蔣樂真，嚴志漢

宮頸癌（UCC）的發(fā)病率及病死率居婦科生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位，嚴重威脅女性生命。目前，隨著發(fā)病年齡逐漸年輕化，女性患者對患病后的生活質量要求也越來越高，使得UCC的早期診斷、準確分期、最優(yōu)治療和預后評估尤為重要。在UCC的檢查中，國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）分期作為國際公認的UCC分期系統(tǒng)，主要依賴于婦科檢查及宮頸病理活檢進行評估腫瘤分期，但因臨床檢查技術的有創(chuàng)性及判斷癌癥對周圍組織的侵犯范圍、轉移情況準確率較低，所以臨床上多結合影像學檢查對UCC進行輔助分期診斷。MRI技術具有良好的軟組織分辨率，可以清晰的顯示宮頸、子宮及其周圍組織的關系，使其成為首選的影像學檢查方式，然而常規(guī)MRI技術提供的解剖學信息在UCC診斷及分期中的價值有限。近年來，國內外學者利用磁共振動態(tài)增強檢查（DCE-MRI）與藥代動力學模型相結合來反映腫瘤組織的微血管通透性，不僅能提供腫瘤大小、周圍浸潤等解剖學信息，同時可以用半定量及定量等指標提供功能方面的信息。

DCE-MRI是一種結合形態(tài)學和血流動力學的功能影像學成像技術。通過連續(xù)快速的掃描采樣，獲得對比劑注射后連續(xù)動態(tài)的磁共振信息，進而觀察對比劑在正常和病變組織內的分布及代謝情況，并繪制出時間-信號強度曲線（TIC），評估曲線變化對腫瘤進行診斷；同時，借助半定量及定量參數(shù)來實時反映腫瘤組織內部的血流灌注、滲透性等微環(huán)境改變，間接提供反映腫瘤病理生理特性的功能信息，為腫瘤微循環(huán)的探究提供了可靠的依據(jù)。本文主要介紹DCE-MRI技術在UCC診治中的應用進展。

1 DCE-MRI技術介紹

常用設備為1.5T或3.0TMR機器，采用多通道線圈覆蓋整個盆腔（下腹部至盆底），先行常規(guī)序列掃描，如：矢狀位、冠狀位及軸位TSET2WI、軸位T1WI；再經肘靜脈以3 ml/s流率注射小分子順磁性對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA，0.1ml/kg）后，采用T1加權脂肪抑制3D梯度回波序列（3D-T1）進行軸位動態(tài)增強掃描；接著再進行軸位、冠狀位及矢狀位的增強延遲掃描。掃描獲得的動態(tài)增強連續(xù)圖像，經工作站進行運動校正、圖像配準處理后，結合常規(guī)T2WI圖像找出信號異常的可疑病灶并繪制感興趣區(qū)（ROI），且避開宮頸管、鈣化、出血、壞死及囊變區(qū)等，從而得到DCE-MRI的定性、半定量及定量分析結果。

1.1 定性分析 通過對病灶ROI的TIC形態(tài)的分析，可以直觀反映宮頸病變組織的血供特點及血流動力學情況，有助于腫瘤良惡性的判斷。TIC的曲線分類，各學者的描述及排序略有不同，但總體上通常采用Geirnaerdt法將TIC分為3種分型：I型曲線，形態(tài)與正常宮頸組織相近似，曲線平坦或輕微上升，即早期增高后出現(xiàn)相對平衡狀態(tài)，稱為“平臺型”；II型曲線，與正常宮頸組織增強曲線不平行，且呈緩慢上升趨勢，即信號強度逐漸增高后仍持續(xù)增高，稱為“流入型”或“上升型”；III型曲線，與正常宮頸組織增強曲線不平行，信號強度于早期增強達峰值后，出現(xiàn)較短暫的平臺期，隨即出現(xiàn)信號強度的下降，稱為“流出型”。TIC是DCE-MRI信號強度隨時間變化的反映，可得到腫瘤強化過程中更加精細的信息，研究表明TIC在腫瘤分級中也展現(xiàn)出重要的臨床價值。

1.2 半定量分析 半定量分析是對 TIC的定量化分析，不涉及藥代動力學模型的應用，獲得的半定量參數(shù)有：（1）最大增強斜率（MSI），為曲線上升最陡峭的一段的斜率值，反映微血管血液流入的速度，是血流量的直接指標。（2）達峰時間（TP），是指從動態(tài)增強掃描開始到腫瘤信號強度達到峰值時所需要的總時間，反映血管阻力，與血容量及血流量有關。因此TP值短可反映惡性腫瘤血管通透性高，對比劑通過血管內皮細胞的速度增加，惡性腫瘤的TP值明顯低于良性組織。（3）信號增強率（SER）是增強后的信號強度相對于增強前的相對增強率，與組織微血管血容量、血管通透性及細胞外間隙有關。

1.3 定量分析 定量分析是以多種藥代動力學模型為基礎，通過量化病變組織血供與細胞間隙之間的對比劑交換以評價組織灌注和血管內皮細胞完整性的分析方法，定量分析需要已知的動脈輸入函數(shù)（AIF），以排除參數(shù)受對比劑注射流率及患者血流狀態(tài)的影響，其處理后得到可重復的全定量參數(shù)。后處理藥代動力學模型有多種，如Tofts模型、EXTofts模型、傳統(tǒng)兩室（CC）模型、分布式參數(shù)（DP）模型和絕熱近似組織均勻性（AATH）模型等，目前在UCC中應用較多的是Tofts模型。經過后處理獲得的定量參數(shù)有：（1）容量轉運常數(shù)（Ktrans），指對比劑從血管內擴散到血管外的能力，即血漿與血管外細胞外間隙（EES）之間的轉移常數(shù)，主要是反映血管壁的滲透性和血管內皮細胞的完整性；（2）速率常數(shù)（Kep），指對比劑從組織間隙內重新擴散回到血管內的速度常數(shù)，即對比劑的廓清率；（3）血管外細胞外間隙容積分數(shù)（Ve），指對比劑在EES占有的百分比，提示組織血管外細胞外間隙的大小，其與腫瘤細胞大小成反比，與組織細胞基質成正比。

2 DCE-MRI定性及定量指標在UCC診斷及臨床分期的應用

2.1 DCE-MRI的TIC在UCC的應用 UCC DCEMRI的TIC多表現(xiàn)為前述的III型，即“流出型”。惡性組織多有管壁不成熟的大量新生血管形成及微血管通透性增加，故早期強化是惡性病灶的特點。根據(jù)該特點UCC TIC對比正常宮頸的上升支更加陡峭，因而有一些學者將“流出型”TIC上升支的曲線形態(tài)細分為“速升型”和“緩升型”，前者常見，即在動脈早期瘤體即可見明顯快速強化，信號強度高于正常宮頸組織，靜脈期及延遲期對比劑逐漸退出，且延遲期病灶中心呈低信號，病灶周緣呈稍高信號?！八偕汀辈±砩现饕赡[瘤細胞構成，周圍為少許間質組織，對放化療敏感?！熬徤汀钡牟±韺W主要是由纖維組織組成，腫瘤細胞較少數(shù)，因此對放化療不敏感。

2.2 DCE-MRI半定量參數(shù)和定量參數(shù)在UCC的應用 DCE-MRI揭示了活體的血流動力學改變，在注射對比劑后，病灶早期強化主要與對比劑在腫瘤組織的異常微血管充填有關，后期的強化主要與血管對比劑滲入組織間隙有關。目前研究表明，Ktrans、Kep、Ve、TP和MSI不僅有助于診斷UCC，而且在宮頸鱗癌與腺癌的鑒別方面也有一定的意義；同時Ktrans、Kep、Ve及MSI還有助于鑒別宮頸鱗癌的分化程度。另有研究表明，DCE-MRI定量分析中，Ktrans值在UCC組織明顯升高，高于正常宮頸組織，Ktrans值升高可能與微血管透過性增高有關，其值越高，提示UCC灶的異常微血管數(shù)及通透性越高，代謝越快，惡性程度也可能越高。Ktrans可能成為今后UCC診斷及療效評價的新標記物。因此，動態(tài)增強在某種程度上可定量分析腫瘤的血管生成情況，為無創(chuàng)性微血管研究提供了依據(jù)。與常規(guī)MRI相比，動態(tài)增強掃描可增加腫瘤與正常子宮組織的信號對比，不僅能提高腫瘤的發(fā)現(xiàn)率，而且判斷病灶對周圍的浸潤情況也更準確，對宮頸基質浸潤的判斷（＞3mm）具有更高的敏感性及特異性。所以，UCC患者可采用DCE-MRI掃描，以便更好的指導腫瘤分期，為患者制定合理的治療方案。

3 DCE-MRI對UCC放化療療效的評估及復發(fā)的預測

根據(jù)UCCFIGO分期，IIb期以下患者一般盡早采取外科手術治療，IIb期及以上患者采取放化療或放化療后再施以手術治療。DCE-MRI的定性、定量指標在UCC的放化療療效的評估方面也有重要的價值。有研究表明，MR動態(tài)增強呈明顯強化的腫瘤組織放化療效果好，而在MR動態(tài)增強中未明顯強化的組織放化療效果不好。因此，在MR動態(tài)增強中，UCC的強化程度可用來預測其放化療的療效。另外，在UCC放化療期間，定量參數(shù)（如Ktrans、Ve和Kep）常發(fā)生顯著變化，其中Ktrans和Ve在治療早期顯著上升，可以反映腫瘤組織的消退情況。在放療后TIC曲線改變?yōu)槠脚_型或上升型比例增大，半定量及定量指標也均有下降。

UCC轉移性淋巴結與原發(fā)腫瘤的MR動態(tài)強化特點相似，尤其是當淋巴結中央出現(xiàn)壞死時，增強掃描出現(xiàn)特征性的環(huán)形強化，其陽性預測值可達100%。有研究發(fā)現(xiàn)，宮頸腺癌復發(fā)率高于鱗癌，其Ktrans、Kep和Ve值均高于鱗癌，易發(fā)生周圍侵犯及早期轉移。在復發(fā)UCC中，Ktrans顯著升高，有較高的診斷效能。總之，DCE-MRI的定量參數(shù)對判斷UCC放化療的療效和復發(fā)預測方面有較高的價值。

4 DCE-MRI應用的局限性

首先，目前缺乏統(tǒng)一的MRI掃描序列及對比劑注射的規(guī)范方案，盡管MRI掃描技術的不斷進步和序列調整與更新有助于提高圖像分辨率，能更加準確地描述腫瘤的特征，但這些無意中降低了MRI研究的可比性。因此，MRI技術的標準化被認為是改善研究的關鍵。其次，DCE圖像的后處理和分析需要做大量工作，包括動脈輸入函數(shù)的選取、ROI的劃定、藥代動力學模型的選擇及后處理參數(shù)的分析等，這些在業(yè)內都存在差異、缺乏統(tǒng)一的標準，使得研究的再現(xiàn)性較低。另外，DCE-MRI需要注射對比劑，增加了掃描時間，限制了其在UCC分期中的推廣應用。TIC受技術參數(shù)影響較大，選取準確的ROI及多點取平均值，可減少分析偏差。

MRI檢查本身存在的局限性：如子宮內有金屬節(jié)育環(huán)、人工瓣膜、心臟起搏器或神經刺激器患者禁止進行MRI檢查；MRI檢查時間過長，對于具有幽閉恐懼癥或身體狀況較差者應慎用。

5 結論

DCE-MRI結合常規(guī) MRI檢查是一種無創(chuàng)的、可同時反映組織解剖及功能信息的 MRI功能成像方法，定性、半定量及定量參數(shù)分析可為UCC的診斷、分期、放化療療效的評估及腫瘤的復發(fā)等方面提供可靠的量化信息，結合婦科檢查及活檢，能為UCC的準確分期及治療方案的制定提供有力的依據(jù)。