王霽，華羽晨，裴忠玲，唐媛媛，邢華英

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放療科，江蘇 南京 210029)

乳腺癌是全世界女性最常見的癌癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，我國女性乳腺癌每年發(fā)病約為16.9萬。目前，乳腺癌的常用治療手段包括手術(shù)、化療以及放射治療(以下簡稱“放療”)等[1]。放療會(huì)使患者發(fā)生一系列以放射性皮膚損傷為主的不良反應(yīng)，約87%的患者會(huì)發(fā)生紅斑、脫皮、潰瘍、神經(jīng)病變等皮膚損傷[2]。醫(yī)用防護(hù)涂劑是目前臨床使用最多的一種放療皮膚損傷預(yù)防涂劑，而自黏性軟聚硅酮薄膜敷料作為能預(yù)防放射性損傷的敷料，其在鼻咽癌放療人群中預(yù)防放射性皮膚損傷的效果已得以驗(yàn)證[3]，而在預(yù)防乳腺癌術(shù)后放療患者中的效果尚不明確。因此，為了探討乳腺癌術(shù)后放療患者放射性皮膚損傷的有效預(yù)防方法，2016 年10月至2017 年10月，本課題組對(duì)在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受放療的103例改良根治術(shù)術(shù)后乳腺癌患者分別使用醫(yī)用防護(hù)涂劑和自黏性軟聚硅酮薄膜敷料預(yù)防放射性皮膚損傷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2016年10月至2017年10月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科接受放療的103例乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后患者為研究對(duì)象，年齡36～65歲，平均(47.19±18.27)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者的乳腺癌診斷均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)證實(shí)；(2)行為狀態(tài)評(píng)分(karnofsky performance status，KPS)均≥70分；(3)均未合并有其他重大疾??；(4)研究開始前均未使用同類型皮膚保護(hù)藥物；(5)可以進(jìn)行正常的溝通和語言交流；(6)無精神疾患或認(rèn)知障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組(57例)和對(duì)照組(46例)，兩組患者的性別、年齡、教育程度、腫瘤病理學(xué)組織學(xué)類型、病理分期、KPS評(píng)分等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者在研究開始前已知曉研究目的、過程、可能的結(jié)局、相關(guān)權(quán)利和義務(wù)等，自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)的6MVX線調(diào)強(qiáng)放療，放療計(jì)劃均為照射胸壁加鎖骨25次，2 Gy/次，總劑量為50 Gy，5次/周，5周完成。放療前均給予同樣的健康指導(dǎo)：(1)介紹放療有關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，如保證放療位置精準(zhǔn)度的方法；(2)介紹放射野的注意事項(xiàng)，如清潔方法；(3)指導(dǎo)患者合理飲食，注意營養(yǎng)均衡；(4)鼓勵(lì)患者放療期間多喝水，2000～3000 ml/d；(5)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)以及功能鍛煉，定期隨訪；(6)做好心理護(hù)理。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者使用醫(yī)用防護(hù)涂劑預(yù)防放射性皮膚損傷，具體方法為：在放療前，選用中性肥皂或沐浴液清潔放射野(左乳范圍為上至顳頜關(guān)節(jié)水平外，下至第五肋間，左至腋中線，右至腹中線，包含整個(gè)胸壁、頸部及腋下；右乳范圍為上至顳頜關(guān)節(jié)水平外，下至第五肋間，右至腋中線，左至腹中線，包含整個(gè)胸壁、頸部及腋下)，自然晾干后，囑患者用無菌棉簽將醫(yī)用防護(hù)涂劑輕柔、均勻地薄涂于患者放射野皮膚(注意避開皮膚破損處)，涂3～4次/d(避免放療前后半小時(shí)內(nèi)使用)，直至放療結(jié)束后10 d。

1.2.2 觀察組 觀察組患者使用自黏性軟聚硅酮薄膜敷料(瑞典墨尼克公司生產(chǎn))預(yù)防放射性皮膚損傷，具體方法為：在放療前采用和對(duì)照組同樣的方法清潔放射野，自然晾干后適形裁剪敷料，敷料邊緣超過需保護(hù)皮膚表面邊緣2 cm；采用無張力法張貼敷料，保證敷料與皮膚緊密貼合，放療時(shí)無需取下；當(dāng)敷料局部有小部分卷邊時(shí)，將卷邊部分小心剪下；當(dāng)卷起部分過大、敷料完整性受損或潮濕時(shí)需更換敷料；敷料最長保留時(shí)間為15 d，使用敷料直至放療結(jié)束后2周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 由一名不能區(qū)分觀察組、對(duì)照組患者的研究人員在患者累計(jì)照射劑量為10、20、30、40、50 Gy(即每周最后一次放療)時(shí)，統(tǒng)一于放療結(jié)束后半小時(shí)內(nèi)觀察并記錄兩組患者放射野皮膚是否出現(xiàn)放射性損傷以及放射性損傷的嚴(yán)重程度，每名患者共觀察5次。采用美國放療腫瘤學(xué)研究組(radiation therapy oncology group，RTOG)的急性放射損傷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行放射性皮膚損傷判定，其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：0級(jí)，無變化，與正常皮膚一致；1級(jí)，皮膚有濾泡樣暗色紅斑，出現(xiàn)脫發(fā)、干性脫皮或汗液減少的癥狀；2級(jí)，皮膚出現(xiàn)鮮色或觸痛性紅斑、片狀濕性脫皮或中度水腫；3級(jí)，皮膚出現(xiàn)凹陷性水腫或褶皺以外的濕性脫皮；4級(jí)，皮膚出現(xiàn)潰瘍、出血或壞死的現(xiàn)象。其中0級(jí)為正常，1級(jí)為輕度放射反應(yīng)，2級(jí)為中度放射反應(yīng)，3級(jí)及以上為重度放射反應(yīng)[4]。

2 結(jié)果

2.1 不同累計(jì)放射劑量時(shí)兩組患者放射性皮膚損傷發(fā)生率的比較 結(jié)果顯示，累計(jì)放射劑量累計(jì)為40 Gy時(shí)，觀察組的放射性皮膚損傷發(fā)生率低于觀察組(P<0.05)；其他不同累計(jì)放射劑量時(shí)，兩組患者放射性皮膚損傷發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 兩組患者放射性皮膚損傷分級(jí)程度的比較 兩組患者在試驗(yàn)期間兩組均未出現(xiàn)過敏，無研究對(duì)象脫落。結(jié)果顯示，觀察組患者放射性皮膚損傷的分級(jí)程度輕于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)意義(Z=-2.259,P<0.05)。同時(shí)，觀察組和對(duì)照組患者重度放射反應(yīng)的發(fā)生率分別為8.1%、33.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.604，P<0.01)，具體情況見表2。

表1 不同累計(jì)放射劑量時(shí)兩組患者放射性皮膚損傷發(fā)生率的比較[n(%)]

表2 兩組患者放射性皮膚損傷分級(jí)程度的比較(%)

Z=-2.259,P<0.05

3 討論

目前，臨床主要采用放射野皮膚涂抹新鮮蘆薈、醫(yī)用防護(hù)涂劑等放療皮膚保護(hù)劑，外噴功勞木葉[5]，外敷新型敷料等方法預(yù)防放射性皮膚損傷。其中，新鮮蘆薈對(duì)于減輕皮膚細(xì)胞損傷、促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)有一定的作用，但抗炎效果不佳，短時(shí)間復(fù)發(fā)率較高[6]。功勞木葉雖具有較好的預(yù)防放射性皮膚損傷的效果，但由于其復(fù)雜的中藥成分，易出現(xiàn)過敏反應(yīng)。醫(yī)用防護(hù)涂劑是根據(jù)放療的損傷機(jī)制而研制的放療皮膚保護(hù)劑，可清除化療過程產(chǎn)生的自由基，增強(qiáng)局部皮膚的抵抗力，修復(fù)受損表皮細(xì)胞，起到防止細(xì)胞損傷、預(yù)防放射性皮膚損傷的作用[6]，目前在臨床應(yīng)用得最為廣泛。自黏性軟聚硅酮薄膜敷料是一種透明、透氣、富有彈性、溫和的軟聚硅酮薄膜，在不平的皮膚表面也具有較好的黏附性，其高順應(yīng)性使得化療期間放射野皮膚無膠體殘留，保證了化療效果，完全透明的特性則方便護(hù)理人員隨時(shí)觀察皮膚狀態(tài)。除此之外，自黏性軟聚硅酮薄膜敷料還具有低致敏性，透氣不透水等特點(diǎn)，能保持局部皮膚保持最佳的水和狀態(tài)，即便是淋浴也無需取下，具有極強(qiáng)的實(shí)用性[7]。有研究[8]指出，自黏性軟聚硅酮薄膜敷料的組織等效可忽略不計(jì)，能使放療導(dǎo)致的皮膚損傷降低92%，完全預(yù)防化療引起的濕性脫皮，并能促進(jìn)患者皮膚損傷的恢復(fù)。

本次研究結(jié)果顯示，在累計(jì)放射劑量為40 Gy時(shí)，觀察組患者放射性皮膚損傷的發(fā)生率低于對(duì)照組患者(P<0.05).馬虹等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，使用比亞芬(一種醫(yī)用防護(hù)涂劑)預(yù)防放射性皮膚損傷的患者大多于累計(jì)放射劑量為40 Gy發(fā)生放射性皮膚損傷。本次研究結(jié)果顯示，放射性皮膚損傷的發(fā)生時(shí)間更晚,說明自黏性軟聚硅酮薄膜敷料更能有效地解決放療導(dǎo)致的皮膚損傷引起放療提前中斷、影響放療效果的問題。同時(shí)，本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者放射性皮膚損傷的分級(jí)程度輕于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)意義(Z=-2.259,P<0.05)，說明自黏性軟聚硅酮薄膜敷料的使用能減輕皮膚放射反應(yīng)。而在發(fā)生放射性皮膚損傷的患者中，觀察組和對(duì)照組患者重度放射反應(yīng)的發(fā)生率分別為8.1%、33.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.604，P<0.01)，說明使用自黏性軟聚硅酮薄膜敷料更能預(yù)防嚴(yán)重放射反應(yīng)的發(fā)生。