林軼群，趙錫艷，逄 冰，劉紅梅

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京 102618；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.國家康復輔具研究中心附屬康復醫(yī)院，北京 100176）

早在人類的醫(yī)療行為開始時，醫(yī)源性疾病就隨之而產(chǎn)生。某些醫(yī)源性疾病的發(fā)生是醫(yī)務人員在診治過程中的不當行為而引起的。因此仝小林教授提出“諸病亂投，百藥雜陳，皆屬于醫(yī)”，以警示醫(yī)務人員小心謹慎，避免導致此類疾病。同時還有部分醫(yī)源性疾病不可避免，比如長期大劑量應用糖皮質(zhì)激素而產(chǎn)生的不良反應。筆者以糖皮質(zhì)激素為例，探討中醫(yī)學對特定醫(yī)源性疾病的認識方法及辨治思路。

1　疾病概述

1.1定義 醫(yī)源性疾病的概念至今尚無定論，但學界對其認識基本相同。如《醫(yī)源性疾病學》[1]所作定義：“在治療疾病的過程中，由于某些因素引起新的疾病，或加重原疾病，甚至招致死亡，這些都屬于醫(yī)源性疾病?！币灿袑W者[2]認為，目前醫(yī)源性疾病的定義過于寬泛，需要縮小其范疇。如其中的誤診學已經(jīng)形成一門具有自身體系的獨立學科，應從中分離出來。又如《醫(yī)療事故處理條例》明確6種情形不認定其為醫(yī)療事故，但其從定義上卻仍屬于醫(yī)源性疾病范疇，這在法律上會使醫(yī)務人員陷于不利之地。此外，從定義上看，醫(yī)源性疾病之“醫(yī)”屬于治療疾病這一行為，但某些醫(yī)療行為不具治療性，沒有明確的疾病對象，如美容整形、養(yǎng)生保健，在該過程中所引起或加重的疾病也需要考慮是否歸屬于醫(yī)源性疾病。

1.2源流 《左傳·昭公十九年》載：“夏，許悼公瘧。五月戊辰，飲大子止之藥，卒。”這或許是我國歷史上最早記錄的1例醫(yī)源性疾病。而在中醫(yī)學的經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有許多關(guān)于醫(yī)源性疾病的記載。如《刺禁論》對各種針刺導致的損害作了詳細的論述，《疏五過論》論述了診斷不清易導致的失治誤治等。《難經(jīng)》則對不辨虛實陰陽、火上澆油之誤治進行了問難：“陽絕補陰，陰絕補陽，是謂實實虛虛，損不足而益有余。如此死者，醫(yī)殺之耳?！薄秱摗分懈禽d有許多經(jīng)誤汗、誤吐、誤下、誤針等誤治后的病形以及許多誤治后的治療方法。如“傷寒十三日不解……此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也”。金代《儒門事親·服藥一差轉(zhuǎn)成他病說》則痛陳了對類證不予鑒別，妄自用藥而反致他病的“相襲之弊”。清代程國彰則在《醫(yī)學心悟》中編撰了醫(yī)中百誤歌，以歌訣的形式總結(jié)了醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中容易犯下的錯誤，列于開篇以警世人。

現(xiàn)代醫(yī)學中，醫(yī)源性疾?。╥atrogenic disease）的概念最早在1972年由皮·佛·底·阿西底提出[3]，意為“因醫(yī)生治療而引起的疾病”。其后一般是分散于各科中論述本科相關(guān)的醫(yī)源性疾病，如皮膚性病學中的藥疹、外科學中的各類醫(yī)源性損傷等。

1.3分類 醫(yī)源性疾病所涉范圍極廣，跨越臨床各科，涉及各種檢查與治療措施，大致可分為診斷性和治療性醫(yī)源性疾病2大類。“諸病亂投”往往屬于診斷性醫(yī)源性疾病，而“百藥雜陳”則與治療性醫(yī)源性疾病相關(guān)。詳究之則可分為10類[4]：1）防病性醫(yī)源性疾病，如給患結(jié)核病的患兒接種卡介苗所引發(fā)的組織壞死；2）精神性醫(yī)源性疾病，如不適當?shù)馗嬷[瘤患者患上惡性腫瘤可能會加重其病情；3）診斷措施性醫(yī)源性疾病，如胸腔穿刺、腰椎穿刺等各種穿刺術(shù)造成的損傷；4）誤診性醫(yī)源性疾病，如將胃食管氣道反流誤診為慢性支氣管炎延誤治療而致病情加重；5）誤治性醫(yī)源性疾病，如各類腹腔手術(shù)后引起的腸黏連；6）藥物性醫(yī)源性疾病，如糖皮質(zhì)激素引起的醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥等；7）器材性醫(yī)源性疾病，如質(zhì)量低劣的針灸針易在患者肌肉緊張時斷針；8）護理性醫(yī)源性疾病，如久病臥床患者護理不當而生褥瘡；9）交叉感染性醫(yī)源性疾病，如器械消毒不徹底而用于多位病人引起的交叉感染；10）自醫(yī)性醫(yī)源性疾病，患者未經(jīng)正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)診治而盲目選擇某些方法自行醫(yī)治而使疾病加重。

因篇幅有限，下文以糖皮質(zhì)激素為例，探討中醫(yī)學對與其相關(guān)的醫(yī)源性疾病的認識及辨治思路。

2　病機闡述

糖皮質(zhì)激素類藥物作用范圍極廣，作用效果復雜，而且隨其劑量不同，作用效果也不盡相同。臨床因其作用效果顯著常常被濫用。長期大劑量應用糖皮質(zhì)激素類藥物以及減量或停藥過快易致多種不良反應，而在不規(guī)范應用時不良反應更易發(fā)生。研究其不良反應的病機，首先要對其不良反應的表現(xiàn)與影響進行全面了解。

糖皮質(zhì)激素的不良反應有：1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥，典型表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、向心性肥胖以及皮膚變薄、多毛、浮腫等，同時可出現(xiàn)低血鉀、高血壓、糖尿病等；2）誘發(fā)或加重感染；3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥：誘發(fā)或加重消化系統(tǒng)潰瘍，甚則引起消化系統(tǒng)出血或穿孔；4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥如高血壓及動脈粥樣硬化等；5）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮以及傷口愈合遲緩等；6）偶可誘發(fā)精神失常，促使癲癇發(fā)作，大劑量可致兒童驚厥，此外還有停藥反應及反跳現(xiàn)象。

其影響作用如下。1）影響物質(zhì)代謝：①促進糖異生，減少葡萄糖分解，降低機體對糖的利用及其對胰島素的敏感性；②促進肝臟外的蛋白質(zhì)分解，使肝臟外蛋白質(zhì)分解的氨基酸轉(zhuǎn)運至肝臟內(nèi)，使肝臟內(nèi)蛋白質(zhì)增加，血漿蛋白也隨之增加，大劑量應用激素時還有抑制蛋白質(zhì)合成的作用；③促進脂肪分解，并在胰島素促進脂肪合成的作用下使皮下脂肪重新分布；④對電解質(zhì)的作用：保鈉排鉀，提高腎小球濾過率，拮抗抗利尿激素，減少腎小管對水的重吸收而有利尿作用，減少鈣在小腸的吸收，同時抑制腎小管對鈣的重吸收，使血鈣降低。2）血液系統(tǒng)：刺激骨髓造血，使血中紅細胞、血紅蛋白及血小板數(shù)量增加，但大劑量時可縮短凝血時間。此外，激素還可刺激骨髓中中性粒細胞釋放入血，但卻會降低其功能，并減少血液中淋巴細胞及嗜酸性粒細胞數(shù)量。3）循環(huán)系統(tǒng)：興奮心臟，增強心肌收縮力及血管緊張度，降低毛細血管通透性。4）消化系統(tǒng)：促進胃腺分泌胃酸及胃蛋白酶原。5）運動系統(tǒng)：抑制成骨細胞，使骨中膠原合成減少，促進骨基質(zhì)和膠原的分解。6）神經(jīng)系統(tǒng)：提高中樞興奮性。7）退熱作用。8）抗炎作用。9）抑制免疫與抗過敏作用。10）抗休克作用。11）允許作用。

可以發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素與中醫(yī)“腎”的作用極其相似，具有溫腎助陽、啟陰布液的功效，并具有少火生氣、壯火食氣的特點。腎具有主生殖、藏精，主水，主骨生髓等生理特點，而糖皮質(zhì)激素與之相似的有促進生長發(fā)育，促進生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟，對水鹽代謝的調(diào)節(jié)，對骨骼的影響等作用。以下從其對功能系統(tǒng)及物質(zhì)代謝兩方面的作用來分析其藥性。

糖皮質(zhì)激素對功能系統(tǒng)的作用可從溫腎助陽、少壯之火的角度來理解：腎主骨生髓，糖皮質(zhì)激素能溫助腎陽，加強腎的氣化功能，刺激骨髓造血；腦為髓之海，足少陰腎經(jīng)與膀胱經(jīng)、督脈相連而上貫于腦，故糖皮質(zhì)激素可溫腎助陽而起到興奮中樞的作用；糖皮質(zhì)激素的抗休克作用則屬于回陽救逆之效；此外，其促進胃液、胃蛋白酶原的分泌，增加食欲等亦是補火生土的表現(xiàn)。上述作用皆屬激素少火生氣的特點，若其劑量過大而成壯火則反生諸弊。糖皮質(zhì)激素使傷口愈合遲緩，又使中性粒細胞功能減低，淋巴細胞、嗜酸性粒細胞減少，表現(xiàn)為免疫功能減弱而易發(fā)感染等，皆為壯火食氣而見氣虛之象。糖皮質(zhì)激素抗炎、抑制免疫、抗過敏之效，皆由其壯火食氣，使機體功能減退，無力產(chǎn)生炎癥、免疫、過敏等反應。另一方面，壯火內(nèi)熾，熱極生風，易使陽常有余之小兒發(fā)生驚厥，火熱上攻則易生潰瘍、穿孔諸病。

其對物質(zhì)代謝的作用則可從激發(fā)腎陰、啟陰布液的角度理解：糖皮質(zhì)激素使血糖升高、蛋白質(zhì)分解、脂質(zhì)重新分布、水鈉潴留等，即是其激發(fā)腎陰、啟陰布液，使全身陰液重新分布的結(jié)果——使得“有形之陰”（肌蛋白、皮下脂肪）重新分布于頭面軀干或化為血液中“無形之陰”（血糖、血脂、血漿蛋白）。因此糖皮質(zhì)激素雖溫腎助陽，卻也能治療干燥綜合征這類陰傷之證，以其一體而兩用，正如腎為水火之宅，陰陽相濟，自能陰得陽升而泉源不竭。但其啟陰而不滋陰，終為飲鴆止渴，久則耗傷真陰而見肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等癥。

因此，長期大劑量應用糖皮質(zhì)激素者早期常表現(xiàn)為火熱偏盛之象；火熱傷陰耗氣，故中期常表現(xiàn)為陰傷、氣傷之象，又因糖皮質(zhì)激素能激發(fā)腎陰，所以陰傷表現(xiàn)更為明顯；陰損及陽，晚期則多表現(xiàn)為陽虛或陰陽兩虛之象（需要注意的是，因人體質(zhì)有異，此處早中晚期在不同人之間所表現(xiàn)的時間長短并不完全相同）。

此外，現(xiàn)代醫(yī)家對糖皮質(zhì)激素還有不同的認識，現(xiàn)代醫(yī)家雖以腎為中心認識糖皮質(zhì)激素，但在具體細節(jié)上則各有不同。如張金良[5]、吳斌[6]等認為激素為純陽之品，其主要表現(xiàn)為體內(nèi)分泌時的“少火生氣”（內(nèi)源性）和臨床用藥時的“壯火食氣”（外源性）。鄭登勇等[7]則認為，因為激素對自身免疫性疾病、重癥感染、中毒性休克等屬于熱毒熾盛、濕熱證者有顯著療效，所以激素起生理作用時雖為純陽之品，但在其發(fā)揮藥理作用時則有苦寒之性。黃濤亮等[8]從圓運動氣一元論的角度考慮，認為激素“少火生氣”的作用基礎(chǔ)在于調(diào)動腎陽，通過增強腎中陽氣的生發(fā)與升發(fā)，加強六氣特別是厥陰風木的升發(fā)之力及陽明燥金的斂降之力而產(chǎn)生作用。此外，傅文錄[9]針對激素生理作用及不良反應闡述了腎虛說、燥邪說、瘀血說、少陽氣滯說、肺郁說、瘀脹說、濕熱說及耗傷正氣說等多種觀點，并以標本統(tǒng)論諸說，認為腎虛為本、諸證為標。

3　治療

火熱偏盛而見精神亢奮，煩躁易怒，惡熱喜涼，口干喜飲，面紅目赤，消谷善饑，反酸燒心，大便干結(jié)，小便黃赤，驚厥抽搐，癰癤腫痛甚或潰破流膿等，舌絳紅，苔黃燥，脈數(shù)有力者，當清熱解毒，直折其熱勢。在藥理上，沈自尹[10]發(fā)現(xiàn)同時應用知母和激素可一定程度地拮抗激素對動物腎上腺皮質(zhì)的抑制作用，同時升高血漿皮質(zhì)酮濃度，抑制腎上腺皮質(zhì)萎縮。臨床上王錦鴻[11]用五味消毒飲加減治療使用激素后復加感染者。高顯濤等[12]以涼血解毒湯治療激素性皮炎，均有較好療效。

陰傷而見口燥咽干，五心煩熱，目澀顴紅，潮熱盜汗，饑不欲食，嘈雜不舒，多夢失眠，肌肉萎軟，骨質(zhì)疏松，齒搖發(fā)脫，小便短少，大便干結(jié)，女子經(jīng)量減少，舌紅少苔或無苔，脈細數(shù)者，當滋陰填精，制其火燥。藥理上，查良倫等[13]發(fā)現(xiàn)了生地黃可防止單獨使用激素時家兔出現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）功能的變化，使HPA軸的調(diào)節(jié)處于相對正常的功能平衡。臨床上，曹恩澤等[14]以知柏地黃丸加益母草、蒲公英、白花蛇舌草治療激素不良反應。

氣耗而見體倦神疲，少氣懶言，面白少華或萎黃，大便溏薄，自汗惡風，易于外感，傷口久不愈合，動則諸癥加重，舌淡嫩，脈虛弱者，當益氣固本，防其耗散。藥理上，李炳如[15]觀察發(fā)現(xiàn)四君子湯有明顯拮抗強的松對大鼠腎上腺皮質(zhì)功能抑制的作用。臨床上，陸純[16]應用紅參、三七防治激素治療重癥肝炎時產(chǎn)生的不良反應。吳丕中[17]以益氣滋陰藥（六味地黃湯加黃芪、白術(shù)、白芍、龜板、五味子）治療激素不良反應。陽虛而見畏寒喜暖，肢冷蜷臥，面色 白，口唇淡紫，口淡不渴，面浮肢腫，腰膝酸軟，小便清長，大便稀溏，舌淡胖苔白滑，脈沉遲無力者，當溫腎助陽，補其虛損。藥理上，鄺安堃教授[18]發(fā)現(xiàn)溫腎助陽中藥能糾正腎陽虛動物模型（由外源性激素抑制腎上腺皮質(zhì)功能造成）的病理生理變化。沈自尹等[19]研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿總黃酮能明顯提高由氫化可的松造成的內(nèi)分泌免疫抑制模型大鼠HPA軸的分泌。臨床上，雷震甲等[20]用益氣溫陽藥（生甘草、人參、黃芪、淫羊藿、菟絲子、巴戟天、鎖陽、炙附子）協(xié)助長期應用激素的患者撤減激素，長期應用激素引起的精神異常、眩暈、肥胖、多汗等。沈繼澤[21]用金匱腎氣丸治療均取得良好效果。

4　小結(jié)

仝小林教授[22]認為，糖皮質(zhì)激素的應對策略為“增一毫若斗牛沖天，少一厘則如泥癱軟，腎火亢取知柏地黃，命火衰擇龜鹿二仙”。在直折腎火時需要兼顧滋腎陰、清濕熱，即以知母折腎火，生地滋腎陰，黃柏清濕熱。而在溫腎陽時亦需兼顧陽損之來路，即火熱、陰傷，因而選用二仙湯加龜板、鹿角，以方中龜板滋陰、知柏清熱以斷陽損之來路。