姚利芳

我國(guó)是乙型肝炎病毒（HBV）感染的高發(fā)國(guó)家，由于母嬰傳播是其中一個(gè)主要傳播途徑，故對(duì)于母親存在HBV感染的新生兒，現(xiàn)多采用乙型肝炎（乙肝）免疫球蛋白（HBIG）、乙肝疫苗等聯(lián)合母嬰阻斷方法[1-2]；這些措施大大降低了嬰兒HBV感染的風(fēng)險(xiǎn)，但仍可能出現(xiàn)免疫失敗。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為母乳喂養(yǎng)可能增加其將HBV傳染給嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采用人工喂養(yǎng)；但母乳是新生兒、嬰兒最理想的食品，對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育有重要作用。本研究前瞻性納入了2011年1月至2013年10月在浙江省湖州市南潯區(qū)練市人民醫(yī)院分娩并進(jìn)行隨訪的376例慢性HBV感染產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，旨在探討HBV感染產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)方式是否增加了嬰兒HBV感染的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組納入 376例慢性HBV感染產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合參考文獻(xiàn)[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，妊娠期間丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＜正常值上限的 3 倍；（2）足月單胎妊娠；（3）臨床資料完整可靠，產(chǎn)后均對(duì)嬰兒進(jìn)行了定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒等其他感染；（2）妊娠期服用拉米夫定、干擾素等任何抗病毒藥物；（3）新生兒有窒息、體質(zhì)量偏低等；（4）分泌前曾行羊膜腔穿刺手術(shù)；（5）新生兒由于宮內(nèi)感染或分娩過程中經(jīng)過產(chǎn)道時(shí)感染HBV。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有孕產(chǎn)婦均自愿參加本研究，已簽署知情同意書，根據(jù)自身情況自行選擇進(jìn)行母乳喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)，據(jù)此將其分為母乳喂養(yǎng)組（持續(xù)時(shí)間≥1個(gè)月即可，=183）和人工喂養(yǎng)組（ =193）。由于國(guó)內(nèi)已有研究表明純母乳喂養(yǎng)及混合喂養(yǎng)均不會(huì)明顯增加HBV的母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)[4]，故本研究將母乳喂養(yǎng)超過1個(gè)月的產(chǎn)婦（包括混合喂養(yǎng)）也歸入母乳喂養(yǎng)組。

1.2 方法及分組 采用LightCycler 480 PCR系統(tǒng)（羅氏公司）來檢測(cè)孕婦分泌前的血清HBV-DNA載量，據(jù)此將其分成3個(gè)亞組：陰性組（＜5×102copies/ml）、低載量組（5×102～ 1×106copies/ml）、高載量組（＞ 1×106copies/ml）。采用 i2000全自動(dòng)發(fā)光免疫分析儀（雅培公司）來檢測(cè)新生兒及嬰兒的乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗體（抗-HBs）、乙肝e抗原（HBeAg）等HBV血清學(xué)標(biāo)記物。所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 聯(lián)合免疫進(jìn)行母嬰阻斷 對(duì)所有新生兒通過HBIG聯(lián)合乙肝疫苗的聯(lián)合免疫法進(jìn)行母嬰阻斷，即在出生2 h內(nèi)、出生后15～20 d分別注射1次HBIG，200IU/次，并采用0-1-6的方案常規(guī)接種乙肝疫苗。全部聯(lián)合免疫完成后，如果嬰兒的乙肝表面抗體（抗-HBs）＜100IU/L，則再給予10 g的乙肝疫苗加強(qiáng)免疫。所有新生兒及嬰兒均在出生后1個(gè)月、7個(gè)月、2年進(jìn)行隨訪，比較母乳喂養(yǎng)組和人工喂養(yǎng)組的免疫應(yīng)答情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

2.2 兩組嬰兒免疫應(yīng)答情況比較 血清HBV-DNA載量的各亞組中母乳喂養(yǎng)組和人工喂養(yǎng)組的1個(gè)月齡、7個(gè)月齡的抗-HBs、2歲內(nèi)的嬰兒感染發(fā)生率等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ≤1.1832≤1.717，均 P ＞ 0.05）。見表 2。

3 護(hù)理

母乳目前已經(jīng)被公認(rèn)為新生兒和嬰兒最重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，不僅富含優(yōu)質(zhì)蛋白、乳糖、不飽和脂肪酸、礦物質(zhì)、維生素等多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還包括具有免疫功能的分泌性IgA、IgG、IgM、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等；對(duì)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育起到了至關(guān)重要的作用，故推薦盡可能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。由于母嬰垂直傳播是HBV的一大傳播途徑，故對(duì)于HBV感染的產(chǎn)婦而言，其能否進(jìn)行母乳喂養(yǎng)目前仍有一定的爭(zhēng)議。

以往有研究報(bào)道對(duì)于大多數(shù)血清HBV-DNA高載量（＞1×106copies/ml）的產(chǎn)婦而言，初乳中容易檢測(cè)到HBVDNA，其陽性率高達(dá)76.8%；故母乳喂養(yǎng)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能增加?jì)雰旱腍BV感染發(fā)生率[5-6]。但近年來大多數(shù)研究的結(jié)果并不支持這一理論[7-11]。如Zhang等[9]研究表明對(duì)HBeAg陽性的產(chǎn)婦而言，人工喂養(yǎng)與母乳喂養(yǎng)的嬰兒感染率分別為9.3%、8.3%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。汪娟等[10]的Meta分析結(jié)果表明在對(duì)嬰兒進(jìn)行免疫干預(yù)后，母乳喂養(yǎng)組與人工喂養(yǎng)組的6～12月齡嬰兒HBsAg或HBV DNA陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.86，95%=0.51～1.45），且抗-HBs的陽性率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.98，95%=0.69～1.40）。另一研究同樣表明母乳喂養(yǎng)不會(huì)顯著增加母嬰傳播的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（=0.99，95%：0.28 ～ 3.58）[11]。本研究結(jié)果顯示血清HBV-DNA載量的各亞組中母乳喂養(yǎng)組和人工喂養(yǎng)組的1月齡、7月齡的抗-HBs、嬰兒感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。筆者認(rèn)為這主要得益于本研究中對(duì)所有嬰兒均采用主、被動(dòng)聯(lián)合方法進(jìn)行免疫阻斷，包括HBIG和“0-1-6標(biāo)準(zhǔn)方案“常規(guī)接種乙肝疫苗，免疫保護(hù)效果顯著，總體嬰兒感染率僅為2.1%（8/376），低于李利等[12]報(bào)道的4.3%、Zhang等[9]報(bào)道的3.3%的報(bào)道，這可能是由于李利等[12]采用的是5 g的乙肝疫苗，低于本研究中10 g；Zhang等[9]的研究中部分嬰兒僅給予乙肝疫苗，未行HBIG進(jìn)行被動(dòng)免疫。此外，雖然HBV感染的產(chǎn)婦初乳中可能有 HBVDNA，但其水平遠(yuǎn)低于血清，故多數(shù)給予母乳喂養(yǎng)的嬰兒自身免疫應(yīng)答能力足夠，對(duì)部分抗-HBs＜100IU/L者再給予10 g的乙肝疫苗加強(qiáng)免疫，其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)并不高[4]。值得注意的是，本研究中所有HBV-DNA陰性、低載量產(chǎn)婦的嬰兒2歲內(nèi)均未發(fā)生感染，8例出現(xiàn)感染的嬰兒均發(fā)生在HBV-DNA高載量、HBeAg陽性的產(chǎn)婦中，提示母親的HBV-DNA 載量＞1×106copies/ml的嬰兒屬于感染的高危兒。既往有研究報(bào)道產(chǎn)婦如果HBV-DNA高載量、HBeAg陽性，其嬰兒進(jìn)行免疫阻斷的失敗率會(huì)顯著升高，且乙肝疫苗的免疫保護(hù)作用隨著嬰兒的月齡增大而逐漸降低，故完成”0-1-6標(biāo)準(zhǔn)方案”后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行隨訪，對(duì)免疫應(yīng)答效果不佳者考慮加強(qiáng)免疫。當(dāng)然，本研究還存在一定的不足之處，本研究為單中心研究，樣本數(shù)較少，隨訪時(shí)間也較短，其結(jié)果有待國(guó)內(nèi)大樣本的多中心研究所證實(shí)。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組嬰兒免疫應(yīng)答情況比較

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