王凱華, 楊苗苗, 羅春苗

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 產(chǎn)科, 廣西 南寧, 530001)

隨著經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，人們對分娩的認知有了質的飛躍，孕婦及其家屬對分娩護理、優(yōu)生優(yōu)育的要求日益提高。由于“二孩政策”的全面開放，使生育年齡后移，人們的生產(chǎn)觀念由傳統(tǒng)的降低母嬰風險轉向了提供精準化、人性化的分娩。近年來，過高的剖宮產(chǎn)率帶來的負面消息不斷。2014年的《剖宮產(chǎn)手術的專家共識》[1]就表明了剖宮產(chǎn)近遠期危險度明顯高于陰道自然分娩，加之近年的文獻報道，并不能肯定剖宮產(chǎn)新生兒的心智比陰道自然分娩新生兒的健康、優(yōu)秀[2]。因此，大部分孕婦更加傾向于陰道分娩。溫柔分娩是指在分娩過程中盡可能地避免新生兒受到不良的外界刺激及損傷，同時使產(chǎn)婦得到滿意、安全感的分娩過程[3]。助產(chǎn)士掌握這一助產(chǎn)技巧對提高產(chǎn)科護理質量大有裨益。

1 國內(nèi)外開展溫柔分娩的現(xiàn)狀

1.1 國外溫柔分娩的發(fā)展

溫柔分娩的理念在2005年被首次提出，以循證醫(yī)學和人性化關懷為基礎，提倡生產(chǎn)過程是“自然的、溫柔、充滿力量的”。 溫柔分娩在美國和歐洲發(fā)達國家應用廣泛，如自然分娩、勒博耶分娩法、水中分娩等。20世紀40年代，英國產(chǎn)科醫(yī)生迪克瑞德首次提出“自然分娩”的理念，而后其對自然分娩理念進行推進，并得到了多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生的支持及宣傳，開創(chuàng)了“以人為本”的個性化分娩理念[4]。

1.2 國內(nèi)溫柔分娩的發(fā)展

2009年我國開始引入“溫柔生產(chǎn)”這一理念，從一線城市開始倡導“溫柔生產(chǎn)”，近年來三線城市及欠發(fā)達地區(qū)還在對該理念進行不斷的學習和摸索中，大多實踐為在第一產(chǎn)程中實施自由體位待產(chǎn)。采用個性化、舒適的分娩方式得到了現(xiàn)代女性和家屬的認可和推崇，助產(chǎn)士的主要任務也不再局限于保證母嬰安全，還要讓產(chǎn)婦得到良好的分娩體驗[5]。溫柔分娩的服務模式能夠幫助助產(chǎn)士給產(chǎn)婦帶來安全感、加速產(chǎn)程進展、提高自然分娩率。

2 溫柔分娩的方法

2.1 勒博耶分娩法

產(chǎn)房環(huán)境要求安靜、無噪音、燈光幽暗，新生兒娩出后立即伏在母親的腹部，母親給予溫柔的愛撫，待臍帶停止搏動后采取晚斷臍的方式，然后將新生兒放入溫水中。整個分娩過程盡可能避免和減少外界的刺激，勒博耶分娩法能讓大部分新生兒感到安心[6]。

2.2 水中分娩

產(chǎn)婦在充滿溫水的分娩池中分娩，整個分娩過程產(chǎn)婦的身體完全浸在水中，娩出后再將新生兒抱出水面。溫水促使肌肉放松，宮頸擴張，產(chǎn)程縮短。研究[7]顯示，與傳統(tǒng)分娩方式相比，水中分娩可以加速產(chǎn)程，平均可節(jié)省85 min。Nutter等[8]研究顯示，水中分娩能有效降低會陰撕裂發(fā)生率，有利于母嬰健康。但是在水中分娩的產(chǎn)婦的總失血量與傳統(tǒng)分娩沒有差別[9]。Lewis等[10]認為水中分娩有助于轉移產(chǎn)婦注意力，降低產(chǎn)婦分娩風險，減輕產(chǎn)婦疼痛。

2.3 無干預分娩

無干預分娩也稱之為自由體位分娩。此分娩方式允許孕婦在分娩過程根據(jù)自己的意愿和舒適度選擇適宜體位，如行走、蹲下、站立、坐著，而不只是靜臥，在此過程中也可以進食、沐浴等。產(chǎn)婦采取直立位時，能使會陰放松，預防仰臥位綜合癥及減少下腔靜脈受壓，加速分娩過程[11]。無干預分娩可以在家中或產(chǎn)房中由專業(yè)助產(chǎn)士接生。孫梅玲等[12]對1 500例初產(chǎn)婦實施了無干預分娩，發(fā)現(xiàn)無干預自然分娩可以降低剖宮產(chǎn)率，改善妊娠結局，提高產(chǎn)科質量。李曉云等[13]對320例產(chǎn)婦進行了回顧性研究，主張讓分娩回歸自然，研究結果與孫梅玲等[12]一致。

3 溫柔分娩的技巧

3.1 音樂療法

音樂療法通過音樂的特質刺激產(chǎn)婦神經(jīng)，使其產(chǎn)生愉悅的情緒，從而有助于分娩，音樂療法更容易被渴望安全和簡單、害怕創(chuàng)傷的產(chǎn)婦接收[14]。和諧的節(jié)奏有穩(wěn)定情緒的作用，使產(chǎn)婦在臨產(chǎn)后及進入第二產(chǎn)程時生命體征保持平穩(wěn)，有助于改善分娩結局。此外，音樂療法可促進腦啡呔的分泌，提高自主神經(jīng)系統(tǒng)和軀體對傷害性刺激的應激反應的閥值，提高疼痛閾值，從而使產(chǎn)婦疼痛感減輕[15]。

3.2 分娩球

在宮縮間隙期，產(chǎn)婦騎坐或扶趴在分娩球上，借助球的運動來回擺動身體，使盆底肌肉放松，緩解會陰部的疼痛。同時，由于地心引力和重力作用，幫助胎兒更好地進行分娩機轉[16]。分娩球配合自由體位助產(chǎn)可以讓產(chǎn)婦保持樂觀、放松的心情，降低胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率，改善分娩結局[17]。

3.3 溫熱療法

溫熱療法可以改善局部的血液循環(huán)，降低痛覺神經(jīng)的興奮性，加快致痛物質的排泄及滲出物的吸收，使局部神經(jīng)末梢的壓力得以解除。使用豆袋或米袋通過微波加熱，在待產(chǎn)過程中用以熱敷骶尾部來緩解脹痛。

3.4 溫水沐浴法

孕婦的負面情緒會導致宮縮加劇和時間延長[18]，疼痛感增加。在水中沐浴或分娩，機體處于失重狀態(tài)，身體放松，水流通過刺激皮膚產(chǎn)生的信號經(jīng)纖維傳導，可以阻斷或降低疼痛信號向大腦傳遞，使痛覺降低。

3.5 芳香分娩法

芳香精油因具有鎮(zhèn)靜、收斂、殺菌的作用，可有效改善情緒，且無副作用。當精油的芳香傳遞到大腦皮質的下視丘時，會影響自主神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生作用。當給予產(chǎn)婦腰部按摩、濕敷時，經(jīng)由嗅覺器官和皮膚的吸收，到達神經(jīng)系統(tǒng)和血液循環(huán)，以幫助產(chǎn)婦獲得舒解，放松肌肉，加快產(chǎn)程。

3.6 催眠分娩法

借助暗示性語言和心理干預將產(chǎn)婦誘導進入一種特殊的意識狀態(tài)，通過呼吸練習、分散注意力、引導想象、漸進放松，實現(xiàn)催眠和自我催眠。催眠后產(chǎn)婦對疼痛的耐受性提高，產(chǎn)婦的生命體征、激素分泌保持在穩(wěn)定、良好的水平，降低了新生兒窒息的發(fā)生率和產(chǎn)婦分娩風險[19]。

3.7 秋千分娩法

采取坐式分娩，分娩臺像秋千一樣被吊在具有緩沖作用的彎圈狀橫梁上。產(chǎn)婦宮縮時坐在秋千上，腹部用力，左右、前后晃動骨盆，這樣可使骨盆開啟度增加1～2 cm，使得胎兒的頭部順利地通過產(chǎn)道。

4 溫柔分娩的優(yōu)勢

4.1 改變傳統(tǒng)的分娩方式

傳統(tǒng)的分娩方式是產(chǎn)婦的產(chǎn)程進入活躍期后入待產(chǎn)室觀察，采取平臥位或半臥位待產(chǎn)，助產(chǎn)士定時給予檢查，指導產(chǎn)婦調(diào)整呼吸，宮口開全后指導產(chǎn)婦用力直至分娩結束。世界衛(wèi)生組織提出的《正常分娩監(jiān)護實用守則》[20-21]中指出，自由體位、全面支持及口服營養(yǎng)是有循證醫(yī)學支持且利于分娩的措施。溫柔分娩就是運用該助產(chǎn)理念和方法實施無干預分娩，使孕婦自然分娩。黃雪霞等[22]研究證實自由體位配合分娩球運動待產(chǎn)能夠促進自然分娩，具有效果佳、損傷小、產(chǎn)婦滿意的優(yōu)點。

4.2 緩解分娩帶來的疼痛

理想的自然分娩是在安全的基礎上力求無痛，分娩時的疼痛作為生殖健康的重要組成部分之一，特別需要關注。然而，很多產(chǎn)婦不愿承受產(chǎn)時帶來的疼痛而選擇剖宮產(chǎn)，其次，麻醉師人員不足、麻醉風險、產(chǎn)程延長等因素導致目前臨床無法達到最理想的鎮(zhèn)痛效果[23]。溫柔分娩的孕產(chǎn)婦通過助產(chǎn)士的鼓勵，應用呼吸技巧配合自由體位分娩等先進的助產(chǎn)理念，使孕婦放松后機體分泌天然鎮(zhèn)靜劑——內(nèi)啡肽。研究[24-25]證實，生產(chǎn)痛是產(chǎn)后抑郁的高危因素之一，溫柔分娩可在一定程度上降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生率。

4.3 重視人文關懷

溫柔分娩是尊重孕婦的想法，在產(chǎn)程中由產(chǎn)婦選擇喜歡的待產(chǎn)方式，如自由體位、坐分娩球、聽音樂、進食自己喜歡的食物等，助產(chǎn)士們尊重產(chǎn)婦的分娩計劃，給予產(chǎn)婦生理、心理和情感的支持，提高其自我效能感，改善分娩結局。

4.4 降低會陰側切率，減輕產(chǎn)道裂傷

會陰側切對產(chǎn)婦的外陰組織是一種創(chuàng)傷，側切傷口恢復慢且容易感染，會陰疼痛影響產(chǎn)后生活質量。水中分娩通常不使用會陰側切，在水中采取自由體位，水的浮力使產(chǎn)婦肌肉松弛，產(chǎn)婦更容易放松，加速宮口擴張，縮短胎兒娩出的時間[26]。

4.5 降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科服務質量

產(chǎn)婦在產(chǎn)程中實施自由體位、沐浴、芳香按摩、有目的地改變環(huán)境等方法可以明顯減輕產(chǎn)婦的緊張與疼痛，增加催產(chǎn)素的釋放。生產(chǎn)過程中產(chǎn)婦因緊張、焦慮、疼痛導致腎上腺素的分泌，抑制催產(chǎn)素的釋放[27]，而溫柔分娩的方法可緩解孕婦焦慮情緒，減少腎上腺素的分泌，間接促進催產(chǎn)素的分泌，促進產(chǎn)程進展，降低剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率[28]。

4.6 提高母乳喂養(yǎng)質量

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦較自然分娩的產(chǎn)婦泌乳時間晚、泌乳量少，由于剖宮產(chǎn)術后體位的關系，容易因含接姿勢不正確帶來的一系列問題，最終導致母乳喂養(yǎng)率下降[29]。外界的刺激、干預、麻醉藥物等因素會影響產(chǎn)婦激素水平，從而影響泌乳素和內(nèi)啡肽的釋放。而溫柔分娩屬于自然分娩，不會影響母乳喂養(yǎng)質量。

5 小結

一直以來，母嬰健康是人類可持續(xù)發(fā)展的前提和基礎，國家也高度關注婦幼保健工作的發(fā)展，當今居高不下的會陰側切率、剖宮產(chǎn)率成為產(chǎn)科亟待解決的問題。妊娠、分娩是人類繁衍的自然生理狀態(tài)，又是特殊的生理過程，分娩方式直接關系到母嬰安全與產(chǎn)科服務質量，助產(chǎn)士在產(chǎn)科臨床中肩負重大的責任和義務。助產(chǎn)士掌握溫柔分娩的助產(chǎn)技巧，給予產(chǎn)時陪伴，規(guī)范化地運用多種手段來指導產(chǎn)婦進行自由體位、減痛呼吸法、減少不必要的醫(yī)療干擾等干預方法對縮短總產(chǎn)程、提高產(chǎn)婦分娩的舒適度、提高自然分娩率、改善分娩結局和提高人口素質有著重要的意義。實施人性化分娩服務，使產(chǎn)婦的分娩過程回歸自然是國際圍產(chǎn)醫(yī)學發(fā)展的方向。