疼痛目前已經(jīng)成為是繼脈搏、呼吸、血壓和體溫之后的“人類第五大生命體征”[1]。30%～50%癌癥病人在癌癥發(fā)展的不同階段都會(huì)伴有不同程度的疼痛，而晚期癌癥病人癌痛發(fā)生率可高達(dá)60%～90%[2]。在相關(guān)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，癌痛已經(jīng)成為晚期癌癥病人最為恐懼的癥狀，嚴(yán)重影響病人及其家庭的生活質(zhì)量[3]。而護(hù)士作為癌痛癥狀的評(píng)估者、止痛措施的實(shí)施者、癌痛緩解相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)者和教育者，在癌痛管理中起著至關(guān)重要的作用。因此，當(dāng)前針對(duì)腫瘤病人的疼痛管理方面的研究越來越多，其中，循證理念運(yùn)用日漸廣泛，本文對(duì)癌痛管理的循證實(shí)踐現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行綜述，為加強(qiáng)護(hù)士運(yùn)用循證思維管理癌癥疼痛提供依據(jù)。

1 循證式癌痛管理現(xiàn)狀

1.1 相關(guān)概念

循證護(hù)理(evidence-based nursing,EBN)又稱以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理，是20世紀(jì)90年代由循證醫(yī)學(xué)衍生的新型護(hù)理觀念，其核心思想就是以現(xiàn)有最新、最可靠的科學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)為病人提供最佳服務(wù)。

循證式癌痛管理(evidence-based pain management practices,EBPMP)是EBN的衍生物，是一種用于評(píng)估癌痛經(jīng)歷并提供干預(yù)措施的綜合行為[4]。它以最佳研究證據(jù)為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，參考病人病史和自身特點(diǎn)，利用所有可用資源尋求一種最佳的癌痛護(hù)理服務(wù)[5]。采用EBPMP，護(hù)士可以為病人提供更有針對(duì)性、更加有效的干預(yù)措施來緩解病人的疼痛，減輕癌癥病人的痛苦，提高病人生活質(zhì)量。相關(guān)研究顯示，EBPMP能有效提高病人的疼痛緩解率、提高癌痛病人的滿意度[6-7]。

1.2 EBPMP的國(guó)外發(fā)展現(xiàn)狀

隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，臨床護(hù)理人員開始重新思考某些傳統(tǒng)的護(hù)理方式和護(hù)理技術(shù)的科學(xué)性和有效性，循證式思維和實(shí)踐可以幫助護(hù)理人員用科學(xué)的方法在巨大的網(wǎng)絡(luò)資料庫中尋找、分析、利用有效的信息資源，以解決臨床實(shí)踐中的實(shí)際問題，不斷改進(jìn)和完善現(xiàn)有的護(hù)理方式。1996年，英國(guó)York大學(xué)護(hù)理學(xué)院成立的第1個(gè)EBN中心是全球第1個(gè)以EBN實(shí)踐的獨(dú)立機(jī)構(gòu)[8]。兩年后York大學(xué)與加拿大McMaster大學(xué)共同創(chuàng)辦了《Evidence-based Nursing》，目的是傳播和探討EBN實(shí)踐的方法[9]，更好地為臨床護(hù)理工作服務(wù)。2012年，國(guó)際護(hù)士協(xié)會(huì)發(fā)表了題為縮短證據(jù)與實(shí)踐之間差距的報(bào)告，鼓勵(lì)全球護(hù)理同仁共同努力，促進(jìn)EBN實(shí)踐的發(fā)展，更加凸顯了EBN的重要性[10]。當(dāng)前，針對(duì)癌癥病人的疼痛管理仍然是一個(gè)世界性難題，同樣需要循證去支持臨床護(hù)理實(shí)踐。國(guó)外已發(fā)布諸多疼痛相關(guān)實(shí)踐指南以指導(dǎo)護(hù)理工作，如加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses′Asociation of Ontario,RNAO)發(fā)布的《最佳護(hù)理實(shí)踐指南：疼痛評(píng)估與管理》(clinical best practice guidelines:assessment and management of pain)(2002版為首次發(fā)布，2013版為最新版)[11]，專門針對(duì)癌痛護(hù)理管理的循證實(shí)踐指南：加拿大新斯舍癌癥中心(Cancer Care Nova Scotia,CCNS)發(fā)布的《成人癌痛管理指南》(Guidelines for the Management of Cancer-Related Pain in Adults)(2005版，未見更新)[12]，這些國(guó)際護(hù)理實(shí)踐指南的發(fā)布使EBPMP有了理論基礎(chǔ)。但是，EBPMP在臨床的開展與運(yùn)用并不樂觀。2015年，Song等[13]調(diào)查了護(hù)士癌痛管理的實(shí)踐行為，發(fā)現(xiàn)護(hù)士的循證式疼痛管理水平普遍較低且缺乏創(chuàng)新性思維。

1.3 EBPMP的國(guó)內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀

1997年，我國(guó)華西醫(yī)科大附屬醫(yī)院成立了亞洲首個(gè)與Cochrane協(xié)作網(wǎng)合做的EBN中心，并開始對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。2004年成立的復(fù)旦大學(xué)EBN中心，致力于推廣EBN，翻譯并傳播國(guó)外的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及最佳研究報(bào)道，以推動(dòng)我國(guó)臨床EBN的發(fā)展[14]。次年，臺(tái)灣國(guó)立陽明大學(xué)護(hù)理學(xué)院為促進(jìn)護(hù)理研究成果的應(yīng)用設(shè)立了EBN分中心。我國(guó)EBPMP的相關(guān)研究才剛剛起步，2012年國(guó)內(nèi)秦穎[15]對(duì)Carlson循證式疼痛管理先決條件量表(Carlson′s EBPMP Prior Conditions Instruments,CPCIS)進(jìn)行了翻譯和修訂，使之適合在中國(guó)文化背景下對(duì)護(hù)士循證式疼痛管理的現(xiàn)狀及先決因素進(jìn)行調(diào)查，這時(shí)國(guó)內(nèi)才出現(xiàn)循證式疼痛管理實(shí)踐情況的調(diào)查工具。同年，潘文敏[16]將循證式疼痛管理應(yīng)用于護(hù)理40例腫瘤疼痛病人，觀察組在EBN指導(dǎo)下，能極大地提高病人鎮(zhèn)痛治療的依從性，從而有效地提高疼痛緩解率。2013年，葉赟等[17]運(yùn)用中文版術(shù)后疼痛管理循證實(shí)踐先決條件問卷對(duì)493名外科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查顯示，護(hù)士疼痛評(píng)估實(shí)踐均處于“說服應(yīng)用”的階段，說明護(hù)士不情愿采用循證實(shí)踐來管理疼痛。2014年，王靈曉等[18]對(duì)老年病人急性疼痛護(hù)理管理中運(yùn)用循證實(shí)踐的現(xiàn)狀進(jìn)行的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，阻礙循證式疼痛管理應(yīng)用的主要因素為：循證實(shí)踐知識(shí)不足、工作負(fù)荷重、沒有時(shí)間。2016年，劉萃[19]運(yùn)用EBPMP，利用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)的文獻(xiàn)資料，尋找相關(guān)的依據(jù)，并對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和臨床的實(shí)用性及病人的實(shí)際需求進(jìn)行評(píng)價(jià)，制定出合理的護(hù)理管理方案，使23例癌痛病人的生活質(zhì)量得到改善。以上研究均證明，循證式疼痛管理著實(shí)有效，但護(hù)理人員的循證思維還存在極大欠缺。2017年，黎曉艷等[20]對(duì)國(guó)內(nèi)疼痛EBN指南的開展進(jìn)行了綜述，發(fā)現(xiàn)我國(guó)目前僅有《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》[21]和《癌癥疼痛診療規(guī)范》[22]包含有關(guān)疼痛質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)，但里面所做的一系列要求和規(guī)定均屬于專家意見，缺乏疼痛評(píng)估循證實(shí)踐指南，我國(guó)EBPMP的發(fā)展還任重而道遠(yuǎn)。

2 影響因素

2.1 護(hù)理人員自身缺乏循證能力

2.1.1 護(hù)理人員的循證意識(shí)不足

20世紀(jì)90年代，護(hù)理人員依然是憑經(jīng)驗(yàn)、直覺、慣例進(jìn)行癌痛管理。隨著護(hù)理科研的發(fā)展，EBN研究逐漸開始，如今癌痛護(hù)理管理的相關(guān)證據(jù)層出不窮，但護(hù)士不善于將循證知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。劉文靜等[23]在 6所城市的11所三級(jí)甲等醫(yī)院中調(diào)查了420名護(hù)理人員，研究發(fā)現(xiàn)56.6%的護(hù)理人員對(duì)EBN了解甚少，甚至是一無所知，護(hù)理人員處理疼痛仍停留在經(jīng)驗(yàn)式鎮(zhèn)痛護(hù)理，也沒有上級(jí)指令性的文件要求改變常規(guī)護(hù)理操作，缺乏循證意識(shí)。章新瓊等[24]調(diào)查了安徽省57所醫(yī)院的護(hù)理人員，結(jié)果顯示，不具備判斷科研結(jié)論是否完全正確的能力是制約EBN發(fā)展的最大因素之一。

2.1.2 護(hù)理人員科研能力欠缺

許多臨床護(hù)理人員對(duì)EBPMP存在誤解，認(rèn)為循證式研究方法只有取得碩士或博士學(xué)位的護(hù)士才能靈活運(yùn)用。我國(guó)護(hù)士普遍的學(xué)歷水平偏低也對(duì)EBPMP的開展有極大影響，護(hù)理人員缺乏進(jìn)行循證的能力和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、流行病知識(shí)、文獻(xiàn)檢索的掌握較差、英語水平較差，無法合理評(píng)價(jià)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性、可行性及臨床意義。

2.1.3 臨床工作時(shí)間緊、壓力大

國(guó)內(nèi)的臨床護(hù)理工作內(nèi)容多、壓力大，導(dǎo)致護(hù)理人員沒有足夠的時(shí)間閱讀文獻(xiàn)、應(yīng)用研究成果及嘗試實(shí)現(xiàn)新思想。這些因素都影響著護(hù)士尋找證據(jù)及癌痛管理研究成果的交流與應(yīng)用。

2.2 醫(yī)院開展EBN實(shí)踐的硬件資源不足

2.2.1 醫(yī)院可獲得的信息資源相對(duì)匱乏

大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，意味著護(hù)士需查閱大量文獻(xiàn)、書籍資料以獲得最佳證據(jù)。但醫(yī)院可獲得的信息少之又少。研究顯示，2015年止，加拿大Ontario省的小醫(yī)院圖書館中只有35%有護(hù)理研究相關(guān)期刊[25]，且很多醫(yī)院都并未安裝專門用于信息查詢的網(wǎng)絡(luò)[26];然而，即使綜合性大醫(yī)院配備全面的網(wǎng)絡(luò)資料庫，但護(hù)士查閱未被授權(quán)[27]。這些因素都影響了護(hù)士獲得足夠的證據(jù)以促進(jìn)EBN實(shí)踐的進(jìn)程。

2.2.2 醫(yī)院對(duì)循證培訓(xùn)不夠重視

劉文靜等[23]調(diào)查研究中提到，49.4%的護(hù)理人員從未接受過任何循證相關(guān)培訓(xùn)，即使一些護(hù)理人員接受過的循證培訓(xùn)、內(nèi)容少且局限，主要包括文獻(xiàn)檢索(20.6%)、護(hù)理證據(jù)評(píng)價(jià)(20.1%)、EBN實(shí)施(17.5%)等，其他方面涉及更是微乎其微，也缺少針對(duì)循證思路、信息查詢技術(shù)、批判性思維這方面的訓(xùn)練。

2.2.3 EBPMP缺乏行政支持

Retsas[28]對(duì)澳大利亞400名護(hù)士的問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，相關(guān)部門對(duì)EBN研究的資源投入較少，開展既不系統(tǒng)也不全面。萬麗紅等[29]研究也表明，缺乏行政支持是阻礙循證式疼痛管理開展的重要影響因素。在臨床醫(yī)學(xué)科研創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè)態(tài)勢(shì)正熱的大背景下，我國(guó)大部分醫(yī)院在技術(shù)和設(shè)備的引進(jìn)科研和衛(wèi)生人才的培養(yǎng)方面均以醫(yī)療為主，使得循證式癌痛實(shí)施情況不容樂觀。

2.3 證據(jù)的數(shù)量和可靠性不足

EBPMP開展的前提是首先要有充分的證據(jù),才能被搜集、整理和應(yīng)用。雖然護(hù)士可以在 Cochrane圖書館和 Cochrane系統(tǒng)回顧數(shù)據(jù)庫中(包括中國(guó)護(hù)士可以在中國(guó)循證醫(yī)學(xué)網(wǎng))檢索到證據(jù)，但是很多文獻(xiàn)結(jié)果顯示,證據(jù)數(shù)目及其被應(yīng)用的現(xiàn)狀不容樂觀。而證據(jù)的可靠性對(duì)于循證式疼痛管理研究非常重要，決定疼痛管理方法的科學(xué)性和實(shí)用性。最可靠的臨床依據(jù)是按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)后進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(SR)和單個(gè)大樣本RCT[30]。但實(shí)際上，在各大網(wǎng)絡(luò)資料庫和搜索引擎中這類資料是最缺乏的。

3 對(duì)策

自EBN理念引入我國(guó)后，EBN實(shí)踐開展得越來越廣泛，但是運(yùn)用循證思想指導(dǎo)疼痛管理的研究較少，應(yīng)加大循證癌痛管理力度，加速推廣基于最佳證據(jù)指導(dǎo)疼痛管理進(jìn)程。針對(duì)以上影響因素，總結(jié)出以下對(duì)策：首先，應(yīng)提高腫瘤科護(hù)士的循證意識(shí)，鼓勵(lì)護(hù)理人員在日常疼痛評(píng)估、疼痛宣教等護(hù)理過程中不斷提出問題，針對(duì)問題尋找證據(jù)，科室之間加強(qiáng)討論，持續(xù)改進(jìn)疼痛管理方案，以保證癌痛得到有效的干預(yù)。其次，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者和護(hù)理管理者需轉(zhuǎn)變觀念，加強(qiáng)對(duì)EBPMP的行政支持和資金投入，相關(guān)部門應(yīng)加大宣傳力度，使醫(yī)療衛(wèi)生工作人員愿意運(yùn)用循證思維進(jìn)行癌痛管理。同時(shí)，應(yīng)定期組織EBN方面的培訓(xùn)，并邀請(qǐng)相關(guān)專家進(jìn)行指導(dǎo)，提高護(hù)理人員在循證方法、信息檢索、證據(jù)運(yùn)用方面的能力。最后，衛(wèi)生信息管理部門應(yīng)建立護(hù)理學(xué)科的專用數(shù)據(jù)庫,提供各種語言的翻譯服務(wù)，清除語言障礙，真正實(shí)現(xiàn)世界范圍內(nèi)的護(hù)理信息交流。