桿菌藥物治療。但是臨床上西醫(yī)尚未發(fā)現(xiàn)治療CAG的特效藥。近年來，中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎的療效得到了患者的認(rèn)可，特別是在減輕患者臨床癥狀，消除痛苦甚至扭轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮和腸上皮化生方面有著舉足輕重的作用。

1.1從中醫(yī)角度認(rèn)識脾胃生理 脾胃為后天之本，胃主受納，脾主運(yùn)化，使水谷精微化生氣血，谷氣上升，元?dú)獾靡猿渑?，共同支持人體的生長發(fā)育和生命活動(dòng)?？v觀古代醫(yī)家對脾胃的認(rèn)識，胃主納食，脾主運(yùn)化；脾氣以升為健，胃氣以降為和；胃為陽明燥土，喜濕惡燥，得陰自安，脾為陽明濕土，喜燥惡濕，得陽始運(yùn)。葉天士倡導(dǎo)脾胃分而論治，創(chuàng)立了胃陰學(xué)說，重視養(yǎng)胃陰。在《脾胃論》中李東垣闡明，脾陽充足，得以升發(fā)，清氣谷氣才能上升，元?dú)獠拍艹渑?，?nèi)外邪不致患或雖病亦得愈[8]。他認(rèn)為脾胃之病重在補(bǔ)脾陽，創(chuàng)立脾陽學(xué)說。高院認(rèn)為脾胃的生理特點(diǎn)看似是相對的，殊不知正是這種一升一降，一濕一燥，一陰一陽的相互配合，互相制約，才能使得脾胃功能得到更好地發(fā)揮。

1.2不同醫(yī)家對慢性萎縮性胃炎的認(rèn)識 本病的發(fā)生多與外感六淫、飲食積滯、氣滯血瘀、脾胃虛弱等因素有關(guān)。脾胃虛損，功能失調(diào)，津液運(yùn)化不及則成水濕，水谷不化則成積滯，日久則氣滯血阻，胃絡(luò)瘀滯，最終導(dǎo)致氣不布津，血不養(yǎng)經(jīng)，胃失滋潤榮養(yǎng)，胃腑受損，胃液減少，腺體萎縮，黏膜變薄，日久成萎[9]。不同醫(yī)家對CAG的認(rèn)識也有所不同。有的醫(yī)家從李東垣的“陰火論”辨治慢性萎縮性胃炎，認(rèn)為脾胃元?dú)馓潛p，升降不當(dāng)，脾濕下陷，導(dǎo)致“陰火”上沖，損傷胃絡(luò)，治療以清熱瀉火、滋養(yǎng)胃陰為主。張聲生[7]教授認(rèn)為該病以脾虛為發(fā)病之本，致病之標(biāo)多為氣滯、血瘀、濕阻等，病機(jī)的關(guān)鍵是因虛因滯致瘀，瘀熱交結(jié)，從而提出虛、毒、瘀的致病觀點(diǎn)。治療在整體辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床胃鏡表現(xiàn)，以健脾益氣、祛瘀清熱為主導(dǎo)。楊晉翔[10]教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎在脾胃虧損的前提下出現(xiàn)胃陰虧損和胃絡(luò)瘀阻，導(dǎo)致胃失于滋潤濡養(yǎng)，從而加劇胃腺體萎縮的程度。謝晶日教授認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎發(fā)生的基礎(chǔ)是脾胃虛弱，病理關(guān)鍵在于瘀血，臨床上常有肝郁及氣陰不足的表現(xiàn)。瘀而化熱成毒，損傷局部血絡(luò)，導(dǎo)致胃黏膜損傷加劇，進(jìn)而出現(xiàn)萎縮的表現(xiàn)[11]。劉敬霞[12]教授強(qiáng)調(diào)治病求本，以補(bǔ)氣健脾、升清降濁為治法，以專方補(bǔ)中益氣湯加減治療。沈洪教授從氣虛血瘀的角度辨證論治。他認(rèn)為本病虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，疾病的發(fā)生離不開氣虛血瘀。以本虛為主多健運(yùn)脾胃，益氣養(yǎng)陰，溫陽補(bǔ)氣；以標(biāo)實(shí)為主者可活血化瘀，清熱利水化濕[13]。沈教授認(rèn)為脾胃貴在運(yùn)不在補(bǔ)，力求氣血同調(diào)，健運(yùn)相濟(jì)。河北名中醫(yī)李佃貴教授從“濁毒”角度論治CAG。認(rèn)為濁邪易阻遏氣機(jī)損傷陽氣，常兼夾毒邪致病，毒邪易傷氣陰，在致病的過程中又容易使水濕成濁，進(jìn)而出現(xiàn)毒濁相兼致病的現(xiàn)象。濁毒郁滯不散，胃絡(luò)損傷日久瘀阻，氣不布津，胃絡(luò)失養(yǎng)則腺體萎縮不能得到及時(shí)的扭轉(zhuǎn)而出現(xiàn)上皮化生。在治療方面應(yīng)看清濁毒黏膩難去的本質(zhì)，分清輕重緩急祛濁解毒，同時(shí)顧護(hù)胃氣[14]。甘肅省名中醫(yī)王道坤教授認(rèn)為本病的關(guān)鍵在于瘀阻脈絡(luò)，在治療上提出了補(bǔ)虛消滯、疏肝和胃、滋養(yǎng)脾胃、健脾化濕、活血化瘀的治療原則[15]。

2　高金亮教授“因滯致虛、因虛夾邪”理論探討

高院曾承擔(dān)國家“七·五”攻關(guān)課題，主要致力于CAG的臨床及實(shí)驗(yàn)研究。以多年臨床經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，提出了因滯致虛、因虛夾邪的病機(jī)演變規(guī)律。因滯致虛、因虛夾邪的學(xué)術(shù)思想主要從疾病的病因病機(jī)入手，注重內(nèi)外因，辨證論治，著重于對滯、虛、邪的認(rèn)識。治療上以滯而通之、虛則補(bǔ)之、夾邪則祛之為切入點(diǎn)，擅用補(bǔ)虛、理氣、活血、化瘀之法，根據(jù)臨床證型不同提出了益氣行消法和養(yǎng)陰行消法。

2.1因滯致虛 此處高院所說的“滯”并非單指一物一事。結(jié)合脾胃的生理功能，主受納運(yùn)化，升降氣機(jī)，故凡是能使脾胃正常生理功能受損的皆可能是導(dǎo)致“滯”的原因。正常情況下，脾胃升降得宜，氣血化生有常，胃陰脾陽相互制約，相得益彰。若一方有所盛衰，調(diào)節(jié)不當(dāng)，則邪氣可乘虛而入。邪氣不盛，脾胃尚可通過自身調(diào)節(jié)給予消除，一旦脾胃虛弱，縱使邪氣不盛，亦可產(chǎn)生病變，這其實(shí)就是一個(gè)正邪相爭的過程。滯在此處可為氣滯、食積、血瘀、濕邪、痰飲等，無論有形無形，凡是能使氣血津液運(yùn)行失常出現(xiàn)瘀阻不通之象的皆可歸于滯。脾胃虛弱可出現(xiàn)痰飲水濕等壅滯之象。肝協(xié)助脾胃進(jìn)行水谷精微和津液的輸布，肝氣郁滯則可導(dǎo)致運(yùn)化減緩或停滯，出現(xiàn)食積、痰飲水濕甚至血瘀。若飲食不節(jié)，超出脾胃的運(yùn)化能力之外，或排泄不及時(shí)則出現(xiàn)食積。久病入絡(luò)，氣病及血可見血瘀。《脾胃論》中李東垣曾說“若胃氣本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”[16]。同時(shí)高院曾指出本病多為本虛標(biāo)實(shí)，出現(xiàn)滯塞不通的根本原因是脾胃虛弱。隨著滯的加重，可出現(xiàn)脾胃運(yùn)化和氣血化生不及，最終使得全身出現(xiàn)虛象。因此著重于探尋滯的同時(shí)要時(shí)刻顧護(hù)脾胃之氣。此處虛可有多種理解。一則可能是指脾胃本身的虛損。因?yàn)闇拇嬖冢铀倨⑽副咎摰谋憩F(xiàn)；二則脾胃本不虛，由于滯導(dǎo)致氣血運(yùn)化不足反作用于脾胃，最終導(dǎo)致虛損，臨床上可有食少納呆、饑不欲食、脘腑冷痛、脹滿不適等多種虛實(shí)夾雜的表現(xiàn)。同時(shí)虛也并不局限于脾胃的虛損，可因脾陽虛而導(dǎo)致心腎陽虛，胃陰虛而導(dǎo)致肝腎陰虛，化源不足而出現(xiàn)全身的氣血兩虛等。綜上可見，因滯致虛是對疾病發(fā)展過程的一個(gè)概括，這是一個(gè)由實(shí)到虛和虛實(shí)夾雜的發(fā)展過程。

2.2因虛挾邪 古人云：“正氣存內(nèi)邪不可干，邪之所湊其氣必虛?！比梭w本身已經(jīng)處于虛損的狀態(tài)，正氣不足邪氣自然更容易侵襲，這就使得虛而夾邪。在《脾胃論》中李東垣亦有闡明，脾陽充足，得以升發(fā)，清氣谷氣才能上升，元?dú)獠拍艹渑妫瑑?nèi)外邪不致患或雖病亦得愈[17]。邪的產(chǎn)生可有多種原因：可能由于恰逢季節(jié)轉(zhuǎn)換，六氣某一方偏盛轉(zhuǎn)為六淫而致邪，可為素體伏邪（痰飲水濕等）妄動(dòng)而致，可為肝氣過旺出現(xiàn)土虛木乘。如果將因滯致虛和因虛挾邪辨證來看，這其實(shí)是對疾病病機(jī)正反2個(gè)方面進(jìn)行的概括。因滯致虛可能是由實(shí)致虛，即人體正氣不弱，但是邪氣太強(qiáng)，此處邪氣就是滯。因虛夾邪可能是由虛致實(shí)，人體正氣已經(jīng)虛損到一定程度，才招致邪氣的侵襲，此處的滯即是標(biāo)實(shí)的表現(xiàn)，虛則指出了慢性萎縮性胃炎虛的本質(zhì)。王永炎院士對治療腦血管病曾提出虛氣留滯的理論，他認(rèn)為腦血管疾病多是因?yàn)槟昀象w弱，元?dú)馓潛p（虛氣），或因情志所傷、氣機(jī)郁滯，瘀血痰濁阻塞，（留滯）耗傷氣血而發(fā)病。因此盡管其病機(jī)復(fù)雜，單用虛氣留滯觀可將其病機(jī)概括為虛氣和留滯兩端[18]。仔細(xì)揣摩高金亮教授的因滯致虛、因虛挾邪理論和王永炎院士的虛氣留滯理論有異曲同工之妙。思之高金亮教授的用意是在指導(dǎo)我們看清疾病發(fā)展的本質(zhì)，在辨證論治的基礎(chǔ)上對疾病的不同階段要有所側(cè)重。

2.3滯而通之，虛則補(bǔ)之，挾邪則祛之 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曾說過“氣不通則血不流，血不流，則水不排，水不排則毒瘀滯”。這將人體氣血津液的流動(dòng)比作水流，而氣對人體津液的運(yùn)行起到推動(dòng)和溫煦作用，水流無所阻塞則暢通。氣行不暢，血不流，水不排，而出現(xiàn)瘀滯，邪毒則順勢而生。滯出現(xiàn)的前提是不通，故高院認(rèn)為出現(xiàn)滯留之時(shí)應(yīng)該通之。因滯致虛在通之的基礎(chǔ)上也應(yīng)該看到虛的存在，虛則補(bǔ)之。補(bǔ)講究輕重得宜，補(bǔ)之太早可能留邪，補(bǔ)之太過反而加重瘀滯，補(bǔ)之不及則邪盛病重。挾邪則祛之是針對因虛挾邪而言。因虛挾邪的觀點(diǎn)提醒我們既要重視患者本身的虛損，又不能忽略挾邪的事實(shí)。高老臨床發(fā)現(xiàn)，疾病發(fā)展的過程中很少有單純的虛證。因正虛則邪乘，日久必化熱傷陰，久病入絡(luò)，絡(luò)瘀則血阻。這也進(jìn)一步論證了病無純虛、方無蠻補(bǔ)的觀點(diǎn)[19]。

3　高金亮教授臨床治療思想探析

針對CAG的疾病發(fā)展特點(diǎn)，高院認(rèn)為滯為標(biāo)，多為食積、痰飲、水濕、氣滯、血瘀等，治療過程中多采用消法，即化食積、消痰飲、祛水濕、行氣滯、活血化瘀等。而虛為本，臨床辨證以陰虛、氣虛為主兼見陽虛、血虛等。在疾病的后期，陰虛和氣虛的表現(xiàn)會更加明顯。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，高老將其歸結(jié)為氣虛挾瘀型和陰虛挾瘀型，最終提出了益氣行消法和養(yǎng)陰行消法。

3.1益氣行消法 高老指出，有些病人在CAG的初期主要以氣滯為主，氣滯日久則瘀阻出現(xiàn)，氣滯血瘀后期容易發(fā)展為氣虛血瘀。高老認(rèn)為疾病的初期病在經(jīng)在氣，久則入絡(luò)傷血，因此從久則從瘀論治的角度出發(fā)提出了益氣行消法。只有脾胃之氣健旺，元?dú)獠拍艹渑?，生機(jī)才能旺盛，人亦少見氣虛體質(zhì)[20]。首先恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，使得全身氣血津液得以正常的輸布運(yùn)行，進(jìn)而消除瘀阻，扶正祛邪。益氣行消法以黃芪、人參、丹參、厚樸、莪術(shù)、姜半夏、半枝蓮等臨證加減用藥。

3.2養(yǎng)陰行消法 在CAG的診療過程中關(guān)鍵是在辨證論治的基礎(chǔ)上恢復(fù)脾胃的基本功能，使得脾胃升降、陰陽運(yùn)化受納處于一個(gè)平衡的狀態(tài)。胃之陰液與胃陽相對而言可以看成是人體津液分布于胃的部分，主要起到滋潤濡養(yǎng)的作用。胃陰不足則水谷不能及時(shí)腐熟得以運(yùn)化，水谷積滯日久化熱，火熱灼傷胃絡(luò)導(dǎo)致出血瘀血。一方面胃絡(luò)本身缺乏陰液的濡養(yǎng)，另一方面水谷不能及時(shí)化生氣血補(bǔ)充陰液的不足。臨床上可見萎縮、顏色變淺的胃黏膜，瘀阻嚴(yán)重者可見不典型增生。以陰虛夾瘀型為主者高老采用養(yǎng)陰行消法養(yǎng)脾胃之陰液同時(shí)進(jìn)行化瘀行滯，通常用太子參、黃精、天花粉、莪術(shù)、虎杖、山慈菇等臨證加減。

4　小結(jié)

基于津沽名醫(yī)高金亮教授因滯致虛、因虛挾邪的理論對慢性萎縮性胃炎的病因病機(jī)和辨證用藥特點(diǎn)等進(jìn)行闡述和分析。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下從滯、虛、邪的角度認(rèn)識慢性萎縮性胃炎發(fā)展和治療特點(diǎn)，以益氣行消法和養(yǎng)陰行消法為主，在不同階段采用不同的治療原則。在整體觀念和辨證論治的思想指導(dǎo)下，專方專治同時(shí)靈活加減以求事半功倍。高師的益氣行消方和養(yǎng)陰行消方現(xiàn)已經(jīng)制成院內(nèi)制劑胃轉(zhuǎn)安一號和二號，臨床效果明顯，為中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎提供了新的診療思路。學(xué)習(xí)高師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，不應(yīng)拘泥一法一方一藥，要學(xué)會融匯貫通，舉一反三。