吳開杰 介評

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)升高和(或)直腸指診異常的前列腺癌可疑患者，目前多采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺12～14針標(biāo)準(zhǔn)穿刺法活檢以明確診斷，但該方法存在著高級別前列腺癌檢出率低而低級別前列腺癌檢出率高等問題，由此造成治療方案選擇的不恰當(dāng)。對于前列腺癌可疑的患者，目前可選擇在穿刺術(shù)前行多參數(shù)MRI，繼而針對可疑病灶進(jìn)行靶向穿刺。既往多個單中心臨床試驗研究表明，相比較標(biāo)準(zhǔn)穿刺法，MRI靶向穿刺法具有相同或較高的高級別前列腺癌檢出率和較低的低級別前列腺癌檢出率。但也有相反的試驗結(jié)果。因此，2018年最新發(fā)表于New England Journal of Medicine的“MRI-targeted or standard biopsy for prostate-cancer diagnosis”一文(KASIVISVANATHAN V，RANNIKKO AS，BORGHI M，et al. 2018，378:1767-1777.DOI:10.1056/NEJMoa 1801993)報道了多中心、隨機(jī)、非劣效的PRECISION試驗結(jié)果，研究未進(jìn)行前列腺穿刺的可疑前列腺癌患者進(jìn)行MRI靶向穿刺是否具有優(yōu)越性。

1 試驗設(shè)計

該試驗?zāi)依?1個國家25個中心，患者按照1∶1隨機(jī)分入MRI靶向穿刺組和標(biāo)準(zhǔn)穿刺組。①入組條件：PSA升高和(或)直腸指診異常的前列腺癌可疑門診患者，此前未進(jìn)行過前列腺穿刺。②MRI靶向穿刺方法：研究中心的影像學(xué)醫(yī)生根據(jù)前列腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)，給出穿刺前MRI可疑病灶的前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Prostate Imaging Reporting & Data System，PI-RADS)評分，其中3～5分需要在實時影像指導(dǎo)下(超聲引導(dǎo)、可視化或輔助軟件，例如MRI超聲融合)對可疑病灶進(jìn)行經(jīng)直腸或會陰穿刺。一個患者最多有3處可疑病灶，一個病灶區(qū)域最多穿刺4針，總共不超過12針的方式方法進(jìn)行穿刺活檢；另外對MRI影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)可疑病灶的患者不進(jìn)行穿刺活檢。標(biāo)準(zhǔn)穿刺法：對于標(biāo)準(zhǔn)穿刺組參與者采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下依次從前列腺外周帶兩側(cè)的基底部、中間以及尖端穿刺，視情況穿刺10～12針不等。③參與者自我報告結(jié)果衡量方式：采用參與者自我報告問卷的形式收集數(shù)據(jù)，一方面收集于MRI檢查、穿刺結(jié)束后即刻以及30 d調(diào)查干預(yù)相關(guān)的副作用；另一方面收集于穿刺前、穿刺后24 h以及30 d采用歐洲生活質(zhì)量第5版格式(EuroQol-5 Dimension)自我報告問卷評估患者健康相關(guān)生活質(zhì)量。④研究終點(diǎn)：主要終點(diǎn)為各組中具有臨床重要意義前列腺癌(定義為：Gleason評分為3+4或者更高)的人數(shù)占比。次要終點(diǎn)為各組中具有非臨床重要意義腫瘤(Gleason評分為3+3)、MRI組中未進(jìn)行穿刺以及穿刺后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用的人群占比。⑤統(tǒng)計分析與質(zhì)量控制：由研究中心的影像科和病理學(xué)醫(yī)生分別從各中心抽取25%參與者的MRI原始影像學(xué)資料以及15%參與者的病理學(xué)資料進(jìn)行再次回顧，以控制該試驗質(zhì)量。對于主要終點(diǎn)來說，使用隨機(jī)效應(yīng)的廣義線性混合模型估計MRI靶向穿刺組與標(biāo)準(zhǔn)穿刺組之間的差異：如果兩組臨床重要意義腫瘤發(fā)現(xiàn)率差異的兩側(cè)95%可信區(qū)間最低點(diǎn)大于-5，則認(rèn)為MRI靶向穿刺非劣效；如果95%可信區(qū)間最低點(diǎn)大于0，則認(rèn)為MRI靶向穿刺具有優(yōu)勢。

2 試驗結(jié)果

2.1兩組患者基本情況自2016年2月至2017年8月，總共500例患者參與該試驗，其中252例應(yīng)用MRI靶向穿刺法，248例應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)穿刺法，兩組的特征基線基本相似。MRI靶向穿刺組中有71例因PI-RADS評分≤2分，未接受穿刺。對于175例MRI陽性的參與者，其中PI-RADS評分51例為3分、70例為4分、54例為5分，另外有6例參與者并未完成MRI評估。MRI靶向穿刺組中接受穿刺的參與者平均穿刺4針，標(biāo)準(zhǔn)穿刺組為12針。

2.2結(jié)果穿刺結(jié)果為具有臨床重要意義腫瘤者：MRI靶向穿刺組中95例(38%)，標(biāo)準(zhǔn)穿刺組中64例(26%)，統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示MRI靶向穿刺相比較標(biāo)準(zhǔn)穿刺法具有優(yōu)勢(P=0.005)。穿刺結(jié)果為非臨床重要意義腫瘤者：MRI靶向穿刺組23例(9%)，標(biāo)準(zhǔn)穿刺組中55例(22%)，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。在診斷為腫瘤的人群中，MRI靶向穿刺組中最大腫瘤長度平均為7.8 mm，標(biāo)準(zhǔn)穿刺組平均為6.5 mm(P=0.053)。3種次要終點(diǎn)運(yùn)用事后歸因Bonferroni相關(guān)性調(diào)整后未發(fā)生改變。MRI靶向穿刺組中陽性針數(shù)百分比為44%(442/967)，明顯高于標(biāo)準(zhǔn)穿刺組18%(515/2788)，并且對于PI-RADS評分為5分、4分、3分的患者穿刺結(jié)果為臨床重要意義腫瘤的人數(shù)占比分別為83%、60%、12%。相反，對于3分、4分、5分的患者，分別有67%、31%、6%的人群穿刺結(jié)果未提示腫瘤。

2.3生活質(zhì)量和安全MRI靶向穿刺組與標(biāo)準(zhǔn)穿刺組參與者穿刺后24 h、30 d健康相關(guān)生活質(zhì)量沒有明顯差異。但在穿刺后30 d的參與者自我報告結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，相比較標(biāo)準(zhǔn)穿刺組，MRI靶向穿刺組參與者內(nèi)包括血尿(30%vs.63%)、血精(32%vs.60%)、局部疼痛(13%vs.23%)、直腸出血(14%vs.22%)以及勃起功能障礙(11%vs.16%)等穿刺術(shù)后并發(fā)癥少見。

2.4進(jìn)一步診斷檢驗在對每一位參與者穿刺結(jié)果分析后，相較于MRI靶向穿刺組，標(biāo)準(zhǔn)穿刺組人群中更多的參與者需接受進(jìn)一步診斷檢驗(16%vs.13%)。在標(biāo)準(zhǔn)穿刺組接受進(jìn)一步診斷檢驗的39例參與者中，有38例(15%)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)活檢結(jié)果陰性的參與者進(jìn)行診斷性多參數(shù)MRI檢查；MRI靶向穿刺組中只有3例(1%)MRI結(jié)果陰性的參與者進(jìn)行診斷性經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。雖然兩組參與者中接受主動監(jiān)測以及根治性治療人數(shù)百分比大致相同，但相較于標(biāo)準(zhǔn)穿刺組，MRI靶向穿刺組選擇PSA監(jiān)測的人數(shù)更多。兩組參與者中根治術(shù)后GS評分升高的人數(shù)百分比基本相似。

總之，前列腺癌的理想診斷檢測方法應(yīng)該是微創(chuàng)、副作用少、能從治療中獲益人群的檢出率高以及盡量減少對非臨床重要意義腫瘤的患者識別，以防止過度治療。PRECISION試驗表明MRI靶向穿刺相比較標(biāo)準(zhǔn)穿刺來說，具有穿刺人數(shù)百分比降低以及穿刺針數(shù)減少等優(yōu)勢。此外，由于本試驗沒有將MRI靶向穿刺活檢操作局限于經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員，并對1.5T或3.0TMRI操作儀器以及經(jīng)直腸或會陰穿刺途徑?jīng)]有嚴(yán)格的限制，因此該試驗具有普遍性，結(jié)果也更具有力度。

點(diǎn)評：對于可疑的前列腺癌患者，PRECISION試驗表明相比較經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)穿刺活檢法，穿刺術(shù)前常規(guī)應(yīng)用MRI并針對可疑病灶進(jìn)行靶向穿刺可減少需要穿刺活檢的人數(shù)，發(fā)現(xiàn)更多具有臨床重要意義的腫瘤，減少臨床上非重要意義腫瘤的過度發(fā)現(xiàn)和穿刺針數(shù)，且MRI靶向穿刺術(shù)后30 d副作用更少，參與者的依從性更強(qiáng)，值得在臨床優(yōu)先推薦。