盧國彩，和華元，潘文東，張玉龍，陸秋紅，陳祎

顱骨修補術(shù)是神經(jīng)外科常見的手術(shù)治療方式之一，常用于顱骨外傷和顱骨手術(shù)顱骨缺損的修補[1]，目前常用的修補材料為鈦網(wǎng)。顱骨修補術(shù)后感染常導(dǎo)致鈦網(wǎng)外露[2]，鈦網(wǎng)外露是其常見手術(shù)并發(fā)癥之一，治療難度大[3]。既往常因鈦網(wǎng)外露而行鈦網(wǎng)取出術(shù)，給患者身體、心理和經(jīng)濟帶來沉重的負擔(dān)。筆者通過既往病例分析發(fā)現(xiàn)，鈦網(wǎng)下死腔及外露后的創(chuàng)口感染，是導(dǎo)致創(chuàng)口遷延不愈的主要原因。因此，為了消除鈦網(wǎng)與硬腦膜間死腔，降低創(chuàng)口病原體感染機會，提高局部皮瓣成活率，自2011開始，筆者對8例該類患者采取圍手術(shù)期頭低腳高體位擴張硬腦膜、碘伏沖洗創(chuàng)口降低菌量的護理干預(yù)措施，取得較好的效果，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

2011～2013 年醫(yī)院共收治8例顱骨修補術(shù)后鈦網(wǎng)外露患者，均為男性，年領(lǐng)28～60歲，平均34.5歲；外露時間0.5～3年；鈦網(wǎng)外露面積1.0 cm×3.0 cm～2.0 cm×6.0 cm；頭顱CT提示外露區(qū)域鈦網(wǎng)與硬腦膜間距離0.5～1.2 cm；創(chuàng)口細菌學(xué)檢測均為陽性。

本組8例先行創(chuàng)口擴創(chuàng)，切除明顯變薄的創(chuàng)口緣頭皮，保持新鮮創(chuàng)緣厚度達5 mm左右，對外露硬腦膜表面的老化肉芽，行鈍性清除，并對清除肉芽后外露區(qū)域硬腦膜懸吊、局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，其中1例鈦網(wǎng)下死腔面積約15 cm2，懸吊不能消滅死腔，行局部鈦網(wǎng)修整，減少鈦網(wǎng)與硬膜間距離，消滅死腔后行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前準備完善各項術(shù)前準備工作，如查3大常規(guī)、術(shù)前5項、凝血功能等。指導(dǎo)患者正確使用大小便器，以適應(yīng)術(shù)后必須床上大小便的情況。術(shù)前1 w指導(dǎo)患者禁煙，因尼古丁可引起血管痙攣，導(dǎo)致血管危象發(fā)生。術(shù)前1 d備皮，注意勿傷及局部皮膚，術(shù)前禁食、禁飲，按醫(yī)囑術(shù)前用藥。

2.1.2 心理護理患者因擔(dān)心預(yù)后及對皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)療效的不肯定，經(jīng)常出現(xiàn)焦慮、猶豫等心理反應(yīng)。護理過程中應(yīng)留意患者的情緒變化，及時發(fā)現(xiàn)不良心理反應(yīng)，并針對性地進行心理疏導(dǎo)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最好的狀態(tài)積極配合手術(shù)。

2.1.3 體位護理患者入院后，術(shù)前1 w，除吃飯、上衛(wèi)生間外，其余時間均應(yīng)臥床休息，并取頭低腳高位，每天不少于16 h。

2.1.4 創(chuàng)面護理入院后，對創(chuàng)面分泌物取樣送檢，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素抗感染；備頭皮，每日一次碘伏溶液沖洗創(chuàng)面，沖洗后用碘伏紗布覆蓋創(chuàng)面，網(wǎng)套固定。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 疼痛護理術(shù)后麻醉作用消失后，患者會出現(xiàn)傷口疼痛，疼痛使機體釋放疼痛介質(zhì)，導(dǎo)致血管收縮、痙攣，影響手術(shù)成功率。術(shù)后要注意觀察患者的疼痛情況，醫(yī)院采用長海痛尺評估術(shù)后疼痛，根據(jù)評分使用曲馬多微量注射泵泵入止痛。在使用止痛劑的同時，給予音樂療法、看電視、交談等分散患者注意力。

2.2.2 引流管護理術(shù)后使用細引流管放置在引流腔，外接20 ml注射器抽吸后保持負壓狀態(tài)，使得血腫及滲出液體引流更充分。留置引流期間，應(yīng)保證負壓正常，管道通暢，保證有效引流，注意觀察引流液性狀、顏色、量。實施引流管護理時，應(yīng)注意無菌操作。引流管一般術(shù)后24～48 h拔除。

2.2.3 體位護理患者術(shù)后麻醉清醒后，抬高頭部30°，以利于靜脈回流，減少局部組織水腫，堅持1 w。

2.2.4 皮瓣術(shù)后護理術(shù)后每0.5 h觀察一次皮瓣血運循環(huán)，并詳細記錄。觀察皮瓣的顏色、溫度；毛細血管充盈時間；組織張力。術(shù)后不使用止血藥物，局部血運評估較差者，可使用鹽酸川芎嗪或香丹注射液改善循環(huán)；局部給予60 W的烤燈照射保暖，照射距離40～50 cm。因高壓氧艙治療能提高血氧含量，促進頭皮組織生長愈合，患者術(shù)后可進行高壓氧艙治療，以促進皮膚生長。

2.2.5 健康指導(dǎo)向患者及家屬介紹皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的相關(guān)知識，講解成功案例，樹立信心，積極配合治療。在禁煙同時，還需禁茶、咖啡、可樂等液體及辛辣、冷等刺激性食物。

3 結(jié)果

患者術(shù)后皮瓣生長愈合良好，無一例出現(xiàn)切口感染。6例保留鈦網(wǎng)患者隨訪2年，未再出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露；取出鈦網(wǎng)的2例，皮瓣切口愈合良好。

4 體會

鈦網(wǎng)外露是顱骨修補術(shù)后的并發(fā)癥，其外露原因較多[4]，并且鈦網(wǎng)多次外露及外露所致的形象改變，容易引起患者缺乏治療信心、悲觀沮喪等心理問題[5]。醫(yī)院對該類患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，術(shù)前給予頭低腳高體位擴張硬腦膜、碘伏沖洗創(chuàng)口減少病原體感染；術(shù)后麻醉清醒后抬高頭部，嚴密觀察皮瓣情況等護理干預(yù)措施，取得較好的臨床效果，對減少手術(shù)并發(fā)癥、促進傷口愈合、防止再次外露具有重要意義。

[1]管軍，徐峰，歐陽林輝，等.顱骨缺損早期修補83例治療體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008,14(17):71-72.

[2]李祥.顱骨修補術(shù)常見并發(fā)癥研究[J].臨床合理用藥雜志，2011,4（12）:110.

[3]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2002:377-378.

[4]李加龍，王曉峰，張宏兵，等.顱骨修補術(shù)后鈦網(wǎng)外露原因分析[J].軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2008,29（3）:180.

[5]唐秀碧.加強術(shù)前患者心理調(diào)適的護理體會[J].中國中醫(yī)急癥，2007,16（5）:635-636.