李 超，劉 春，張俊飛，高楊杰

(山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，山西太原 030001)

膀胱陰道瘺是指膀胱與陰道之間有瘺管相通，臨床表現(xiàn)主要為尿液不自主自陰道流出，是常見的醫(yī)源性損傷。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，因分娩損傷所導致的膀胱陰道瘺逐漸減少，而婦產(chǎn)科手術損傷引起的膀胱陰道瘺有所上升，并逐漸成為膀胱陰道瘺最主要的原因[1]。既往保守治療無效者，手術治療主要選擇在術后3～6月實施，手術采用經(jīng)腹途徑、經(jīng)陰道途徑或經(jīng)腹陰道聯(lián)合途徑進行修補，近年來采用腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡行膀胱陰道瘺修補術。我們于2015年6月至2016年12月，對5例婦產(chǎn)科手術后3月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膀胱陰道瘺患者行竇道刮除+竇口黏膜電灼術治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組5例女性患者，年齡28～52歲，平均年齡37歲，剖宮產(chǎn)術后1例、子宮肌瘤剝除術后2例、子宮全切術后2例，術后拔除導尿管后均有液體自陰道不自主流出。5例均發(fā)生于術后3周內(nèi)，伴腹痛3例，伴發(fā)熱1例，無其他伴隨癥狀1例。術前經(jīng)膀胱尿道鏡檢查及陰道美藍試驗確診膀胱陰道瘺，5例均為單一瘺口，4例瘺口位于膀胱三角區(qū)，1例位于三角區(qū)上；膀胱尿道鏡下瘺孔直徑0.5～1.0 cm；再次留置尿管2～4周仍漏尿。

1.2治療方法5例患者手術均在婦產(chǎn)科手術后30～81 d實施，平均45 d。術前行膀胱尿道鏡檢查，明確瘺孔位置、大小以及瘺孔邊緣與輸尿管開口的距離，留置尿管，減輕漏尿癥狀，保持外陰清潔干燥。根據(jù)患者藥敏實驗結果應用抗生素控制感染。術前3 d常規(guī)清洗陰道并排除泌尿系及會陰部感染。手術方法：患者在腰硬聯(lián)合麻醉下，取膀胱截石位，先在膀胱鏡下觀察瘺孔，可見瘺孔邊緣瘢痕組織存在，導絲由膀胱內(nèi)瘺孔進入，經(jīng)陰道內(nèi)瘺孔引出，膀胱鏡下異物鉗鉗刮膀胱內(nèi)瘺孔，使用滾珠電極電灼膀胱端瘺孔周圍黏膜及瘢痕組織；在陰道窺鏡下異物鉗鉗刮陰道端瘺孔，同樣用滾珠電極電灼陰道端瘺孔周圍黏膜及瘢痕組織，拔除導絲，留置F20/22三腔導尿管。術后給予敏感抗生素3 d，術后2周拔除導尿管。1例于術后2周拔除導尿管后仍有漏尿，二次行經(jīng)尿道膀胱瘺口黏膜電灼術和經(jīng)陰道瘺口黏膜電灼術，術后留置尿管2周。

2 結 果

本組5例患者手術均在膀胱鏡和陰道窺鏡下完成，無1例中轉其他術式。手術時間約為30～60 min，平均45 min。術中出血平均10 mL。圍手術期未見重大并發(fā)癥。4例術后2周拔除導尿管前行美藍試驗及膀胱尿道造影檢查，未見美藍及造影劑泄漏，拔除導尿管后，4例患者分別行膀胱鏡及陰道內(nèi)窺鏡檢查，見膀胱及陰道內(nèi)瘺孔由瘢痕組織完全填補，隨訪12個月無復發(fā)；1例術后2周拔除導尿管前行美藍試驗及膀胱尿道造影檢查，美藍及造影劑仍有泄漏，行膀胱鏡及陰道內(nèi)窺鏡檢查，見膀胱及陰道內(nèi)瘺孔由瘢痕組織部分填補，瘺孔較術前明顯縮小，二次行竇口黏膜電灼術,明確無漏尿癥狀后拔除導尿管，再次行膀胱鏡及陰道內(nèi)窺鏡檢查，膀胱及陰道內(nèi)瘺孔由瘢痕組織完全填補，隨訪12個月無復發(fā)。

3 討 論

膀胱陰道瘺是指膀胱與陰道之間有瘺管相通，典型臨床癥狀為陰道不自主持續(xù)或間歇性排液可伴有間歇血尿、發(fā)熱、腰痛、外陰濕疹等，長期漏尿還可繼發(fā)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等[2]，其發(fā)生多與臨床操作有關。在發(fā)達國家，90%的患者都是由于手術導致的醫(yī)源性膀胱損傷；在發(fā)展中國家，發(fā)生膀胱陰道瘺的主要原因則是分娩產(chǎn)程過長。隨著目前我國醫(yī)療水平的不斷提高，既往因分娩損傷所導致的膀胱陰道瘺逐漸減少，而醫(yī)源性損傷引起的膀胱陰道瘺有所增加[3]。文獻報道，良性婦科疾病手術中泌尿系損傷發(fā)生率為0.4%～2.5%[4]，以膀胱陰道瘺最為多見[5]。同時，有學者報道在西方發(fā)達國家，婦科手術已成為造成膀胱陰道瘺主要的原因，其中以全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術最為常見[6]。

膀胱陰道瘺的治療過程對于患者來說是一次痛苦的經(jīng)歷，其病程遷延、術后反復、易合并泌尿系感染、尿失禁等并發(fā)癥，給患者帶來極大的痛苦，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[7]。對于瘺孔較小的(≤0.5 cm)膀胱陰道瘺患者，可以先通過留置導尿管等保守治療。CHAPPL等[8]認為通過保守治療1月后瘺口仍未自愈的膀胱陰道瘺患者，需要外科手術干預治療。因此，有學者建議對于保守治療無效的患者，早期行手術治療可減輕患者的身心負擔，提高患者生活質(zhì)量，但早期術式一直存在爭議。當然，具體的手術時機還要依據(jù)患者具體情況制定，有以下情況的患者則不宜行早期手術：①患者一般情況較差如合并有貧血、營養(yǎng)不良、腸道寄生蟲或結核?。虎诓∏閺碗s的患者，如放療、感染、合并嚴重心腦血管疾病、有大塊組織缺損等[9]。但若患者全身情況允許，應考慮早期手術治療。

膀胱陰道瘺治療的手術適宜時間為產(chǎn)后5～6月或手術后2～3月，于月經(jīng)干凈后5～7 d[10]。既往認為手術分緊急手術和延遲手術：緊急手術一般選擇在損傷后的72 h內(nèi)，此時水腫粘連尚不嚴重；延遲手術則選擇在3個月后，此時局部炎癥情況好轉，水腫消失，組織軟化，易于解剖游離[11]。損傷72 h后至3月內(nèi)進行手術治療，存在手術失敗率高、術中粘連嚴重等情況，故早期膀胱陰道瘺有關手術方式鮮有報道。傳統(tǒng)手術方式主要有《泌尿外科手術學》收錄的經(jīng)陰道途徑、經(jīng)膀胱途徑、經(jīng)恥骨上途徑、經(jīng)腹陰道聯(lián)合途徑、腹直肌瓣移植修補尿道陰道瘺等[10]，還包括近年來逐漸開展的腹腔鏡或機器人輔助下膀胱陰道瘺修補術等其他術式。經(jīng)陰道手術損傷小，成功率高，但受陰道條件、瘺口位置限制，只能在部分患者中開展。傳統(tǒng)經(jīng)腹途徑手術視野廣，在某些復雜的膀胱陰道瘺修補中是必要的，特別是經(jīng)過多次膀胱陰道瘺修補手術，局部粘連嚴重，或累及輸尿管開口，需要行輸尿管再植時，治療效果更好。但經(jīng)腹手術存在損傷大、出血多、手術時間及住院時間長，不可避免地會增加腹腔臟器損傷、腹腔粘連或感染等并發(fā)癥的發(fā)生概率[11]。近年來隨著腹腔鏡技術的成熟及機器人輔助手術的廣泛開展，腹腔鏡或機器人輔助下修補膀胱陰道瘺，大大減少了傳統(tǒng)開放手術所帶來的一系列并發(fā)癥，取得了較好的療效[12-13]，但此類手術多采取經(jīng)腹途徑進行操作，仍存在上述傳統(tǒng)經(jīng)腹途徑手術的缺點，且受限于腹腔鏡修補瘺口的技術難度大、機器人設備價格昂貴，難以在國內(nèi)大范圍開展，尤其在經(jīng)濟落后地區(qū)[14]。國外有相關文獻曾報道使用鈥激光電灼的方式來嘗試治療膀胱陰道瘺[15-16]，但經(jīng)此方法治療造成的創(chuàng)面較大，患者留置導尿管時間較長，鈥激光使用過程中產(chǎn)生的熱量會對周圍正常組織產(chǎn)生副損傷，且使用費用較高，進一步增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔。

我們最先選擇在膀胱陰道瘺早期進行竇道刮除+竇口黏膜電灼術，利用損傷造成機體部分細胞和組織喪失后，機體組織細胞再生及纖維性修復的特點，使用竇道刮除+竇口黏膜電灼去除病變部位陳舊性組織，形成損傷環(huán)境，刺激周圍組織細胞再生及纖維性修復，以達到填補病變部位竇道及瘺孔的目的，該方法國內(nèi)外尚無相關文獻報道。5例行竇道刮除+竇口黏膜電灼術后，4例漏尿消失，1例二次行竇口黏膜電灼術后漏尿消失，隨訪12個月無復發(fā)。因此，對于該術式我們有以下體會：①手術可以早期進行，無須等到瘢痕軟化，可縮短治療周期；②手術操作簡單易行，技術容易掌握，對患者創(chuàng)傷小，且療效確切；③術后需充分膀胱引流，引流不暢或引流時間較短往往是瘺孔修補失敗的原因之一。

目前，關于膀胱陰道瘺早期手術方式的文獻報道較少，我們通過對5例膀胱陰道瘺患者行竇道刮除+竇口黏膜電灼術，并最終修補成功，結合當前國內(nèi)外文獻報道，我們認為竇道刮除+竇口黏膜電灼術具有視野清晰、創(chuàng)傷小、痛苦輕、治療周期短、成功率高的特點，且手術簡單易行，容易掌握，關鍵在于該術式可在早期對膀胱陰道瘺患者進行治療，療效確切，對于減輕患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量有極大的幫助，其可以作為早期膀胱陰道瘺治療的有效方法，可在基層醫(yī)院開展普及，但對于瘺孔直徑大于1 cm的患者尚無治療經(jīng)驗，該術式長期療效有待更多的臨床資料驗證。