曹鳳，馮嘉依，張丹丹，嚴(yán)斌泓

(1.上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科-神經(jīng)康復(fù)科，上海 200137；2.上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院 護(hù)理部)

腦卒中發(fā)病率、病死率、致殘率和復(fù)發(fā)率均很高，目前國(guó)內(nèi)對(duì)腦卒中的護(hù)理主要集中在患者的住院期間，常忽略了患者出院后的康復(fù)護(hù)理。研究[1]表明，腦卒中患者急性期后的肢體、言語(yǔ)、認(rèn)知等功能的恢復(fù)需要數(shù)月甚至數(shù)年之久，腦卒中后患者出院后的延續(xù)康復(fù)護(hù)理需求高達(dá)65%～94%。因此，如何將腦卒中患者院內(nèi)的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃延伸至社區(qū)醫(yī)院及家庭[2]，使患者在出院后仍能得到系統(tǒng)、規(guī)范、詳細(xì)及專(zhuān)業(yè)的康復(fù)護(hù)理，以改善患者的功能障礙、提高生活自理能力，使患者早日回歸社會(huì)是現(xiàn)醫(yī)療乃至當(dāng)今社會(huì)亟需解決的問(wèn)題。2016年4-9月，本課題組將中西醫(yī)結(jié)合全程護(hù)理模式應(yīng)用于腦卒中患者中，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選取2016年4-9月在上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科-神經(jīng)康復(fù)科住院的150例腦卒中患者為研究對(duì)象，其中男77例、女73例，年齡60～78歲，平均(68.9±8.2)歲。按隨機(jī)數(shù)字表法將150例患者分為觀察組和對(duì)照組各75例，兩組患者的性別、年齡、偏癱側(cè)別及腦卒中性質(zhì)等一般資料經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，具體情況見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有患者均經(jīng)CT或MRI證實(shí)為腦梗死或腦出血；(2)生命體征穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙；(3)格拉斯哥昏迷評(píng)分法(Glasgow coma scale,GCS)評(píng)分>8分，可以進(jìn)行正常的溝通和語(yǔ)言交流；(4)年齡18～60歲；(5)存在一側(cè)肢體功能障礙，無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾患；(6)無(wú)嚴(yán)重骨科系統(tǒng)疾病或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；(2)呼吸衰竭者；(3)合并惡性腫瘤者；(4)同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)者。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 對(duì)照組患者給予腦卒中常規(guī)護(hù)理，為期6個(gè)月，主要內(nèi)容包括心理護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等；觀察組患者給予中西醫(yī)結(jié)合全程護(hù)理，為期6個(gè)月，具體方法如下：

1.2.1 第一階段：院內(nèi)治療及出院計(jì)劃 (1)建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：以康復(fù)科護(hù)士為主導(dǎo)，神經(jīng)內(nèi)科-神經(jīng)康復(fù)科醫(yī)生與護(hù)士、社區(qū)醫(yī)生與護(hù)士、心理醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員參與。通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議，共同為患者制訂并參與監(jiān)管、實(shí)施出院康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，提供診療服務(wù)。(2)人員培訓(xùn)：以康復(fù)科護(hù)士為主導(dǎo)，成立6～8人的康復(fù)護(hù)理小組，并對(duì)小組成員進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合全程護(hù)理模式流程及操作的規(guī)范化培訓(xùn)。(3)早期評(píng)估：患者入病房后，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行早期評(píng)估，并制訂院內(nèi)治護(hù)計(jì)劃。(4)護(hù)理計(jì)劃：①病情觀察；②安全防護(hù)；③肢體功能鍛煉；④中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，如穴位貼敷，即遵照醫(yī)囑選擇穴位(上肢取穴為外關(guān)、曲池、肩髃、合谷等；下肢取穴為陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交等，療程為2周，1次/d)；⑤中藥離子導(dǎo)入，將一次性理療用電極片作用于人體外關(guān)、足三里穴位以調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，療程為2周，2次/d，20 min/次；⑥預(yù)防并發(fā)癥；⑦情志護(hù)理。(5)制訂出院計(jì)劃：患者在醫(yī)院經(jīng)過(guò)規(guī)范的治療和護(hù)理，病情穩(wěn)定后，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估患者是否具備出院條件，后由神經(jīng)科醫(yī)生開(kāi)具出院證明，并建議患者出院后去所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等定期進(jìn)行隨訪。(6)健康教育：康復(fù)科護(hù)士對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，出院前對(duì)照顧者進(jìn)行2次家庭康復(fù)護(hù)理知識(shí)及技術(shù)的教育培訓(xùn)，包括中醫(yī)特色健康指導(dǎo)及辨證施護(hù)；指導(dǎo)患者及家屬下載使用優(yōu)護(hù)家APP以方便隨訪和健康教育；提供出院后可以進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)咨詢(xún)的電話，把出院計(jì)劃交給患者并進(jìn)行詳細(xì)解釋。(7)信息錄入：患者出院前，康復(fù)科護(hù)士將患者的病情及是否需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理等上報(bào)至腦卒中連續(xù)護(hù)理中心，腦卒中連續(xù)護(hù)理中心工作人員將患者的信息錄入優(yōu)護(hù)家APP共享平臺(tái)。

1.2.2 第二階段：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (1)區(qū)域管理：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士通過(guò)優(yōu)護(hù)家APP聯(lián)系腦卒中出院需要至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行延續(xù)康復(fù)護(hù)理的患者，并通知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好接診準(zhǔn)備。(2)完善計(jì)劃：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生根據(jù)患者病情評(píng)估及出院小結(jié)對(duì)患者的出院計(jì)劃做出調(diào)整、細(xì)化，并制訂患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的長(zhǎng)期和短期康復(fù)護(hù)理目標(biāo)等。(3)出院管理：患者病情穩(wěn)定、可居家康復(fù)的，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生開(kāi)具出院證明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士協(xié)助患者出院至家庭繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。

1.2.3 第三階段：居家照護(hù) (1)區(qū)域管理：根據(jù)小區(qū)及居民數(shù)對(duì)區(qū)域進(jìn)行合理劃分，每一個(gè)區(qū)域由1個(gè)社區(qū)康復(fù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，社區(qū)康復(fù)團(tuán)隊(duì)護(hù)士通過(guò)優(yōu)護(hù)家APP聯(lián)系腦卒中出院回家需要延續(xù)康復(fù)護(hù)理的患者，并通知團(tuán)隊(duì)醫(yī)生做好接診準(zhǔn)備。(2)家庭訪視：社區(qū)康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)電話預(yù)約患者，確定第一次家庭訪視的時(shí)間，并進(jìn)行家庭訪視[4-6]；根據(jù)出院康復(fù)護(hù)理計(jì)劃單及家庭訪視評(píng)估結(jié)果，為患者制訂個(gè)體化的家庭康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。(3)家庭隨訪：第一次家庭訪視后的第1、3、6個(gè)月，社區(qū)康復(fù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行家庭隨訪，及時(shí)了解患者病情，指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉；若患者疾病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥等，患者可在附近的衛(wèi)生服務(wù)中心或三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo) 由團(tuán)隊(duì)中的康復(fù)科護(hù)士在干預(yù)前及干預(yù)后3、6個(gè)月對(duì)兩組患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、并發(fā)癥、滿(mǎn)意度等進(jìn)行評(píng)價(jià)并比較。(1) Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FM)：該量表是國(guó)際上公認(rèn)的運(yùn)動(dòng)功能量表，包括 50 個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 3級(jí)評(píng)分法( 0、1、2分)，總分 100 分，評(píng)分越低，肢體功能障礙越嚴(yán)重[7]。(2)日常生活活動(dòng)能力 (the barthel index of activities dailyliving,簡(jiǎn)稱(chēng)Barthel指數(shù)) 量表：Barthel指數(shù)的評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、用廁、床椅轉(zhuǎn)移等10項(xiàng)日常生活活動(dòng)，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高 ，日常生活功能越強(qiáng)。100分表示患者基本的日常生活活動(dòng)功能良好，不需他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進(jìn)食、穿衣、洗澡等；0分表示功能很差，沒(méi)有獨(dú)立能力，全部日常生活皆需幫助。根據(jù)Barthel指數(shù)計(jì)分，將日常生活活動(dòng)能力分成4級(jí)，“良”為總分>60分，生活基本自理；“中”為總分41～60分，中度殘疾，日常生活需要幫助；“差”為總分為21～40分，重度殘疾，日常生活明顯依賴(lài)；“很差”為總分≤20分，完全殘疾，日常生活完全依賴(lài)[8]。(3)并發(fā)癥：包括壓瘡、肺部感染，泌尿系感染、肩手綜合征等。(4)滿(mǎn)意度：采用醫(yī)院護(hù)理部自制的滿(mǎn)意度調(diào)查表了解患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，共包括病房環(huán)境、設(shè)施物品、服務(wù)、意見(jiàn)等20項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，患者及家屬的滿(mǎn)意度越高。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者FM及Barthel 指數(shù)評(píng)分的比較 見(jiàn)表2、3。結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者FM及Barthel 指數(shù)評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后3、6個(gè)月，觀察組患者的FM及Barthel 指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 干預(yù)前后兩組患者FM評(píng)分的比較分)

表3 干預(yù)前后兩組患者Barthel 指數(shù)評(píng)分的比較分)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，干預(yù)后3、6個(gè)月觀察組患者壓瘡、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)病率均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者滿(mǎn)意度的比較 見(jiàn)表5。結(jié)果顯示，干預(yù)后3、6個(gè)月觀察組患者的滿(mǎn)意度評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表5 兩組患者滿(mǎn)意度的比較分)

3 討論

腦卒中屬于致殘率、致死率均較高的腦血管疾病之一，在對(duì)患者造成傷害的同時(shí)，患者常伴有不同程度的功能障礙。腦卒中患者急性期后的肢體、言語(yǔ)、認(rèn)知等功能的恢復(fù)需要數(shù)月甚至數(shù)年之久，病遷延不愈，嚴(yán)重影響了患者及其家屬的正常生活。有研究[9]顯示，只關(guān)注腦卒中患者入院期間的康復(fù)護(hù)理常無(wú)法達(dá)到良好的效果，需配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或家庭的全程護(hù)理才能更好地促進(jìn)患者康復(fù)。因此，為出院后的腦卒中患者提供綜合的連續(xù)性康復(fù)護(hù)理服務(wù)是一種必然趨勢(shì)[10-12]。為了促進(jìn)患者肢體功能的早日康復(fù)，本課題組采用中西醫(yī)結(jié)合全程護(hù)理模式對(duì)腦卒中患者進(jìn)行了連續(xù)的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，完善了三級(jí)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)，有效改善三級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)制及社區(qū)平臺(tái)共享，從而減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；同時(shí)形成統(tǒng)一的腦卒中護(hù)理模式，也為其他病種及區(qū)域全程護(hù)理模式的開(kāi)展提供了有力的依據(jù)。在以后的研究中，需進(jìn)一步探索區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診、培訓(xùn)、居家護(hù)理及相關(guān)收費(fèi)的機(jī)制[13]。

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者FM及Barthel 指數(shù)評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后3、6個(gè)月，觀察組患者的FM及Barthel 指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。腦卒中患者大多病程較長(zhǎng)，急性期治療結(jié)束、回到家庭后需進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。研究[14-15]顯示，腦卒中患者回到家庭后，照護(hù)者提供的照護(hù)大多是簡(jiǎn)單的生活照護(hù)；患者后期的康復(fù)、治療不能得到很好地延續(xù)，常錯(cuò)過(guò)腦卒中后6個(gè)月的最佳康復(fù)期，患者的生活自理能力很難提高，嚴(yán)重影響了患者日后的生活質(zhì)量。中西醫(yī)結(jié)合全程護(hù)理是面向有護(hù)理需求的腦卒中出院患者提供的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù)，是住院護(hù)理服務(wù)的延伸。觀察組護(hù)士在對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪過(guò)程中能夠及時(shí)評(píng)估患者病情，進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，及時(shí)修改康復(fù)計(jì)劃，加強(qiáng)自理能力訓(xùn)練；強(qiáng)調(diào)家庭環(huán)境評(píng)估，對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)，為患者提供了一個(gè)安全、舒適的康復(fù)環(huán)境。采用中西醫(yī)結(jié)合全程護(hù)理對(duì)腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)，大多數(shù)患者能夠堅(jiān)持合理飲食；家庭用藥遵醫(yī)囑，用藥時(shí)間與用藥量把握準(zhǔn)確；復(fù)診按要求及時(shí)，有需求能夠及時(shí)電話咨詢(xún)或及時(shí)就診[16-17]。

腦卒中患者長(zhǎng)期臥床，容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，十分不利于腦卒中患者的疾病愈后和康復(fù)進(jìn)程，因此腦卒中患者大多存在很高的健康照護(hù)需求[18]。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3、6個(gè)月，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)病率均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4、表5)。分析原因可能是，實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合全程護(hù)理后，腦卒中患者從出院至社區(qū)、家庭的期間都能得到連續(xù)、正規(guī)、專(zhuān)業(yè)及有效的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，存在功能障礙的腦卒中患者及家屬能夠更好地掌握正確的康復(fù)鍛煉的技巧和方法，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生，這與以往的研究[19]結(jié)果也相一致。另外本次研究中所采用的穴位按摩、穴位艾灸等中醫(yī)特色療法對(duì)于腦卒中患者的康復(fù)也起到了一定的效果，這與耿惠等[20]的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月患者及家屬滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表6),且優(yōu)于干預(yù)前，分析原因可能為腦卒中中西醫(yī)結(jié)合全程護(hù)理模式的實(shí)施，使以患者為中心連續(xù)康復(fù)護(hù)理計(jì)劃延伸至社區(qū)甚至家庭，不僅縮短了住院天數(shù)，還節(jié)約了醫(yī)療資源，進(jìn)一步提高了患者及家庭對(duì)醫(yī)療的滿(mǎn)意度，這與以往的研究結(jié)果也相一致[21-24]。

4 小結(jié)

本次研究結(jié)果顯示，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合全程護(hù)理，效果良好，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看看，應(yīng)盡可能延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，并對(duì)腦卒中患者中西醫(yī)結(jié)合全程護(hù)理模式的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行適當(dāng)評(píng)價(jià)。在今后的研究中，應(yīng)進(jìn)一步完善適合我國(guó)國(guó)情的腦卒中患者中西醫(yī)結(jié)合全程護(hù)理的評(píng)價(jià)體系和工具，完善中西醫(yī)結(jié)合全程護(hù)理的工作流程，對(duì)腦卒中患者中西醫(yī)結(jié)合全程護(hù)理開(kāi)展過(guò)程中醫(yī)生和護(hù)士的權(quán)責(zé)范圍做更合理、科學(xué)的劃分等。