白濤，王迎春，呼瑞，張文生，龐軍

半月板損傷是常見的膝關(guān)節(jié)損傷，在任何年齡段均有可能發(fā)生，在年輕人中多為急性創(chuàng)傷性半月板損傷，在老年人中多為退變性半月板損傷[1]。目前，臨床治療半月板損傷主要有保守治療、半月板切除、半月板修補(bǔ)等3種方案。傳統(tǒng)開放手術(shù)需打開關(guān)節(jié)，往往切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后后遺癥多、效果差。近年內(nèi)鏡技術(shù)得到逐漸普及，在關(guān)節(jié)鏡下行切除、縫合術(shù)或切除與縫合相結(jié)合，革新了半月板損傷的治療方法，具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、療效好的優(yōu)點(diǎn)，且不會(huì)損傷滑膜，從而使術(shù)后滑膜炎性反應(yīng)大大降低，使半月板損傷的治療質(zhì)量得到顯著改善[2]，受到醫(yī)生及患者的歡迎。因此，有必要對(duì)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的療效及優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行分析，為臨床的進(jìn)一步推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2012年3月～2015年6月延安市人民醫(yī)院骨科收治的89例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者的臨床資料，患者均存在膝關(guān)節(jié)不同程度的疼痛、腫脹、絞鎖、彈響、活動(dòng)受限等表現(xiàn)，術(shù)前經(jīng)壓痛部位檢查、回旋擠壓試驗(yàn)、強(qiáng)力過伸或過屈試驗(yàn)，以及常規(guī)行站立位膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查和患膝MRI檢查證實(shí)，無(wú)合并關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷。患者均簽署手術(shù)同意書，排除有手術(shù)禁忌證者和術(shù)后失訪者。其中男57例，女32例；年齡19～62（35.1±8.0）歲；損傷類型：急性損傷（≤6 w）51例，陳舊性損傷（＞6 w）38例；內(nèi)側(cè)半月板撕裂41例，外側(cè)32例，內(nèi)外側(cè)均撕裂者16例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備患部滅菌，鋪無(wú)菌巾，準(zhǔn)備關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)器械，將沖洗灌注用生理鹽水固定（高于手術(shù)部位1 m），標(biāo)記病變范圍及擬行入路位置。采取連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)大腿中段使用充氣止血帶（壓力為450～600 mmHg）壓迫止血，同時(shí)大腿用固定擋板固定，注意用海綿墊加以保護(hù)。

1.2.2 手術(shù)方法首先在髕骨外上方與股骨外髁交界處開一小切口，膝關(guān)節(jié)腔穿刺注入等滲鹽水，以擴(kuò)張膝關(guān)節(jié)囊。然后采用膝關(guān)節(jié)前方內(nèi)外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路，切口長(zhǎng)約1 cm，置入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行關(guān)節(jié)腔探查。通過膝內(nèi)側(cè)間隙或外側(cè)間隙觀察半月板損傷情況，勿損傷軟骨面。半月板損傷按形態(tài)分為：縱行撕裂、水平撕裂、半月板關(guān)節(jié)囊分離、桶柄樣撕裂、斜形或放射狀撕裂、復(fù)合損傷等，根據(jù)具體情況進(jìn)行手術(shù)處理：（1）水平撕裂、斜形或放射狀撕裂、復(fù)合損傷，行半月板成形術(shù)，使用藍(lán)鉗將游離緣修整成生理弧形；（2）縱行撕裂、桶柄樣撕裂、小斜形撕裂、半月板關(guān)節(jié)囊分離，行半月板縫合術(shù)，Ⅰ區(qū)及Ⅱ區(qū)采取自內(nèi)而外的垂直褥式縫合，Ⅲ區(qū)采取自外而內(nèi)的水平褥式縫合，Ⅳ區(qū)采取全關(guān)節(jié)內(nèi)Faet-Fix垂直褥式縫合；（3）對(duì)于半月板嚴(yán)重撕裂而就診不及時(shí)，或半月板纖維變性萎縮者，行半月板全切除術(shù)，使用藍(lán)鉗咬除破損的半月板。

1.3 術(shù)后處理彈力繃帶適度加壓包扎，患膝冰敷48 h，以止血、消痛。對(duì)術(shù)后無(wú)關(guān)節(jié)腔積血者，可向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉25 mg，1次/w，連續(xù)5 w，以改善術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度。早期功能訓(xùn)練，抬高患肢，術(shù)后24 h進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。膝關(guān)節(jié)伸直受限者，宜早期進(jìn)行伸膝訓(xùn)練和股四頭肌肌力訓(xùn)練。行半月板縫合者，應(yīng)使用支具固定患肢于伸直體位24 d左右，術(shù)后2～3 d可在CPM機(jī)上進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（范圍在0～90°），16 w內(nèi)禁忌做深蹲動(dòng)作。未行半月板縫合者，可于術(shù)后2 d下地行走，24 w內(nèi)禁忌膝關(guān)節(jié)屈曲超過100°。

1.4 觀察指標(biāo)采用Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，對(duì)比患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月時(shí)的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。Lysholm評(píng)分系統(tǒng)共有8個(gè)項(xiàng)目：跛行、支撐、下蹲、腫脹、絞痛、疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、上下樓梯，評(píng)分越高說明膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力越好。同時(shí)根據(jù)Lysholm評(píng)分判斷臨床療效：Lysholm評(píng)分＞90分為優(yōu)，70～90分為良，＜70分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法病例數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)描述性分析；術(shù)前與術(shù)后Lysholm評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況本組89例中，行半月板部分切除成形術(shù)28例，占31.5%；半月板破裂縫合47例，占52.8%；全切除14例，占15.7%。手術(shù)時(shí)間37～103（80.13±4.30）min。術(shù)后2例切口感染，經(jīng)抗感染治療痊愈；未見關(guān)節(jié)內(nèi)感染、血管及神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 臨床療效本組術(shù)后均獲隨訪6～18（10.14±2.09）個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分較術(shù)前顯著提高（P＜0.05，表1）。臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果：優(yōu)59例，占66.3%；良27例，占30.3%；差3例，占3.4%，優(yōu)良率為96.6%。

3 討論

膝關(guān)節(jié)兩側(cè)的半月板具有分散應(yīng)力、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定等作用。膝關(guān)節(jié)在屈曲時(shí)做強(qiáng)力外翻或內(nèi)翻，內(nèi)旋或外旋時(shí)，半月板上面隨股骨髁活動(dòng)幅度較大，而其下面與脛骨平臺(tái)之間形成旋轉(zhuǎn)摩擦剪力。如突發(fā)的動(dòng)作力量很大，旋轉(zhuǎn)碾挫力超過了半月板所能承受的活動(dòng)范圍時(shí)，即可引起半月板的損傷，進(jìn)而造成膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)功能改變，降低膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。扭傷時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲程度越大，撕裂部位越靠后[4]。膝關(guān)節(jié)半月板損傷易發(fā)生于搬運(yùn)工、礦工、籃球、足球運(yùn)動(dòng)員等人群，臨床表現(xiàn)主要為股四頭肌萎縮、膝關(guān)節(jié)局限性壓痛，部分有膝關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象或在膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)有彈響。在關(guān)節(jié)鏡診治技術(shù)出現(xiàn)之前，臨床對(duì)半月板損傷的診斷主要是依據(jù)病史、體征及MRI等輔助檢查等，但仍可能出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性。文獻(xiàn)顯示，MRI的準(zhǔn)確度為90.2%，而在單純通過MRI診斷的患者中，20%左右無(wú)膝關(guān)節(jié)癥狀[5]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為關(guān)節(jié)外科的常規(guī)診療手段，通過關(guān)節(jié)鏡可直接觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，判斷半月板損傷部位、類型、嚴(yán)重程度以及有無(wú)合并傷等，明顯提高了臨床診斷準(zhǔn)確性，并為選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式提供參考，有利于避免盲目切除半月板。而半月板被切除后，關(guān)節(jié)面與關(guān)節(jié)面之間會(huì)滑動(dòng)，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)磨損[6]。

傳統(tǒng)的開放手術(shù)需打開關(guān)節(jié)，對(duì)關(guān)節(jié)的傷害較大，且視野受限，問題多，如過多切除半月板、半月板殘留后角形成舌瓣、術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、粘連、手術(shù)入路處的脂肪墊與瘢痕組織增生嵌入引起Hoffas征等[7]。本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)后僅少數(shù)出現(xiàn)切口感染，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；隨訪（10.14±2.09）個(gè)月，Lysholm評(píng)分明顯提高，臨床優(yōu)良率為96.6%，充分說明了關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的有效性，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)。

目前對(duì)半月板損傷的治療原則主要以保留半月板為重，應(yīng)最大限度地保留半月板組織，盡量避免全部切除。治療上應(yīng)首先考慮縫合修復(fù)法，其次考慮部分切除法。切除時(shí)應(yīng)最大限度地保留形狀較完整、走形弧度較符合生理要求的穩(wěn)定部分，最后才考慮完全切除法。目前基本一致認(rèn)為，半月板修補(bǔ)在功能、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)及軟骨保護(hù)等方面明顯優(yōu)于半月板切除[8]。本研究中采用半月板破裂縫合比例最高（52.8%），其次為部分切除成形（31.5%），最低為完全切除（15.7%），符合半月板手術(shù)治療的原則。

關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合方法較多，如自外而內(nèi)縫合、自內(nèi)而外縫合、生物可吸收材料內(nèi)固定Fast-Fix、半月板螺釘、半月板箭、全內(nèi)縫合等。有學(xué)者認(rèn)為，直視下縫線縫合、自外而內(nèi)縫合及自內(nèi)而外縫合的縫合強(qiáng)度最佳；其次為生物可吸收材料內(nèi)固定，再次為半月板箭等[9]。根據(jù)半月板區(qū)域選擇縫合法，自外而內(nèi)縫合和自內(nèi)而外縫合更適用于Ⅰ～Ⅲ區(qū)，全內(nèi)縫合更適用于Ⅳ區(qū)。但各有利弊，如自外而內(nèi)縫合的進(jìn)針點(diǎn)精準(zhǔn)，有利于防止血管神經(jīng)損傷，但不便于修補(bǔ)Ⅳ區(qū)；而自內(nèi)而外縫合則可能損傷血管神經(jīng)；直視下縫線縫合需切斷部分髂筋束，創(chuàng)傷較大，對(duì)膝關(guān)節(jié)的外側(cè)穩(wěn)定有一定影響。因此，本組綜合應(yīng)用幾種縫合法，對(duì)Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)采用自內(nèi)而外縫合，Ⅲ區(qū)采用自外而內(nèi)縫合，Ⅳ區(qū)采用全關(guān)節(jié)內(nèi)Fast-Fix，不僅可保證縫合的精確性，而且還能防止損傷神經(jīng)血管。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡可幫助醫(yī)生根據(jù)半月板的具體損傷情況選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，有利于避免盲目切除半月板，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好。

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