★ 何靖 宋思思 胡莉文 古學(xué)奎 丘和明

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣州 510405)

過(guò)敏性紫癜是一種免疫性血管炎性疾病，臨床以非血小板減少性紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)炎、腎炎為特點(diǎn)。本病常見于兒童，發(fā)病峰值年齡4～11歲，發(fā)病率為13/10萬(wàn)～20/10萬(wàn)，以冬春季節(jié)多見。目前本病病因尚不明確，可能與感染及食物、藥物過(guò)敏有關(guān)。西醫(yī)主要采取支持和對(duì)癥治療，以及使用H2受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。多數(shù)患者預(yù)后良好，成人療效欠佳。但仍有約50%患者反復(fù)發(fā)作。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑存在一定副作用。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并無(wú)“過(guò)敏性紫癜”的明確記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“血證”“斑疹”“紫癜”“肌衄”“葡萄疫”等范疇。歷代醫(yī)家對(duì)本病病因的認(rèn)識(shí)包括外感六淫、疫癘之邪，或因內(nèi)傷飲食，或因久病氣陰兩虛，各種原因致血液溢出于肌膚，皮膚出現(xiàn)瘀斑瘀點(diǎn)均可發(fā)為紫癜。其病機(jī)可歸納為火熱熏灼、迫血妄行及氣不攝血、血溢脈外。諸位醫(yī)家立論不同，或從溫病，或從傷寒，辨證不同則處方各不相同。丘和明(以下簡(jiǎn)稱丘老)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授、博士生導(dǎo)師，嶺南地區(qū)治療血證的大家，對(duì)于各類出血性疾病的診治有獨(dú)到見解。丘老博采眾家之長(zhǎng)，結(jié)合自己50余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)過(guò)敏性紫癜的中醫(yī)治療有獨(dú)到體會(huì)，療效顯著。丘老認(rèn)為，對(duì)于過(guò)敏性紫癜的致病因素有內(nèi)因與外因之分：內(nèi)因主要是陰虛。素體陰虛者一方面易感受外界火熱之邪，另一方易內(nèi)生邪熱，熱邪侵入營(yíng)分、血分，迫血妄行。另外，陰虛者，血脈不能充盈，血行滯澀而至血瘀，瘀血阻滯，血不循經(jīng)，均可導(dǎo)致血溢脈外而發(fā)為紫癜；外因主要有風(fēng)熱、濕熱之邪。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，且風(fēng)性善行數(shù)變，熱邪熾烈，易生風(fēng)動(dòng)血，風(fēng)熱互助其勢(shì)，極易耗血?jiǎng)友?，發(fā)為紫癜。外感濕熱之邪，易引動(dòng)內(nèi)伏濕熱，兩者合而為病，濕熱易阻滯脈絡(luò)，致血不循經(jīng)而溢于脈外；另一方面濕熱亦可直接損傷脈絡(luò)，致血溢脈外，發(fā)為紫癜。丘老認(rèn)為過(guò)敏性紫癜的基本病機(jī)是火熱過(guò)盛、損傷脈絡(luò)。丘老根據(jù)疾病的病機(jī)變化將本病分為熱毒熾盛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、陰虛內(nèi)熱3個(gè)證型，并相應(yīng)提出了清熱解毒、涼血止血，清熱祛濕，養(yǎng)陰止血、滋腎降火3種治療方法。急性初發(fā)者以熱毒熾盛、迫血妄行者較多見，遷延不愈者以陰虛較多見。

2 臨證治則

2.1 清熱解毒、涼血止血 在過(guò)敏性紫癜的診療中，丘老十分重視火熱病機(jī)。遵劉河間提出的“六氣皆可火化”理論，丘老認(rèn)為外感六淫之邪皆可入里化熱，猶以風(fēng)熱為甚。嚴(yán)用和在《濟(jì)生方.吐衄》中提出“夫血之妄行也未有不因熱之所發(fā)”，唐容川《血證論》中有“血證氣盛火旺者十居八九”的觀點(diǎn)，均認(rèn)為火熱為陽(yáng)邪，氣性猛烈易動(dòng)血，在出血性疾病的發(fā)生發(fā)展中具有重要地位。風(fēng)熱之邪迅速?gòu)臓I(yíng)入血，致血分熱毒熾盛，故該型過(guò)敏性紫癜多呈急性發(fā)病，出血癥狀嚴(yán)重，可伴有鼻衄、齒衄等癥狀；同時(shí)火熱之邪熾盛可致津液損傷，可有口渴等津傷表現(xiàn)。若熱邪損傷胃腸、關(guān)節(jié)等處之脈絡(luò)，則可見腹痛、便血、關(guān)節(jié)腫痛。丘老指出，此時(shí)應(yīng)謹(jǐn)守葉天士提出的“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血直需涼血散血”，治療上重在清熱解毒、涼血止血，方以犀角地黃湯為主方加減。同時(shí)，丘老認(rèn)為患者為外感致病，此時(shí)應(yīng)加入疏風(fēng)藥物，如荊芥、防風(fēng)、連翹等，一方面可以驅(qū)除已感在表之邪，另一方面可預(yù)防患者再次感邪加重病情。

2.2 清熱祛濕、辨清主次 丘老指出，過(guò)敏性紫癜與濕熱關(guān)系密切。外感濕熱或因飲食、服藥不當(dāng)，均可致濕熱內(nèi)蘊(yùn)。濕熱蘊(yùn)結(jié)，既可以阻滯脈絡(luò)，也可以因熱傷血絡(luò)，發(fā)為紫癜。濕熱阻滯中焦，中焦運(yùn)化失司，進(jìn)而出現(xiàn)腹痛、納差。濕為陰邪，其性黏滯，濕熱合而為病，病勢(shì)膠著纏綿，病程遷延不愈，因此過(guò)敏性紫癜易遷延反復(fù)。同時(shí)，濕性趨下，易襲陰位?！端貑?wèn)·太陽(yáng)陽(yáng)明論》及《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》分別指出：“傷于濕者，下先受之?！薄皾裥在呄拢滓u陰位?！惫蕽駸崴碌倪^(guò)敏性紫癜多累及位于下焦的腎臟，以及膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)為血尿，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛及雙下肢散在皮疹。丘老指出，此時(shí)當(dāng)以清熱祛濕為首任，但需辨濕熱孰重孰輕。濕熱并重當(dāng)以四妙散加減；濕重于熱，關(guān)節(jié)疼痛較劇者，則當(dāng)祛濕為主，兼以清熱，方以當(dāng)歸拈痛湯加減；腹痛較甚者，加蒲公英、海螵蛸、瓦楞子、木香等清熱祛濕、行氣止痛。

2.3 養(yǎng)陰止血、滋腎降火 丘老十分推崇張景岳在《類經(jīng)附翼·求正錄》中提出的“陽(yáng)非有余，陰常不足”理論，認(rèn)為風(fēng)熱、血熱及濕熱等火熱之邪均易耗傷陰液。蛋白質(zhì)也為腎精重要組成部分，蛋白質(zhì)從尿中丟失亦可致腎精虧損。長(zhǎng)期使用溫?zé)嵝再|(zhì)的糖皮質(zhì)激素也可損傷腎陰。陰液損傷無(wú)以濡養(yǎng)經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，致關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利。另一方面陰無(wú)以制陽(yáng)，內(nèi)熱灼傷血脈，致皮膚出現(xiàn)瘀斑瘀點(diǎn)；損傷膀胱血絡(luò)致尿血。朱丹溪提出“滋陰就是降火”“降火即是滋陰”，丘老十分認(rèn)同這一觀點(diǎn)，故以六味地黃丸加減滋補(bǔ)肝腎之陰，以此滋陰降火止血。丘老指出，雖為肝腎同治，但應(yīng)重在滋腎陰，腎陰為原陰，其滋潤(rùn)濡養(yǎng)功能十分強(qiáng)大。故在遣方組藥時(shí)加重使用沙苑子、菟絲子、覆盆子、鹿角膠等藥，強(qiáng)力滋腎，使腎陰充足，五臟陰津充足，經(jīng)脈得養(yǎng)，陰陽(yáng)平衡，諸證皆消。

值得注意的是，過(guò)敏性紫癜反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，易累及腎臟，導(dǎo)致腎臟開合失司，引起水液代謝異常及機(jī)體精微物質(zhì)丟失。治療上除大力養(yǎng)陰止血、滋腎降火外，丘老重視運(yùn)用五臟相關(guān)理論。肺為水之上源，在六味地黃丸為主方的基礎(chǔ)上，加蘇葉、桔梗等清輕上行的藥物宣發(fā)肺氣、通調(diào)水道，以利水津四布。丘老認(rèn)為，沙苑子、芡實(shí)具有收斂固澀、益腎固精的作用，可顯著減少蛋白尿。

過(guò)敏性紫癜在辨證論治的基礎(chǔ)上，丘老十分強(qiáng)調(diào)活血化瘀的作用。丘老指出，過(guò)敏性紫癜各型均有瘀血形成：熱盛灼血，結(jié)塊成瘀；濕熱膠著，阻脈成瘀；陰虛火旺，熬津成瘀。瘀留脈中，則新血不生，血不可歸經(jīng)，病勢(shì)纏綿難愈。因此，活血化瘀對(duì)緩解癥狀、改善預(yù)后有重要意義。加用紫草、地稔、茜草等涼血活血藥物，使血熱得清，血瘀得除。

3 病案舉例

3.1 病案一 蔡某某，男，6歲。初診時(shí)間2010年1月26日。主訴：反復(fù)雙下肢瘀點(diǎn)瘀斑1月余，加重2天。2009年12月26日，患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性瘀點(diǎn)，稍高出皮面，壓之不褪色，無(wú)痛癢，瘀點(diǎn)瘀斑大小不一，密集分布，從雙足逐漸蔓延至臀部及雙手，伴有雙膝關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)紅腫。到當(dāng)?shù)仄つw病醫(yī)院就診，予中藥及外涂藥膏后，瘀點(diǎn)瘀斑減退不明顯。2010年1月4日開始出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，臍周較甚，解黑便1次，成條，2010年1月5日出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物1次，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。當(dāng)時(shí)診斷為“過(guò)敏性紫癜”，予甲強(qiáng)龍、西米替丁等治療后癥狀緩解，無(wú)新發(fā)皮疹，2010年1月23日出院。出院后再次出現(xiàn)雙下肢新發(fā)瘀點(diǎn)，性質(zhì)同前，踝關(guān)節(jié)周圍密集，延及臀部。為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院就診。就診時(shí)雙下肢及臀部見瘀點(diǎn)瘀斑密集分布、無(wú)痛癢，無(wú)腹痛，無(wú)便血，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)發(fā)熱惡寒，納眠可，二便調(diào)。肝功能、腎功能、自免六項(xiàng)、尿常規(guī)檢查均正常。體查：咽微充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未捫及腫大，雙下肢無(wú)水腫，關(guān)節(jié)無(wú)紅熱腫痛，無(wú)畸形。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：血證-紫斑。辨證：熱毒熾盛。治則：清熱解毒、涼血止血，佐以疏散風(fēng)熱。擬方：犀角地黃湯加減。處方：桑葉12g，連翹15g，桔梗10g，板藍(lán)根15g，水牛角20g，丹皮10g，生地12g，赤芍10g，茜根10g，仙鶴草10g，蟬蛻6g，甘草6g。水煎服。日1劑，連服7天。

2010年2月2日復(fù)診：病史同前，患兒精神好，全身皮膚未見瘀點(diǎn)瘀斑，咽部仍有微充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，無(wú)腹部疼痛，雙下肢無(wú)水腫。效不更方。繼服原方14劑，囑患者避風(fēng)寒，預(yù)防感冒。隨訪1月余，未見紫斑再發(fā)，痊愈。

按：患者感受風(fēng)熱之邪，火熱偏盛，侵營(yíng)入血，迫血妄行，故皮膚出現(xiàn)紫斑；風(fēng)熱之邪走竄，損傷胃腸、關(guān)節(jié)等處之脈絡(luò)，則可見關(guān)節(jié)腫痛、便血、腹痛?；颊叻磸?fù)發(fā)作皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，兼有關(guān)節(jié)腫痛、腹痛，符合“風(fēng)者，善行而數(shù)變”的風(fēng)性特點(diǎn)。故治療以清熱解毒、涼血止血，佐以疏散風(fēng)熱為法。

3.2 病案二 湯某某，男，11歲。初診時(shí)間2009年4月7日。主訴：腰痛伴雙下肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑1周?；颊邿o(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)、頭部、腰部及腹部游走性疼痛，繼而出現(xiàn)雙下肢皮膚針尖樣出血樣皮疹，呈對(duì)稱性。當(dāng)時(shí)至廣州某醫(yī)院門診就診，診斷為“過(guò)敏性紫癜”，予甲強(qiáng)龍、西咪替丁等治療，腹痛及關(guān)節(jié)痛可緩解。就診時(shí)雙下肢皮膚可見瘀點(diǎn)瘀斑，訴腰部疼痛，四肢關(guān)節(jié)時(shí)有游走性疼痛，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉，納差，眠一般，大便質(zhì)稀，小便可。舌淡紅，苔白膩，脈滑。尿常規(guī)：尿蛋白4+，尿隱血1+，尿白細(xì)胞41.6/μL，紅細(xì)胞數(shù)53.3/μL。24h尿蛋白定量9.63g/0.7L。血常規(guī)未見明顯異常。

中醫(yī)診斷：血證-紫斑。辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治則：清熱祛濕，涼血疏風(fēng)。擬方：四妙散加減。處方：蒼術(shù)15g，黃柏15g，牛膝15g，薏苡仁20g，茜根12g，海螵蛸15g，蒲公英20g，木香6g后下，仙鶴草12g，白茅根15g，連翹15g。水煎服。日1劑，連服6天。

2009年4月13日二診：癥狀好轉(zhuǎn)，目前無(wú)新鮮出血點(diǎn)，出血已得到控制。尿常規(guī)：尿蛋白(+)，尿隱血(+)。24h尿蛋白定量>1g。繼續(xù)原方案治療，守方連服10天。

2009年4月23日三診：患者病情穩(wěn)定，癥狀改善明顯，關(guān)節(jié)痛、腹痛、皮膚紫癜均消失。尿常規(guī)：尿蛋白(+)，尿隱血(+)?；颊咭堰M(jìn)入恢復(fù)期，腎陰虧虛，陰虛火旺。治宜滋陰降火、涼血止血。擬方：六味地黃丸加減。處方：生地10g，山茱萸10g，山藥20g，丹皮10g，茯苓15g，仙鶴草12g，白茅根15g，茜草根12g，女貞子10g，旱蓮草10g，杜仲15g，甘草6g。連服7天。

按：疾病初期患者主要表現(xiàn)為濕熱較明顯，兼有風(fēng)邪，故治療重在清熱祛濕、涼血疏風(fēng)，方以四妙散加減，佐以涼血化瘀疏風(fēng)。疾病后期，因濕熱之邪累及腎臟，加之大量蛋白質(zhì)的丟失，致使腎陰虧虛，證屬腎陰虧虛、陰虛內(nèi)熱，治宜滋陰補(bǔ)腎、涼血止血，以六味地黃丸加減，酌加涼血止血藥物。追蹤觀察，患者在門診繼續(xù)以滋陰補(bǔ)腎、涼血止血中藥治療半年后，血尿、蛋白尿均消失。

中醫(yī)治療的精髓及靈魂在于辨證論治，過(guò)敏性紫癜的治療也不例外。丘和明教授提出的熱毒熾盛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、陰虛內(nèi)熱3個(gè)證型在臨床亦有同時(shí)并見的情況，臨證還當(dāng)仔細(xì)辨證，分清主次，注意加減用藥，以適應(yīng)患者具體情況。