李國(guó)峰，曹曉明

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西太原 030001)

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)[1]。隨著α腎上腺素受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑作為下尿路癥狀的有效治療藥物，需行手術(shù)干預(yù)的時(shí)間往往被推遲，手術(shù)時(shí)前列腺的體積隨之增加，且患者多為高齡、易合并多種基礎(chǔ)疾病、耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高?，F(xiàn)傳統(tǒng)開放手術(shù)已很少使用，目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)仍是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，其長(zhǎng)期療效值得肯定，但其經(jīng)尿道電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)、圍手術(shù)期出血、增生組織切除不徹底、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高及適用范圍較窄(體積為30～80 mL的前列腺)也是其不足。經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)是一大創(chuàng)新，其療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快并能有效改善癥狀和尿流動(dòng)力學(xué)[3]，隨著激光和等離子技術(shù)的不斷應(yīng)用和改善，逐漸在世界和全國(guó)各級(jí)醫(yī)院得到了推廣和發(fā)展。

1 激光技術(shù)在前列腺剜除術(shù)中的應(yīng)用

GILLING等[4]在1998年提出經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)。目前應(yīng)用于剜除的主要有鈥激光、銩激光、半導(dǎo)體激光。綠激光因其工作時(shí)產(chǎn)生的高溫會(huì)對(duì)正常組織產(chǎn)生較大破壞，不利于剜除層面的確立以及消耗快的原因而受到限制，激光經(jīng)過組織時(shí)會(huì)被不同的組織成分所吸收(波長(zhǎng)決定)進(jìn)而轉(zhuǎn)化為熱能，這是激光能對(duì)前列腺組織行使汽化、切割以及凝固功能的基礎(chǔ)，溫度升高超過其沸點(diǎn)組織將會(huì)產(chǎn)生汽化，切割效應(yīng)是快速的汽化造成的，鄰近汽化區(qū)域的組織溫度稍低，但仍足以使蛋白質(zhì)變性，產(chǎn)生凝固效應(yīng)[5]。了解掌握其不同的特征(即波長(zhǎng)、吸收率、穿透深度)才能更好地將其應(yīng)用于經(jīng)尿道前列腺手術(shù)中。

1.1經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)鈥激光為脈沖式直射光纖，波長(zhǎng)2 140 nm，可被組織中的水高度吸收，因?yàn)榻M織主要由水組成，所以激光產(chǎn)生的能量主要集中在組織表層，具有極好的切割能力和組織切除能力，大約只有0.4 mm的能量穿透到前列腺組織，激光的脈沖時(shí)間為0.25 ms，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間(1 ms)，故周圍組織幾乎沒有熱損傷，對(duì)于直徑為1 mm的血管也可以進(jìn)行止血。 其激光設(shè)置從2～2.5 J和20～50 Hz變化。較低的能量設(shè)置可用于尿道外括約肌、膀胱頸等處，以減少其損傷的可能性。此技術(shù)中，主要利用了鈥激光脈沖模式在快速汽化切割至外科包膜層面時(shí)產(chǎn)生的爆破效應(yīng)，增生腺體可快速與外科包膜分離。常用的方法為分三葉剜除，先于近精阜水平端5點(diǎn)、7點(diǎn)方向標(biāo)記開始，先行剜除中葉，擴(kuò)大操作空間，然后依次剜除左右側(cè)葉[6-7]，遇到出血時(shí)，可將激光纖維稍微偏離出血點(diǎn)方向?qū)崿F(xiàn)止血。激光離斷與外科包膜相連的纖維條索，繼而將剝離腺體完整推入膀胱，使用組織粉碎器獲取組織。2002年首項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照HoLEP和開放性前列腺切除術(shù)試驗(yàn)中[8]：120例患者前列腺體積均大于100 mL，HoLEP比開放手術(shù)(HoLEP為135.9 min，開放為90.6 min)時(shí)間長(zhǎng)，獲得組織重量相似， HoLEP組患者在血紅蛋白丟失、術(shù)后尿管留置、住院時(shí)間等方面均有明顯優(yōu)勢(shì)；開放組中8例患者需要輸血，而HoLEP組中無輸血；術(shù)后長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪也證實(shí)HoLEP是高效、安全的。相比TURP，HoLEP圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低、出血少、可有效改善尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)、緩解尿路梗阻，幾乎適用于任何體積的前列腺，并且可同時(shí)處理合并有結(jié)石以及服用抗凝血藥的患者[9]。此外，ELSHAL等[10]研究表明，HoLEP在治療電切術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的BPH患者時(shí)仍是安全可行的。

為了解決HoLEP手術(shù)時(shí)間及學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)的問題，GONG 等[11]嘗試了分“兩葉”剜除并取得良好的預(yù)期效果，先于左側(cè)葉近精阜部做一水平標(biāo)記并延長(zhǎng)至3點(diǎn)。顯露外科包膜后橫向延長(zhǎng)至中葉和右側(cè)葉，直至9點(diǎn)方向，先行剜除左側(cè)葉，中葉和右葉一起剜除，避免了不斷反復(fù)尋找層面的問題。作者認(rèn)為初學(xué)者也可在1～2 min內(nèi)以這種方式顯露外科包膜。值得注意的是，組織粉碎器的使用大大縮短了鈥激光剜除術(shù)的手術(shù)時(shí)間，但同時(shí)也增加了包膜穿孔、膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)需保持膀胱內(nèi)高灌注。

1.2經(jīng)尿道前列腺銩激光剜除術(shù)銩激光也稱為2 μm激光，直射光纖，波長(zhǎng)為1.75～2.2μm，平均為1.91 μm，更接近于組織中1.92 μm的吸水峰，水對(duì)其吸收率是鈥激光的2.5～3倍，組織穿透深度僅為0.2 mm，凝固層深度1 mm,止血效果更好，熱損傷區(qū)域更淺。銩激光器具有脈沖和連續(xù)波兩種模式，剜除時(shí)通常采用連續(xù)波模式[12]，與鈥激光單一的切割功能相比，銩激光結(jié)合了連續(xù)波的高效切割和快速汽化功能。其汽化切除組織的能力隨激光功率的增大而增加，在50 W功率下汽化速率為 0.45 g/min，120 W時(shí)可達(dá)到1.61 g/min,但其組織穿透深度及組織凝固層厚度不會(huì)隨之增加[13]。使用70～150 W 銩激光行經(jīng)尿道前列腺剜除的研究表現(xiàn)出良好的短期療效，可有效改善癥狀，復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少[14-15]。不同于鈥激光爆破效應(yīng)，術(shù)中尋及外科包膜時(shí)需利用鏡鞘輔助進(jìn)行鈍性撬剝分離，僅在出血和離斷纖維條索時(shí)使用激光，出血更少，剜除步驟類似于鈥激光剜除，使用組織粉碎器獲取組織，以及ZHUO等[16]使用的“剝橘式”，保留部分腺體與膀胱頸部相連，直接汽化或更換環(huán)狀電極做收獲性切割。ZHANG等[17]隨機(jī)對(duì)照比較了62例鈥激光剜除和71例銩激光剜除的療效，銩激光組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(72.4 minvs. 61.5 min，P=0.034)，但出血量較少(130.0 mLvs. 166.6 mL，P=0.045),術(shù)后18個(gè)月隨訪顯示，主觀評(píng)分及尿流率均明顯改善。HAUSER等[18]的回顧性研究同樣證實(shí)了銩激光剜除對(duì)于治療服用抗凝藥物及凝血異常的BPH患者是安全有效的。

銩激光的不足為切除效率較低及“焦痂效應(yīng)”，其光纖接觸面積小，直接汽化組織的效率低，切割前列腺組織時(shí)深度和范圍不易掌握，往往是由術(shù)者主觀經(jīng)驗(yàn)決定的，術(shù)中止血時(shí)產(chǎn)生的凝固層會(huì)對(duì)剜除時(shí)正確操作層面的識(shí)別造成一定的影響[19]，目前為止，銩激光剜除術(shù)的臨床推廣仍缺乏大樣本為基礎(chǔ)的多中心研究以及術(shù)后長(zhǎng)期的臨床觀察。

1.3經(jīng)尿道前列腺半導(dǎo)體激光剜除術(shù)半導(dǎo)體激光又稱為紅激光或二極管激光，波長(zhǎng)940～1 470 nm，用于前列腺手術(shù)的有兩種，波長(zhǎng)分別為980 nm和1 470 nm，半導(dǎo)體激光可高度被血紅蛋白和水聯(lián)合吸收，具有更快的組織消融能力和更佳的止血功能，相比于鈥激光和銩激光，半導(dǎo)體激光器的優(yōu)勢(shì)在于無需使用高電壓線路，其體積更小(重量約30 kg)，方便運(yùn)輸攜帶。剜除時(shí)同銩激光一樣需使用鏡鞘協(xié)助分離，先于精阜水平5、7點(diǎn)各行一縱行切口，深達(dá)外科包膜，連接兩切口并逆行剜除中葉至膀胱頸，隨后同樣方法剜除左右側(cè)葉，保留部分腺體與膀胱頸相連，更換電切環(huán)收獲性切割[20-21]。ZHANG等[22]比較了33例半導(dǎo)體激光(120 W)和30例銩激光剜除(90 W)的療效，半導(dǎo)體激光組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，但實(shí)際臨床意義不大。安全性和癥狀改善方面等效于銩激光組，作者認(rèn)為半導(dǎo)體激光剜除治療前列腺增生安全、有效。半導(dǎo)體激光的不足在于其凝固層深度較厚，980 nm激光凝固層深度可達(dá)到9.58 mm[23],術(shù)后組織水腫、壞死發(fā)生率、術(shù)后尿痛及間歇性尿失禁發(fā)生率較高[24]，1 470 nm激光凝固層深度較淺，大約為(2.30±0.26)mm[25]，相較于980 nm激光，降低了對(duì)正常組織組織的損害，有效減少了組織壞死的發(fā)生率。因半導(dǎo)體激光使用尚處于初步階段，其臨床療效仍需進(jìn)一步證實(shí)。

2 經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)

等離子電極為雙極電極，其主要優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中無需使用負(fù)極板，產(chǎn)生的電流不會(huì)經(jīng)過人體，灌洗液為生理鹽水，術(shù)中幾乎無電切綜合征的發(fā)生，等離子電切環(huán)產(chǎn)生的溫度低于傳統(tǒng)單極電切環(huán)，對(duì)組織熱損傷小。我國(guó)劉春曉教授創(chuàng)新性提出了經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)(transurethral enucleation of the prostate plasma screen，TUERP)，利用電切鏡鏡鞘充當(dāng)手指，沿外科包膜將增生腺體完整逆行剝離，然后分塊切除，尋找外科包膜有切割法和撕裂法，其安全性和有效性已得到證實(shí)并在國(guó)內(nèi)得到了逐步推廣[3]。相比于激光剜除術(shù)，其成本更低，但由于電切環(huán)面積較小，剜除會(huì)相對(duì)費(fèi)時(shí)，且利用鏡鞘剜除不是在直視下定的盲目性。為了探索更易學(xué)、便于推廣的剜除方法，2008年朱開常等[26]利用等離子“滾筒狀電極推切法”經(jīng)尿道剜除術(shù)治療中、小體積前列腺增生46例，作者認(rèn)為等離子滾筒電極汽化、止血效果優(yōu)于電切，電極面積大、推力強(qiáng)，無需利用鏡鞘，做到了直視下剜除，提高了手術(shù)的安全性。XIE等[27]報(bào)道了等離子紐扣式電極結(jié)合環(huán)狀電極行經(jīng)尿道前列腺汽化剜切術(shù)(transurethral vapor enucleation and resection of the prostate，TVERP)以及結(jié)合組織粉碎器獲取組織的經(jīng)尿道前列腺汽化剜除術(shù)(transurethral vaporization enucleation of prostate,TVEP)，其優(yōu)點(diǎn)是操作性好，紐扣電極寬大的接觸面使其在操作時(shí)更符合縮短開放手術(shù)時(shí)手指的剝離過程，紐扣電極較大的弧形接觸面可以起到預(yù)先凝固止血的效果，術(shù)中控制出血的效果尤其突出。GIULIANELLI等[28]報(bào)道了50例紐扣電極剜除，手術(shù)前后血紅蛋白值無明顯變化，82%的患者最大尿流率顯著改善(P<0.001)。隨訪6和12個(gè)月時(shí)。各項(xiàng)主觀評(píng)分均明顯改善。

3 小結(jié)與展望

剜除術(shù)是經(jīng)尿道前列腺手術(shù)的創(chuàng)新，以逆行方式將增生腺體從外科包膜完整剝離，可達(dá)到與開放手術(shù)完整切除增生腺體的目標(biāo)，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率；術(shù)中使用沖洗液為生理鹽水，避免了因使用甘露醇而導(dǎo)致過量水吸收而造成的稀釋性低鈉血癥；剜除過程中腺體供養(yǎng)血管清晰可見，可及時(shí)止血，獲取組織時(shí)血供已大部分甚至完全離斷，術(shù)中、術(shù)后出血大為減少，縮短了手術(shù)時(shí)間及術(shù)后膀胱沖洗的時(shí)間，提高了對(duì)于正在使用抗凝治療的患者手術(shù)安全性；膀胱頸口括約肌的損傷是術(shù)后尿失禁的主要原因之一，逆行剜除有效保護(hù)了膀胱頸部，術(shù)后恢復(fù)快，留置尿管時(shí)間相應(yīng)縮短。雖然激光和等離子技術(shù)都可以用于剜除，但其各有優(yōu)劣，剜除術(shù)關(guān)鍵在于外科包膜的確立，理論上外科包膜是一層光滑的纖維組織，不難與增生的前列腺組織相鑒別，當(dāng)由精阜兩側(cè)5點(diǎn)和7點(diǎn)到達(dá)外科包膜時(shí)會(huì)有一定的“落空感”，等離子雙極系統(tǒng)對(duì)組織穿透深度淺，作用于組織表面的溫度低，尋找外科包膜有一定的優(yōu)勢(shì)，鈥激光、銩激光以及半導(dǎo)體激光對(duì)組織的穿透深度各不相同，是否到達(dá)外科包膜通常由術(shù)者主觀經(jīng)驗(yàn)判斷，必須熟練掌握各激光特點(diǎn)才能降低術(shù)中尋找外科包膜的時(shí)間，有時(shí)外科包膜還與增生組織之間會(huì)有纖維條索粘連，對(duì)正確層面的尋找與保持也會(huì)產(chǎn)生一定的影響[29]；鈥激光、等離子滾筒狀電極、等離子紐扣電極剜除過程有一定的相似之處，都是在直視下進(jìn)行，鈥激光利用脈沖波的爆破效應(yīng)，等離子筒狀及紐扣電極模仿開放手術(shù)中外科醫(yī)生的手指，利用其滾動(dòng)特性和寬大的面積使增生腺體和外科包膜分離，正確層面確立后不易丟失，等離子環(huán)狀電極和銩激光、半導(dǎo)體激光剜除則需借助鏡鞘進(jìn)行撬剝分離，不是在直視下進(jìn)行，有一定的盲目性。對(duì)于出血的控制，相比于等離子“冷切割”系統(tǒng)，激光作用確切，止血方便可靠，術(shù)后輸血率低，等離子剜除術(shù)后有二次出血的發(fā)生[30]。等離子和銩激光使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量氣泡，對(duì)手術(shù)視野有一定的影響，鈥激光和半導(dǎo)體激光鮮有報(bào)道。由于組織粉碎器的出現(xiàn)，大大提高了激光剜除的效率，同時(shí)也增加了包膜及膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)，等離子剜除通常保留部分組織與膀胱頸相連，行收獲性切割獲取組織，有傳統(tǒng)電切基礎(chǔ)時(shí)更易掌握，等離子剜除成本較低也是其優(yōu)勢(shì)[31]。剜除術(shù)術(shù)后主要并發(fā)癥有暫時(shí)性尿失禁、逆行射精等。目前使用最較多的為HoLEP和TUERP，一項(xiàng)關(guān)于下尿路癥狀經(jīng)尿道手術(shù)后功能恢復(fù)和并發(fā)癥的發(fā)生報(bào)告分析得出，經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)在尿流量和國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score，IPSS)改善方面均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著優(yōu)勢(shì)，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率最低[32]，其他能量形式的剜除療效仍缺乏大量的臨床依據(jù)。隨著各項(xiàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與改進(jìn)，剜除有望成為治療良性前列腺增生的新標(biāo)準(zhǔn)，但剜除術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，且需重新購置等離子設(shè)備或者大功率激光機(jī)的問題也客觀存在，這成為了基層地區(qū)開展剜除術(shù)的最大阻礙，泌尿外科醫(yī)生在不斷了解和掌握新型手術(shù)器械設(shè)備的同時(shí)，更要結(jié)合自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，選擇甚至創(chuàng)造出更加安全有效易行的手術(shù)方法，落實(shí)到基層為更多的患者服務(wù)。