胡雅嵐，李濤

病例1男，23歲，以“反復(fù)興奮話(huà)多，或寡言、少語(yǔ)6年”多次入院，診斷為“雙相情感障礙”。既往體健，平時(shí)服用碳酸鋰1.5 g/d、氯氮平200 mg/d維持治療。入院前1個(gè)月，患者進(jìn)食差、生活懶散。3 d前出現(xiàn)嗜睡、呼之不應(yīng)，測(cè)血鋰3.56 mmo/L，考慮碳酸鋰中毒，外院行血液透析及支持治療后，意識(shí)恢復(fù)。入院查體：未見(jiàn)異常。精神檢查：意識(shí)清晰、定向力完整，反應(yīng)稍顯遲緩。輔助檢查無(wú)異常，血鋰0 mmol/L。予利培酮2 mg/d穩(wěn)定情緒。入院3 d，臥床休息時(shí)，出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，小便失禁，瞳孔散大、直徑約5 mm。考慮為癲癇發(fā)作，給予甘露醇、地西泮等藥物處理，抽搐停止，10 min后意識(shí)恢復(fù)。后停用所有抗精神病藥物，對(duì)癥支持。第7 d，緩慢加用丙戊酸鈉緩釋片1000 mg/d（最大量）、利培酮4 mg/d（最大量）治療后，隨訪1年，患者未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

病例2男，53歲，以“反復(fù)情緒高漲或活動(dòng)增多36年”多次住院，診斷為“雙相情感障礙”。既往體健，先后間斷服用碳酸鋰（最大量1.5 g/d）、卡馬西平、氯氮平、丙戊酸鈉、喹硫平等藥物治療。2 w前，因癥狀復(fù)發(fā)，家屬予碳酸鋰2.25 g/d、喹硫平100 mg/d等藥物聯(lián)合治療。2 d前，出現(xiàn)精力差、走路不穩(wěn)。測(cè)血鋰3.09 mmol/L，在外院行血液透析后精力恢復(fù)。入院時(shí)意識(shí)清晰，定向力完整，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性體征。入院時(shí)輔助檢查未見(jiàn)異常，血鋰0.83 mmol/L，繼續(xù)予輸液支持治療2 d后，患者血鋰降至0。入院2 d開(kāi)始，給予喹硫平100 mg/d穩(wěn)定情緒。第4 d，患者突然出現(xiàn)行走中倒地、意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)，雙眼凝視、口吐白沫，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直性陣攣發(fā)作。考慮為癲癇發(fā)作，給予地西泮10 mg肌注，5 min后患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，對(duì)于整個(gè)過(guò)程無(wú)回憶。停用喹硫平，逐漸予丙戊酸鈉緩釋片最大量1000 mg/d、氯氮平最大量150 mg/d治療，隨訪1年，患者未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

討論碳酸鋰作為一線的情緒穩(wěn)定劑，廣泛應(yīng)用于臨床。作用機(jī)制是：（1）影響鉀、鈉離子三磷酸腺苷酶活性，促使神經(jīng)元之間細(xì)胞膜鈉離子轉(zhuǎn)換功能改善，抑制腦內(nèi)去甲腎上腺素(NE)和多巴胺(DA)的釋放，促進(jìn)再攝取，使突觸間隙NE濃度降低[1-2]；（2）使細(xì)胞膜磷脂酰肌醇排空，細(xì)胞內(nèi)磷酸肌醇形成循環(huán)受到抑制；（3）與神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)電子結(jié)合，降低了動(dòng)作電位在神經(jīng)內(nèi)傳導(dǎo)，阻滯躁狂患者電流傳導(dǎo)，起到緩沖作用[3]。但碳酸鋰安全范圍較窄，其中毒劑量與治療量非常接近，血鋰濃度＞1.5 mmol/L，就會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)[4-5]。碳酸鋰中毒后，可降低多巴胺受體敏感性，使得多巴胺功能性缺乏，乙酰膽堿功能相對(duì)增強(qiáng)，損害神經(jīng)系統(tǒng)。鋰離子致腦電圖改變主要是彌散性慢波增多，臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙、腦病綜合征、癲癇樣發(fā)作、惡性癥狀群、急性肌張力障礙、橈神經(jīng)麻痹等[6]。

目前鋰中毒無(wú)特殊解毒劑，處理措施應(yīng)立即停藥和清除過(guò)多的鋰鹽，如洗胃、輸液、矯正脫水、維持體液和電解質(zhì)平衡；嚴(yán)重鋰中毒可用血液透析[7]，可清除血液循環(huán)中大約90%的鋰[8]。

本組2例嚴(yán)重鋰中毒患者，即使在進(jìn)行血液透析及支持治療后、血鋰濃度降至0、但使用小劑量抗精神病藥物后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，考慮可能的原因?yàn)椋夯颊咪囍卸净杳詫?dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損，鋰從中樞系統(tǒng)清除較慢，神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)滯后于血鋰下降[7]，雖患者血鋰水平已恢復(fù)正常，但神經(jīng)系統(tǒng)損傷未恢復(fù)，而神經(jīng)系統(tǒng)受損是癲癇發(fā)作的啟動(dòng)因子[12]。且患者使用了抗精神病藥物，抗精神病藥物亦有誘發(fā)癲癇的可能。故考慮本組2例發(fā)生癲癇的原因可能為，嚴(yán)重鋰神經(jīng)毒性作用與抗精神病藥物副作用的協(xié)同作用所致。

[1]Suwalska A,Sobieska M,Rybakowski JK.Serum brainderived neurotrophic factor in euthymic bipolar patients on prophylactic lithium therapy[J].Neuropsychobiology,2010,62(4):229.

[2]Verma DS,Johnston DA,Spitzer G,et al.The mechanism of lithiumcarbonate-inducedaugmentationofcolonystimulating activity elaboretion in man[J].lenk Res,1982，6(3):349.

[3]姜佐寧.現(xiàn)代精神病學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)出版社,2001:256.

[4]Timmer RT,Sands JM.Lithium intoxication[J].J Am Soc Nephrol,1999,10(3):666-674.

[5]Waring WS.Management of lithium toxicity[J].J Toxicol Rew,2006,25(4):221-230.

[6]Scott S,David B,BettiJo R,et al.Lithium for aggression in mentally retarded persons[J].Comprehensive Psychiatry,1989,30(6):505.

[7]沈漁邨.精神病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:852-913.

[8]賀佳麗,羅小年.鋰中毒和血液透析治療[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2006,16(4):246-247.

[9]文帥，梁日生，楊衛(wèi)忠.神經(jīng)保護(hù)治療與癲癇[J].國(guó)際精神病學(xué)神經(jīng)外科雜志,2010,37(3):254-258.