方秀花，汪苗，楊陽(yáng)，楊燕

(1.安慶市立醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 安慶 246003；2.皖南醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，安徽 蕪湖 241000；3.安慶市立醫(yī)院 護(hù)理部)

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重患者搶救成功率的提高，重癥患者病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至普通病房的人數(shù)日益增多。臨床工作中，ICU醫(yī)護(hù)人員關(guān)注更多的往往是患者入住ICU期間的救治與護(hù)理，卻忽略了患者病情平穩(wěn)后從ICU轉(zhuǎn)移至普通病房后的過(guò)渡期護(hù)理。Endacott等[1]認(rèn)為，重癥患者從ICU轉(zhuǎn)出后的一段時(shí)間內(nèi)，由于診療環(huán)境、護(hù)理模式的改變等，往往得不到高質(zhì)量的護(hù)理，護(hù)理的連續(xù)性遭到破壞；部分患者甚至因?yàn)樵谄胀ú》课吹玫竭m當(dāng)照護(hù)而重返ICU，這不僅增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成ICU資源的額外消耗[2]。有研究[3]指出，良好的過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)可以防止ICU患者再次入院。本文就目前國(guó)內(nèi)ICU過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容以及患者與家屬的需求進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)ICU轉(zhuǎn)出患者過(guò)渡期護(hù)理的開(kāi)展提供參考。

1 過(guò)渡期護(hù)理的概念及優(yōu)勢(shì)

過(guò)渡期護(hù)理模式(transitional care model，TCM)是指當(dāng)患者在疾病治療與康復(fù)階段，由于診療環(huán)境和護(hù)理需求的改變，需要在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)和過(guò)渡[4]。針對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者易損傷的特性，澳大利亞學(xué)者Chaboyer等[5]于2005年提出了ICU過(guò)渡期護(hù)理模式(ICU transitional care model，ICUTCM)，此模式是由ICU護(hù)士和其他醫(yī)護(hù)人員共同為ICU患者提供轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出中和轉(zhuǎn)出后的護(hù)理，以保證患者從ICU轉(zhuǎn)到其他護(hù)理單元的過(guò)程中及轉(zhuǎn)出后短期內(nèi)獲得連續(xù)性的護(hù)理。韓美玲等[6]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施過(guò)渡期護(hù)理，不僅可以降低ICU患者的ICU重返率和過(guò)渡期不良事件發(fā)生率，還可以降低ICU轉(zhuǎn)出患者的焦慮和抑郁發(fā)生率，因而可以保障患者醫(yī)療安全，提高患者及家屬滿意度。

2 不同階段的過(guò)渡期護(hù)理問(wèn)題

2.1 轉(zhuǎn)科前

2.1.1 缺少相關(guān)護(hù)理評(píng)估 目前，ICU患者是否轉(zhuǎn)科主要由醫(yī)生基于患者病情來(lái)決定，并未從護(hù)理層面做出系統(tǒng)評(píng)估。事實(shí)上，從 ICU轉(zhuǎn)出的患者盡管病情趨于穩(wěn)定，但仍處于恢復(fù)初期，ICU的經(jīng)歷仍持續(xù)影響著患者的生理、心理狀況。同時(shí)，研究[7]顯示，患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)同樣會(huì)對(duì)其家屬產(chǎn)生心理壓力，如果這種壓力沒(méi)有得到醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)識(shí)別與干預(yù)，家屬照護(hù)患者的能力下降，患者軀體和心理康復(fù)進(jìn)程受到破壞，轉(zhuǎn)出患者過(guò)渡期的護(hù)理安全也會(huì)隨之受到影響。因此，從護(hù)理層面系統(tǒng)評(píng)估患者轉(zhuǎn)科風(fēng)險(xiǎn)、采取有效措施降低患者轉(zhuǎn)科壓力、做好轉(zhuǎn)科后支持工作等一系列措施可有效提高過(guò)渡期護(hù)理質(zhì)量。

2.1.2 缺少早期康復(fù)功能鍛煉 受傳統(tǒng)治療理念影響，醫(yī)護(hù)人員多注重維持患者血流動(dòng)力穩(wěn)定，且為避免跌倒、非計(jì)劃性拔管等不良事件發(fā)生，常常對(duì)患者施以長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)與臥床休息等干預(yù)，而這正是ICU獲得性衰弱的最常見(jiàn)致病因素。ICU獲得性衰弱目前尚無(wú)有效的治療方法，早期活動(dòng)則是近年來(lái)提出的有效預(yù)防措施[8]，而ICU獲得性衰弱發(fā)生率的降低必將對(duì)過(guò)渡期護(hù)理產(chǎn)生積極作用。

2.2 轉(zhuǎn)科中

2.2.1 交接內(nèi)容不統(tǒng)一 ICU護(hù)士就轉(zhuǎn)科患者與病房護(hù)士電話溝通時(shí)，往往會(huì)忽略一些ICU常規(guī)設(shè)備使用情況的交接，如監(jiān)護(hù)儀、氣墊床、注射泵等，患者轉(zhuǎn)到病房后，病房護(hù)士常常措手不及；另一方面，ICU患者住院期間病情危重復(fù)雜、變化快、接受的治療護(hù)理項(xiàng)目多且連續(xù)性強(qiáng)、交班信息量大，如缺乏明確的交班工具與流程則會(huì)造成信息的遺漏，影響患者的安全[9]。因此，應(yīng)設(shè)計(jì)ICU轉(zhuǎn)出患者結(jié)構(gòu)化交班工具，將ICU與病房交班內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，以達(dá)到信息傳遞的完整性。

2.2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)工作缺少部門(mén)協(xié)調(diào) 醫(yī)護(hù)人員在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中容易將關(guān)注點(diǎn)集中在患者及家屬的準(zhǔn)備情況上，其實(shí)，保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全還需要與各部門(mén)之間的銜接與緊密配合[10]。以往轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中常出現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)患者等待電梯時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、病房接收準(zhǔn)備不充分等情況，使轉(zhuǎn)科風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，醫(yī)護(hù)人員需注意護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)前是否電話通知接收科室患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及需要做好的接收準(zhǔn)備；是否通知呼吸治療師與電梯管理人員到位、待命；轉(zhuǎn)運(yùn)工具的選擇、轉(zhuǎn)運(yùn)路線的規(guī)劃是否快捷、合理等。

2.3 轉(zhuǎn)科后

2.3.1 護(hù)理工作缺乏連續(xù)性 普通病房護(hù)理人員普遍配備不足，且缺乏相應(yīng)監(jiān)護(hù)知識(shí)和操作技能，從而影響了ICU轉(zhuǎn)出患者的后續(xù)護(hù)理質(zhì)量。曾秋璇等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，在各類(lèi)重返ICU的原因中，呼吸系統(tǒng)原因居首位，其次是手術(shù)并發(fā)癥、心力衰竭、顱內(nèi)再出血或再梗阻及感染等，主要是由于病房護(hù)士對(duì) ICU轉(zhuǎn)出患者的缺乏重視，仍執(zhí)行科室常規(guī)護(hù)理，對(duì)患者的基本資料了解不詳、臨床監(jiān)測(cè)不及時(shí)、護(hù)理不充分、操作水平不足等造成。

2.3.2 病情評(píng)估缺乏客觀性 Galen等[12]對(duì)49例非計(jì)劃重返ICU的患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，造成非計(jì)劃性重返ICU的主要原因是病房護(hù)士未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情惡化。汪芳等[13]認(rèn)為，普通病房患者生命體征監(jiān)測(cè)不連續(xù)，在遇到搶救或有病情變化時(shí)，護(hù)士主要根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)做出主觀判斷，其準(zhǔn)確度有很大不同，可能漏掉重要指標(biāo)，從而導(dǎo)致?lián)尵仁〉葒?yán)重不良事件。如何早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確識(shí)別組織器官功能的早期變化，在病情發(fā)生明顯惡化前，給予及時(shí)、專(zhuān)業(yè)的干預(yù)，是保障重癥患者過(guò)渡期安全的關(guān)鍵。

3 轉(zhuǎn)科患者過(guò)渡期護(hù)理的改善策略

3.1 加強(qiáng)患者轉(zhuǎn)科前與病房的有效溝通 ICU與病房溝通主要包括病房護(hù)士與患者之間、ICU護(hù)士與病房護(hù)士之間兩方面。周月萍等[14]采取轉(zhuǎn)科前先與接收科室責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話聯(lián)系，就患者基本信息、一般病情、存在護(hù)理問(wèn)題、特殊護(hù)理要求、需準(zhǔn)備的儀器和藥物等內(nèi)容進(jìn)行交流，并遵行統(tǒng)一溝通順序及指導(dǎo)性語(yǔ)言，雙方共同確認(rèn)轉(zhuǎn)科時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)路線及床位安排等內(nèi)容；組織病房護(hù)士入ICU訪視患者，由病房護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)介紹接下來(lái)的護(hù)理程序及工作安排，可緩解患者及家屬轉(zhuǎn)科焦慮，建立良好的護(hù)患關(guān)系。由于ICU轉(zhuǎn)出患者交接內(nèi)容多、信息量大，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式，可以使交接過(guò)程更加條理清晰、順序明確、內(nèi)容全面。郭學(xué)珍等[15]將SBAR(即“現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議”)溝通方式應(yīng)用于ICU轉(zhuǎn)出患者交接，設(shè)計(jì)了《患者轉(zhuǎn)出交接安全核查表》，內(nèi)容包括患者一般信息、轉(zhuǎn)出時(shí)的基本病情、管道情況等6項(xiàng)內(nèi)容；臨床實(shí)施過(guò)程中，交班護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)擬轉(zhuǎn)出患者病情進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，并填寫(xiě)核查表；與接收科室交接時(shí)，雙方就核查表中具體項(xiàng)目進(jìn)行逐項(xiàng)溝通，使接收科室醫(yī)護(hù)人員能在較短時(shí)間內(nèi)迅速對(duì)轉(zhuǎn)入患者的基本病情及關(guān)注重點(diǎn)有概括性了解，患者轉(zhuǎn)科后的治療、護(hù)理得以延續(xù)，從而保證了患者的醫(yī)療安全。

3.2 改善病房與ICU護(hù)理工作的連續(xù)性 由于種種原因，普通病房的重癥患者常存在病情變化發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、部分護(hù)理措施不到位等現(xiàn)象。目前，國(guó)內(nèi)開(kāi)展的ICU過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容大多局限于對(duì)轉(zhuǎn)科后患者的回訪和滿意度調(diào)查，時(shí)間相對(duì)固定，既不涉及病情評(píng)估，也不參與患者的護(hù)理計(jì)劃制訂和措施落實(shí)等過(guò)程，因而并不能滿足患者及家屬對(duì)過(guò)渡期護(hù)理的服務(wù)需求。殷傳慧等[16]充分發(fā)揮高年資專(zhuān)科護(hù)士作用，成立過(guò)渡期護(hù)理小組，評(píng)估患者轉(zhuǎn)出ICU前狀況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂過(guò)渡期護(hù)理流程表、過(guò)渡期患者需求表、過(guò)渡期護(hù)理觀察表和過(guò)渡期護(hù)理計(jì)劃表并落實(shí)；同時(shí)在病房設(shè)置專(zhuān)門(mén)的過(guò)渡期護(hù)士，并通過(guò)培訓(xùn)提高其業(yè)務(wù)素養(yǎng)和護(hù)理水平，以滿足患者及家屬需求。肖樂(lè)樂(lè)等[17]認(rèn)為，ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士應(yīng)成為提供過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)的主體，患者轉(zhuǎn)出ICU后的護(hù)理應(yīng)由ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士來(lái)主導(dǎo)，其他醫(yī)護(hù)人員共同參與。在國(guó)外，ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士也被稱(chēng)為ICU過(guò)渡期護(hù)士，由重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)業(yè)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士擔(dān)任，其能運(yùn)用先進(jìn)的護(hù)理技能為ICU住院患者和轉(zhuǎn)出患者提供最佳護(hù)理服務(wù)[18]。Tabanejad等[19]的研究中，ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士運(yùn)用早期預(yù)警評(píng)分及各大系統(tǒng)功能評(píng)定表等工具對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，記錄患者轉(zhuǎn)診后的關(guān)鍵問(wèn)題，并制訂轉(zhuǎn)診計(jì)劃及護(hù)理措施，以幫助患者安全渡過(guò)過(guò)渡期。周月萍等[14]引入以ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士為介導(dǎo)的過(guò)渡期護(hù)理模式，分別在轉(zhuǎn)科前、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程及轉(zhuǎn)科后3個(gè)時(shí)間段，對(duì)患者及家屬基于安全、鼓勵(lì)及合作3大模塊進(jìn)行全方位的健康教育和指導(dǎo)，有效改善患者的疾病自我管理能力和對(duì)治療計(jì)劃的熟悉程度，同時(shí)，通過(guò)ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士與普通病房護(hù)士的有效溝通，促進(jìn)了各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃切實(shí)落實(shí)。陳芬芬等[20]成立包括ICU護(hù)士長(zhǎng)、普通病房護(hù)士長(zhǎng)、ICU專(zhuān)科護(hù)士及普通病房護(hù)士在內(nèi)的質(zhì)量管理小組，質(zhì)量管理小組對(duì)轉(zhuǎn)科患者采取PDCA循環(huán)管理方式、依據(jù)患者個(gè)體情況實(shí)施個(gè)體化管理，并根據(jù)各階段數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果對(duì)管理方案進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，從而最大限度實(shí)現(xiàn)管理效果?？傊^(guò)渡期護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)落在加強(qiáng)ICU與普通病房護(hù)士就患者病情信息的及時(shí)、有效、動(dòng)態(tài)溝通以及對(duì)普通病房護(hù)士專(zhuān)科技能指導(dǎo)上，這樣才能保證患者得到安全有效的、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)。

3.3 完善評(píng)估和干預(yù)策略以改善患者結(jié)局 ICU患者轉(zhuǎn)入普通病房后仍可能存在誤吸、人工呼吸道堵塞等各種安全隱患，而普通病房護(hù)士有時(shí)不能早期識(shí)別這些潛在的安全隱患并給予早期干預(yù)。臨床上采用操作簡(jiǎn)單的潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，可以有效的協(xié)助病房護(hù)士尤其是低年資護(hù)士，早期發(fā)現(xiàn)患者的潛在危險(xiǎn)，并及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。王紅萍等[21]認(rèn)為，得知患者轉(zhuǎn)科信息后，ICU護(hù)士應(yīng)及時(shí)與患者及家屬溝通，告知普通病房的相關(guān)信息，了解患者與家屬的心理狀態(tài)與需求，共同探討康復(fù)計(jì)劃，以減輕患者及家屬的抑郁、恐懼心理。李楠等[22]研究發(fā)現(xiàn)，將改良早期預(yù)警評(píng)分、保護(hù)性約束量表、誤吸評(píng)估量表應(yīng)用于EICU轉(zhuǎn)至急診留觀室的重度腦血管病患者，能幫助病房護(hù)士及早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，避免了并發(fā)癥的發(fā)生，保證了醫(yī)療安全。莊一渝等[23]通過(guò)建立與運(yùn)行快速反應(yīng)系統(tǒng)(rapid response system，RRS)，設(shè)置住院患者預(yù)警指征、建立快速反應(yīng)小組并進(jìn)行培訓(xùn)、修訂住院患者病情變化處置流程、對(duì)系統(tǒng)的質(zhì)量控制等一系列措施，使全院危重患者發(fā)生病情變化時(shí)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)能第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并進(jìn)行救治，從而減少了住院患者因病情變化轉(zhuǎn)入ICU的概率、縮短了住院患者因病情變化入住ICU的時(shí)間、降低了ICU的病死率，明顯改善了危重患者的結(jié)局。

3.4 實(shí)施多學(xué)科合作式過(guò)渡期護(hù)理模式 ICU患者由于病情危重、長(zhǎng)期約束制動(dòng)、特殊藥物使用等原因常伴隨肌力下降、自理能力下降等問(wèn)題。黃勤慧等[24]運(yùn)用Orem理論作為過(guò)渡護(hù)理全程指導(dǎo)，采用Barthel指數(shù)評(píng)定法對(duì)患者的自理能力評(píng)估，根據(jù)分值與家屬共同設(shè)計(jì)護(hù)理方案、措施，主要有“完全補(bǔ)償護(hù)理”、“部分性補(bǔ)償護(hù)理”、“健康指導(dǎo)”三個(gè)級(jí)別，并根據(jù)康復(fù)情況及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，可有效提高患者自理能力，促進(jìn)其康復(fù)進(jìn)程。但I(xiàn)CU患者往往病情較重、管路較多，早期康復(fù)訓(xùn)練的執(zhí)行不但具有一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)，需要醫(yī)護(hù)人員有較高的操作技能和臨床判斷決策能力，且對(duì)于團(tuán)隊(duì)合作和學(xué)科間協(xié)作要求較高；同時(shí)，ICU的早期康復(fù)護(hù)理是目前一項(xiàng)較新的臨床護(hù)理技術(shù)，醫(yī)學(xué)院校的在校教育中尚缺乏此類(lèi)的針對(duì)性課程[25]。目前，臨床一線工作的護(hù)士并不能完全滿足患者的康復(fù)需求，而患者在ICU入住期間，因探視制度限制，家屬未能參與患者的護(hù)理過(guò)程，疾病照護(hù)知識(shí)相對(duì)缺乏，轉(zhuǎn)入普通病房后往往會(huì)無(wú)所適從[26]，出現(xiàn)照護(hù)失誤現(xiàn)象。韋秀霞等[10]的調(diào)查結(jié)果顯示，很多ICU轉(zhuǎn)出患者的家屬?zèng)]有重癥患者的照顧經(jīng)驗(yàn)，他們對(duì)康復(fù)鍛煉、ICU后綜合癥、疼痛等方面的需求最大。裴倩倩等[27]成立了包括過(guò)渡期聯(lián)絡(luò)護(hù)士、康復(fù)科、心理科和營(yíng)養(yǎng)科主治醫(yī)師各1名的多學(xué)科合作式過(guò)渡期護(hù)理團(tuán)隊(duì)，其中過(guò)渡期聯(lián)絡(luò)護(hù)士主要負(fù)責(zé)日常組織聯(lián)絡(luò)工作，各成員依據(jù)各自專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)為患者提供相關(guān)支持，對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者分別于擬轉(zhuǎn)科前、轉(zhuǎn)科時(shí)及轉(zhuǎn)科后三個(gè)不同階段，采取基于安全與心理支持的多學(xué)科合作式過(guò)渡期護(hù)理對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者進(jìn)行干預(yù)，充分發(fā)揮了多學(xué)科合作的團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，為患者提供了全方位、多維度照護(hù)，全面滿足了患者過(guò)渡期的各類(lèi)照護(hù)需求。

4 小結(jié)

建立和運(yùn)行ICU過(guò)渡護(hù)理模式能有效提高ICU轉(zhuǎn)出患者、家屬及接收科室醫(yī)護(hù)人員的滿意度，且能在一定程度上改善臨床治療結(jié)局。實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)充分發(fā)揮重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)科護(hù)士的作用，成立多學(xué)科合作的ICU過(guò)渡期護(hù)理團(tuán)隊(duì)，重視患者的護(hù)理評(píng)估和家屬的心理干預(yù)，加強(qiáng)ICU與病房有效溝通、保證護(hù)理工作的連續(xù)性，可以鞏固ICU治療成效，降低ICU重返率和其他不安全事件的發(fā)生率[28]，進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩?。