肖 飛， 梁朝陽

中日友好醫(yī)院胸外科， 北京 100029

美國胸外科學(xué)會 (American Association for Thoracic Surgery，AATS) 第98屆年會于2018年4月28日至5月1日在美國加州圣迭戈市國際會議中心召開。來自世界各地數(shù)千名專家學(xué)者參加了此次盛會。創(chuàng)立于1917年的AATS是世界胸心外科領(lǐng)域最負(fù)盛名的學(xué)術(shù)組織，其年會歷經(jīng)100年的沉淀和積累，現(xiàn)被公認(rèn)為國際胸心血管外科領(lǐng)域各項盛會之首。AATS年會歷來以學(xué)術(shù)交鋒激烈、內(nèi)容前沿新穎、形式豐富多樣著稱，成為胸、心、血管外科醫(yī)師們汲取學(xué)術(shù)養(yǎng)分的饕餮盛宴。本文聚焦此次年會在肺癌外科、食管外科、氣管外科、肺移植等領(lǐng)域的最新進(jìn)展。

1 肺癌外科

1.1 國際多中心研究結(jié)果

本屆年會揭曉了CALGB 140503(ALLIANCE)研究的短期結(jié)果：“Mortality and Morbidity of Lobar versus Sub-lobar Resection in CALGB 140503 (ALLIANCE) (肺葉切除和亞肺葉切除圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的比較) ”。從2007年6月至2017年3月，697例患者被隨機(jī)分配至肺葉切除組(357例)或亞肺葉切除組(340例)。兩組在基線人口學(xué)特征或臨床特征方面無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，總體微創(chuàng)手術(shù)比例為80%。全組30 d和90 d死亡率分別為0.9%(n=6)和1.4%(n=10)，其中肺葉切除組30 d和90 d死亡率分別為1.1%(n=4)和1.7%(n=6)，亞肺葉切除組30 d和90 d死亡率分別為0.6%(n=2)和1.2%(n=4)，兩組間圍手術(shù)期死亡率無顯著差異；肺葉切除組發(fā)生3級以上嚴(yán)重并發(fā)癥者占15.2%，亞肺葉切除組占14.2%，兩組在嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率方面亦無顯著差異(P均>0.05)。該研究結(jié)果初步證實現(xiàn)有手術(shù)技術(shù)，無論肺葉切除還是亞肺葉切除，總體術(shù)后30 d和90 d死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較低，不同術(shù)式間遠(yuǎn)期療效比較尚待進(jìn)一步研究。

本屆年會還公布了一項日本JCOG0201研究的副成果：基于術(shù)前薄層CT影像，建立實性成分為主的小于3 cm的肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測模型。入組420例Ⅰa期肺腺癌病例中病理檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移46例(11.0%)，病灶直徑(包括影像學(xué)磨玻璃樣成分)、實性成分比例及實性成分密度被確定為獨立危險因素。進(jìn)一步驗證得知該模型預(yù)測Ⅰa期肺腺癌病例檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為95.4%，特異度為40.5%?？紤]到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能影響早期肺癌的手術(shù)治療[1]，應(yīng)用該模型可能更好地指導(dǎo)臨床選擇合理術(shù)式及淋巴結(jié)清掃范圍。

1.2 大數(shù)據(jù)研究影響肺癌診療指南

大數(shù)據(jù)研究是本屆AATS年會的亮點之一?；贜CBD、SEER、STS數(shù)據(jù)庫等的超大樣本、多中心病例對照研究具有很高的循證醫(yī)學(xué)價值。美國康奈爾醫(yī)學(xué)院團(tuán)隊評估了淋巴結(jié)切除程度對腫瘤直徑≤2 cm且淋巴結(jié)陰性的非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者的預(yù)后影響。該研究基于SEER數(shù)據(jù)庫，入組2757例行肺葉切除和1229例行亞肺葉切除且直徑≤2 cm的Ⅰ期NSCLC病例，經(jīng)過傾向評分匹配，證實亞肺葉組相比肺葉組切除的淋巴結(jié)數(shù)量更少，預(yù)后差，提示更廣泛的淋巴結(jié)清掃可能為行亞肺葉切除的早期NSCLC患者帶來腫瘤學(xué)獲益。美國西奈醫(yī)學(xué)中心的研究者應(yīng)用NCBD數(shù)據(jù)庫，入組52 406例臨床Ⅰ期NSCLC患者，分析臨床診斷與手術(shù)間隔時間對病理分期的影響。按現(xiàn)有美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦，至臨床診斷后第8周，僅有78.9%(41 362/52 406)的患者接受了手術(shù)切除。隨著間隔時間延長，病理分期有顯著增加的趨勢，該趨勢在Ⅰa/Ⅰb期的腺癌和Ⅰa/Ⅰb期的鱗癌亞組分析中同樣得到證實，提示完成臨床診斷與分期后應(yīng)盡早進(jìn)行外科干預(yù)。美國西北大學(xué)研究團(tuán)隊基于NCDB數(shù)據(jù)庫探索術(shù)后輔助放療能否改善經(jīng)手術(shù)治療的pT1/2N0M0期 SCLC患者總體預(yù)后，回顧性分析2004至2014年共28 686例pT1/2N0M0期SCLC患者，1668例(5.8%)接受R0切除，其中160例(9.6%)接受術(shù)后輔助放療。術(shù)后輔助放療在各組(總體病例組、健康人群組、匹配病例組)均未顯著改善預(yù)后，提示外科治療應(yīng)是pT1/2N0M0期SCLC患者的優(yōu)選治療手段。由美國胸外科醫(yī)師協(xié)會主導(dǎo)的一項多中心研究證實肺癌手術(shù)治療短期療效(并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率)并不能反映遠(yuǎn)期生存狀況，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率并不能改善腫瘤學(xué)治療效果。美國杜克大學(xué)團(tuán)隊基于NCDB數(shù)據(jù)庫中2004至2014年行手術(shù)治療的326 228例NSCLC患者分析，對將術(shù)后30 d內(nèi)死亡率作為外科質(zhì)量控制主要衡量標(biāo)準(zhǔn)的合理性提出質(zhì)疑?？紤]到肺癌手術(shù)的復(fù)雜性和術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的概率，尤其是并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)證實與患者遠(yuǎn)期預(yù)后無關(guān)，其建議改用術(shù)后60 d或90 d死亡率作為肺癌手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)更可靠。

1.3 早期肺癌篩查與肺小結(jié)節(jié)定位

關(guān)于早期肺癌篩查的風(fēng)險收益比較，康奈爾醫(yī)學(xué)院團(tuán)隊針對2011年發(fā)布的美國肺癌篩查試驗(National Lung Screening Trial, NLST)[2]中的數(shù)據(jù)進(jìn)行了更深入的統(tǒng)計學(xué)分析，提出了新的觀點，即NLST研究在當(dāng)時高估了對早期肺癌進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險，同時低估了肺癌篩查的安全性和價值。該中心進(jìn)一步統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，NLST肺癌手術(shù)人群隊列對術(shù)前活檢和正電子發(fā)射斷層顯象的利用率相對較低。盡管手術(shù)死亡率很低，但在該隊列中進(jìn)行的圍手術(shù)期管理策略和手術(shù)操作水平可能并不能代表目前實踐經(jīng)驗。當(dāng)前手術(shù)實踐中微創(chuàng)手段的利用率大大提高，且對于影像學(xué)篩查出的早期肺癌行局部切除的情況增加。既往公布的NLST研究結(jié)論[3- 4]可能高估了當(dāng)前早期肺癌接受手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率。

在肺小結(jié)節(jié)定位方面，手術(shù)切除孤立的肺轉(zhuǎn)移性肉瘤樣癌有機(jī)會獲得長期生存，但如何尋找小轉(zhuǎn)移灶或隱匿結(jié)節(jié)存在挑戰(zhàn)，在腔鏡下操作時尤甚。美國賓夕法尼亞州立大學(xué)團(tuán)隊采用近紅外成像技術(shù)和吲哚菁綠染料，利用該熒光劑對腫瘤組織的親和性，不僅能協(xié)助定位已知轉(zhuǎn)移灶[已知轉(zhuǎn)移灶檢出率89.1%(33/37)，未檢出病灶深度均超過2.0 cm]，亦對探查隱匿結(jié)節(jié)有所幫助[20例胸腔鏡手術(shù)病例術(shù)中檢出24個額外的“隱匿”結(jié)節(jié)，其中21個(87.5%)證實為轉(zhuǎn)移灶，3個為淋巴結(jié)]。

其他創(chuàng)新性成果還包括一項來自日本的多中心研究，該研究利用支氣管鏡下多點染色虛擬成像技術(shù)，協(xié)助亞肺葉切除手術(shù)切緣的判定，尤其對位置深在的腫瘤病灶，可確保肉眼觀察手術(shù)切緣距腫瘤大于2 cm或大于腫瘤直徑。另一項研究同樣來自日本，廣島大學(xué)和順天堂大學(xué)的研究者探討單獨應(yīng)用能量器械(包括超聲刀、LigaSure、EnSeal等)處理肺動靜脈的安全使用范圍。該研究入組患者328例，共處理肺動脈分支466支，處理肺靜脈分支402支，總體術(shù)后出血概率為0.3%(1/328)，遂提出可單獨應(yīng)用能量器械處理直徑≤5 mm的肺動脈分支和直徑≤7 mm的肺靜脈分支，該結(jié)果亦再次驗證了既往日本學(xué)者的類似報道[5]。

1.4 自體肺移植手術(shù)

針對局部晚期肺癌的手術(shù)治療，亦可選擇自體肺移植術(shù)式。美國佛羅里達(dá)州立大學(xué)團(tuán)隊報道一例局部進(jìn)展期肺癌的自體肺移植手術(shù)治療，日本京都大學(xué)團(tuán)隊報道根治性放化療后補(bǔ)救性自體肺移植手術(shù)一例。結(jié)合肺移植技術(shù)與胸部腫瘤學(xué)技術(shù)，自體肺移植手術(shù)可最大限度避免全肺切除，可能改善患者預(yù)后[6- 7]。

1.5 肺癌的綜合治療

美國紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心研究者對比了新輔助化療與輔助化療在完全切除的cT2-4N0- 1M0期NSCLC患者中的作用。該研究入組194例(47%)接受新輔助化療和215例(53%)接受輔助化療的患者。同輔助化療組相比，新輔助化療組患者腫瘤更大、腫瘤標(biāo)準(zhǔn)攝取值更高、臨床分期更晚、更多接受全肺切除(P均<0.05)。對于體積較大的腫瘤和cN1轉(zhuǎn)移的患者而言，經(jīng)過傾向性評分匹配后，其無病生存期(disease-free survival,DFS)和總生存期(overall survival,OS)在新輔助化療組和輔助化療組間無顯著差異。同輔助化療組患者相比，接受新輔助化療的患者更可能接受全量、全周期化療，并且具有較低的毒副反應(yīng)。

關(guān)于免疫治療的應(yīng)用，美國約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院和紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心的研究團(tuán)隊共同發(fā)表了納武單克隆抗體(nivolumab，OPDIVO?)用于可手術(shù)的NSCLC患者新輔助化療多中心短期手術(shù)療效觀察。未經(jīng)治療的Ⅰb-Ⅲa期NSCLC患者術(shù)前4周和2周行兩個周期納武單克隆抗體(3 mg/kg)新輔助化療。20例患者中，1例行楔形切除，15例行肺葉切除，1例行復(fù)合肺葉切除，1例行支氣管袖式切除，2例行全肺切除；13例擬行胸腔鏡/機(jī)器人手術(shù)病例中，7例(54%)中轉(zhuǎn)開胸，主要原因是肺門結(jié)構(gòu)粘連；全組無90 d內(nèi)死亡病例；圍手術(shù)期并發(fā)癥以室上速為主(30%,6/20)，另各有1例心肌梗死、肺炎、肺長期漏氣、膿胸和尿潴留；9例(43%)患者觀察到主要病理反應(yīng)(<10%腫瘤存活)；8例(38%)患者病理分期下降。提示納武單克隆抗體新輔助化療短期應(yīng)用安全有效，與圍手術(shù)期死亡及并發(fā)癥發(fā)生間無相關(guān)性。

外科手術(shù)與立體定向放療(stereotactic body radiation therapy，SBRT)療效比較始終是研究熱點。MD 安德森癌癥中心研究團(tuán)隊比較了兩種方法對結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤治療效果。該研究入組381例患者，共計826個轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，行楔形切除762例，SBRT治療64例，中位OS 5.8年。其中楔形切除術(shù)后2年發(fā)生切緣局部復(fù)發(fā)的概率為12.3%，SBRT后發(fā)生輻射野內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)的概率為30.5%。病例匹配后統(tǒng)計得到SBRT治療后復(fù)發(fā)幾率較楔形切除更高(HR=3.05,P<0.001)，對低分化癌尤為明顯(HR=13.01,P<0.001)。提示SBRT僅應(yīng)作為無法接受手術(shù)患者的替代治療。

本屆年會還設(shè)有高難度手術(shù)錄像展示環(huán)節(jié)。來自上海肺科醫(yī)院的Diego Gonzalez-Rivas教授展示了胸腔鏡單孔雙袖手術(shù)的精彩錄像并作技術(shù)點評。

2 食管外科

來自麻省總醫(yī)院的研究者比較了應(yīng)用順鉑/5-氟脲嘧啶(5-fluorouracil, 5-FU)方案和卡鉑/紫杉醇方案進(jìn)行術(shù)前新輔助放化療對病理完全緩解(pathologic complete remission，pCR)、DFS、OS的影響，研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用順鉑/5-FU方案進(jìn)行術(shù)前新輔助放化療可得到更高的pCR，但未觀察到該組在OS和DFS上的顯著優(yōu)勢，提示pCR不應(yīng)在術(shù)前新輔助放化療中被過分強(qiáng)調(diào)。另外，該結(jié)論可能受到選擇順鉑/5-FU方案的病例分期相對較晚所影響，尚需設(shè)計前瞻性試驗以評價順鉑/5-FU方案和卡鉑/紫杉醇方案用于食管癌術(shù)前新輔助放化療的療效。

紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心團(tuán)隊對新輔助放化療后手術(shù)證實達(dá)到pCR的食管癌患者腫瘤復(fù)發(fā)方式及危險因素進(jìn)行分析，多達(dá)1/3的術(shù)后病理證實達(dá)到完全緩解的食管癌病例仍會出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。該研究入組233例pCR病例，包括171例腺癌和62例鱗癌，62例隨訪期內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為30%(95% CI： 23%～36%)，其中45例(73%)在中位時間0.97年出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，14例(22%)在中位時間1.46年出現(xiàn)區(qū)域復(fù)發(fā)，3例(5%)在中位時間1.2年出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。多因素分析僅將腫瘤低分化確認(rèn)為復(fù)發(fā)的獨立危險因素(HR=2.12, 95% CI： 1.10～4.11,P=0.03)。提示盡管患者達(dá)到pCR可能提示治愈，但腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險依然很大，如何辨識腫瘤殘存或高復(fù)發(fā)風(fēng)險患者仍然是一個難題。

美國休斯頓貝勒醫(yī)學(xué)院的研究者回顧NCBD數(shù)據(jù)庫中2870例于2006至2012年診斷為局部晚期(cT2- 4或cN+)且經(jīng)過新輔助化療或放化療后行R0食管切除術(shù)的食管腺癌患者，分析新輔助放化療反應(yīng)對局部進(jìn)展期食管腺癌預(yù)后的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，17.3%達(dá)到完全緩解，34.5%達(dá)到部分緩解。與新輔助放化療相比，新輔助化療后原發(fā)腫瘤(21.3% 比 33.9%，P<0.001)和淋巴結(jié)緩解率(32.7% 比 55.9%，P<0.001)較低。淋巴結(jié)對新輔助治療的反應(yīng)，而非原發(fā)腫瘤的反應(yīng)是影響患者預(yù)后的主要決定因素。對術(shù)后切緣陰性但仍有殘留淋巴結(jié)陽性的患者應(yīng)采取更積極的輔助治療。

美國田納西州立大學(xué)研究團(tuán)隊基于2006至2012年NCDB數(shù)據(jù)庫中登記的2132例患者，進(jìn)行傾向評分匹配后的隊列研究，發(fā)現(xiàn)接受過術(shù)前新輔助放化療、術(shù)后病理明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管腺癌病例行術(shù)后輔助化療有利于改善預(yù)后。中位OS可從2.0年提高至2.6年，5年生存率可從20.2%提高至27.9%。這與目前指南建議對該類患者僅進(jìn)行隨訪觀察相矛盾。

國內(nèi)河南省腫瘤醫(yī)院李印教授、馬海波醫(yī)師團(tuán)隊的食管癌基礎(chǔ)研究 “Tumor Associated Macrophage is Associated with Angiogenesis in Human Esophageal Squamous Cell Carcinoma(食管鱗癌組織中腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞與血管生成的關(guān)系)”入選了本次會議發(fā)言內(nèi)容。該研究探討了巨噬細(xì)胞與腫瘤血管生成的相關(guān)性，以及其對食管鱗癌患者預(yù)后的影響。

在美國，以食管裂孔疝和賁門失弛緩癥為代表的食管良性疾病呈高發(fā)態(tài)勢，本屆會議有大量臨床、基礎(chǔ)研究聚焦其中。美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的研究者報告了單中心120例接受經(jīng)口內(nèi)鏡下食管肌層切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)治療的賁門失弛緩癥患者，證實POEM手術(shù)是治療賁門失弛緩癥安全、有效的手段，可以緩解患者的癥狀并改善食管排空的效率。POEM術(shù)具備微創(chuàng)治療的潛在優(yōu)勢，患者術(shù)后恢復(fù)較快，短時間內(nèi)即可恢復(fù)日常活動和工作，對于原本體弱的患者，該術(shù)式尤其適合。同時需要注意POEM術(shù)后可能誘發(fā)反流性食管炎或食管狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。對于POEM手術(shù)能否取得與Heller手術(shù)相同的長期療效，仍有待繼續(xù)隨訪觀察。美國紐約邁蒙尼德醫(yī)療中心報告1例應(yīng)用POEM手術(shù)聯(lián)合胸腔鏡手術(shù)治療膈上食管憩室的病例。相比傳統(tǒng)的肌切開術(shù)，新技術(shù)安全可靠、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，尤其對于膈上食管憩室，有其獨特的技術(shù)優(yōu)勢，且治療結(jié)果與外科手術(shù)相似，是一種值得推薦的手術(shù)方法。

來自杜克醫(yī)學(xué)中心的Matthew Harwig教授介紹了食管反流性疾病的治療新方法，包括賁門局部射頻治療和磁力環(huán)等[8- 10]，對輕、中度反流癥狀患者或高齡、一般狀況較差患者，可能成為各種折疊術(shù)的替代治療方法。

在高難度的手術(shù)錄像展示環(huán)節(jié)，來自美國匹茲堡大學(xué)的James D. Luketich教授展示了腹腔鏡巨大食管旁疝修補(bǔ)術(shù)的精彩錄像。

3 氣管外科

美國麻省總醫(yī)院報告了其20年氣管隆突手術(shù)的經(jīng)驗。自1995至2017年間，該院共完成50例隆突切除手術(shù)，患者年齡27～74歲，中位隨訪時間8個月；手術(shù)類型包括24例隆突成型術(shù)(48%)，15例右側(cè)隆突全肺切除術(shù)(30%)，10例左側(cè)隆突全肺切除術(shù)(20%)及1例隆突肺葉切除術(shù)(2%)；9例行術(shù)前新輔助化療，7例行術(shù)前放療，4例手術(shù)在體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)或體外循環(huán)輔助下完成。全組無術(shù)中死亡。27例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(54%)，包括肺炎13例、出血8例(需輸血治療)、心律失常9例、吻合口相關(guān)并發(fā)癥6例(其中1例放置支架，1例高壓氧療，其余保守治療)。嚴(yán)重并發(fā)癥較少(急性呼吸窘迫綜合征3例，膿毒血癥3例)，僅有3例須給予超過48 h機(jī)械通氣。術(shù)后事件大多與胸部放療(P=0.011)及吸煙(P=0.008)緊密相關(guān)。術(shù)后30 d內(nèi)死亡率10%(5例)，其中1例因肺栓塞后右心衰竭死亡，1例因術(shù)中突發(fā)嚴(yán)重心律失常死亡， 2例發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭最終死亡。提示盡管手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期管理水平顯著提高，隆突切除手術(shù)對醫(yī)患雙方仍是重大挑戰(zhàn)。

來自意大利米蘭歐洲腫瘤研究所的研究者報告了誘導(dǎo)治療后腫瘤累及隆突的手術(shù)治療，評估誘導(dǎo)治療后隆突切除手術(shù)效果及長期生存情況。自1998年12月至2016年12月，45例患者接受隆突切除手術(shù)，其中29例(64.4%)接受誘導(dǎo)治療(基于順鉑的多藥化療)，包括24例單純化療，5例聯(lián)合放化療。組織類型包括41例NSCLC、3例腺樣囊性癌、1例類癌。32例行隆突全肺切除(右側(cè)，其中3例為二次手術(shù))，9例行隆突及右上葉切除，1例行隆突及右上中雙葉切除，3例行保留肺葉的隆突切除。22例術(shù)中合并上腔靜脈成型(其中10例修補(bǔ))。全組無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后30 d死亡率為8.8%(4例)；9例(20%)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其中5例為支氣管胸膜瘺，2例發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，2例合并食管裂孔疝。誘導(dǎo)治療與并發(fā)癥的發(fā)生無顯著相關(guān)性(P=0.7371)。中位OS為16個月(1～181月)。5年及10年總體無復(fù)發(fā)生存率為49.8%及44.3%。提示盡管具有較高的技術(shù)難度，隆突切除手術(shù)是可行的治療方案，術(shù)后生存及長期存活結(jié)果均可接受，誘導(dǎo)治療不影響并發(fā)癥發(fā)生及長期生存時間。

來自紐約萊諾克斯山醫(yī)院的Richard Lazzaro教授等探索了機(jī)器人輔助氣管-支氣管成形術(shù)(robot-assisted tracheobronchoplasty, R-TBP)治療氣管-支氣管軟化癥(tracheobronchomalacia, TBM)的安全性和手術(shù)療效，分享了相關(guān)經(jīng)驗。

紐約西奈山伊坎醫(yī)學(xué)院團(tuán)隊報道了采用新型3D打印環(huán)狀氣管植入物可提升植入物整合度并減少肉芽組織生成。其建立了一種新型設(shè)計方法，應(yīng)用小腸黏膜胞外基質(zhì)折疊形成管狀結(jié)構(gòu)，把3D打印制作的聚己內(nèi)酯支架完全包裹在內(nèi)。手術(shù)植入后，2例受體豬均達(dá)到2周的近期存活節(jié)點。氣管取出后的病理檢查確認(rèn)管腔通暢無軟化。遠(yuǎn)端吻合口愈合良好，黏膜生長連續(xù)，肉芽組織生成少。

4 肺移植

加拿大多倫多大學(xué)肺移植團(tuán)隊對心死亡供體心搏停止至生命支持設(shè)備撤除時間對移植療效的影響進(jìn)行了觀察研究。目前心死亡供體要求撤機(jī)和停搏間隔在1 h內(nèi)，該團(tuán)隊?wèi)?yīng)用單中心數(shù)據(jù)研究了該時間間隔對受者長短期預(yù)后的影響，并進(jìn)一步研究了心、腦死亡供體差異對受者長短期預(yù)后的影響。2007至2017年共入組156例心死亡和998例腦死亡病例，兩組年齡、性別、疾病診斷、移植類型(單側(cè)/雙側(cè))和循環(huán)支持手段無差異。心、腦死亡供體植入后受體中位OS分別為8.0和6.9年；移植后72 h內(nèi)發(fā)生2、3級移植物失功的幾率分別為15.4%(24/156)、14.1%(22/156)和17.7%(177/998)、9.0%(90/998)。102例(65%)心死亡供體和135例(14%)腦死亡供體接受了體外肺灌注(ex-vivo lung perfusion, EVLP)治療，結(jié)果表明其并不影響移植預(yù)后，兩組患者總住院時間、ICU住院時間、機(jī)械通氣時間無顯著差異。131例(84%)心死亡供體撤機(jī)和停搏間隔時間可查，平均和中位時間分別為27.8和16 min，其中17例間隔時間超過1 h，最長間隔時間154 min。全部供體使用前均經(jīng)過EVLP評估。按撤機(jī)和停搏間隔時間分為3組，0～19 min 82例、20～59 min 32例、≥60 min 17例。3組受體長短期預(yù)后、總住院時間、ICU住院時間、機(jī)械通氣時間無顯著差異。提示應(yīng)用EVLP等供體支持手段后，心、腦死亡供體差異對肺移植受者長短期預(yù)后無顯著影響，撤機(jī)和停搏間隔時間延長并不影響預(yù)后，最長間隔時間無法確定。

來自美國西弗吉尼亞大學(xué)一項基于UNOS(United Network for Organ Sharing)和OPTN(Organ Procurement and Transplantation Network)數(shù)據(jù)庫的研究評價了術(shù)前應(yīng)用機(jī)械通氣(mechanical ventilation， MV)和ECMO對肺移植預(yù)后的影響。該研究入組21 576例肺移植受體，分為對照組(n=19 783)、MV組(n=1129)和MV+ECMO組(n=664)。與對照組相比，MV組術(shù)后需要呼吸機(jī)支持大于48 h、急性排斥、卒中、透析和再次插管的風(fēng)險均較高；MV+ECMO組術(shù)后需要呼吸機(jī)支持大于48 h、急性排斥、透析的風(fēng)險較高。MV組和MV+ECMO組住院時間較對照組明顯延長。MV+ECMO組術(shù)后需要呼吸機(jī)支持大于48 h、透析的風(fēng)險較MV組高，但再次插管的風(fēng)險較MV組低。MV組和MV+ECMO組在隨訪期(平均3.3年)內(nèi)死亡率更高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。MV+ECMO組術(shù)后1年內(nèi)死亡率近年來顯著下降，提示ECMO技術(shù)正逐漸成熟，可起到肺移植前“橋梁”作用[11]。

奧地利維也納大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究團(tuán)隊報告了評閱人主觀因素對肺移植后原發(fā)移植物失功(primary graft dysfunction， PGD)分級的影響。依據(jù)國際心肺移植協(xié)會現(xiàn)有分類標(biāo)準(zhǔn)[12]，PGD分級主要依據(jù)氧合指數(shù)和胸部影像學(xué)表現(xiàn)確定。以胸部X片為基礎(chǔ)評價PGD分級被證實受評閱人主觀因素影響嚴(yán)重。針對類似的影像學(xué)評價問題，來自圣路易斯華盛頓大學(xué)的團(tuán)隊提出胸部CT可能更適用于供肺的評價，有利于發(fā)現(xiàn)雖然氧合指數(shù)處于界值，但因合并肺氣腫、肺泡腔內(nèi)彌散出血等原因不適合用作供肺的情況。當(dāng)然前提是該中心擁有良好的供肺維護(hù)基礎(chǔ)設(shè)施和空間等硬件條件。

5 小結(jié)

本屆AATS年會呈現(xiàn)了肺癌外科、食管外科、氣管外科、肺移植等領(lǐng)域的諸多最新研究，包括早期肺癌國際多中心研究的部分結(jié)果、大數(shù)據(jù)研究對肺癌診療指南的影響、手術(shù)與立體定向放療療效比較、肺癌免疫治療、食管癌術(shù)前新輔助放化療方案選擇、食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)方式及危險因素分析、食管良性疾病治療新術(shù)式、氣管隆突手術(shù)經(jīng)驗、肺移植供肺相關(guān)研究進(jìn)展與ECMO在肺移植中的應(yīng)用等。相關(guān)研究成果及研究方法值得國內(nèi)同道借鑒。