樊 靜，馬旭東，郭燕紅

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局，北京 100044

醫(yī)療技術(shù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平直接關(guān)系人民群眾健康，提高醫(yī)療技術(shù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略、構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要內(nèi)容。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)始終將提升醫(yī)療技術(shù)能力與醫(yī)療質(zhì)量水平作為核心任務(wù)，在政府主導(dǎo)、行業(yè)推動(dòng)和醫(yī)務(wù)人員的不懈努力下，我國(guó)醫(yī)療技術(shù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平得到顯著提升。

2017年，Lancet發(fā)布全球195個(gè)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量和可及性(healthcare access and quality，HAQ)排名，結(jié)果顯示，自1990至2015年的25年間，中國(guó)是進(jìn)步幅度最大的國(guó)家之一，HAQ排名從第110位提升至第60位，進(jìn)步幅度居全球第3位[1]。2018年5月，Lancet再次發(fā)布最新全球HAQ排名，我國(guó)HAQ排名從2015年的第60位提高至2016年的第48位[2]，一年間排名上升了12位，再次取得重大進(jìn)步，是中等社會(huì)人口學(xué)指數(shù)(socio-demographic index，SDI)國(guó)家中進(jìn)步最大的國(guó)家之一。我國(guó)醫(yī)療技術(shù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平得到國(guó)際廣泛認(rèn)可。

1 工作機(jī)制

概括起來(lái)，我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理工作特點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.1 制度化

以部門規(guī)章形式頒布施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，通過(guò)制度頂層設(shè)計(jì)，理順醫(yī)療質(zhì)量管理的組織體系、職責(zé)任務(wù)和工作機(jī)制，明確醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)工作要求，為我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理提供制度保障。同時(shí)，完善相關(guān)配套政策文件和制度規(guī)范，發(fā)布十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)，為醫(yī)療質(zhì)量管理具體實(shí)踐提供基本遵循和指導(dǎo)。

1.2 規(guī)范化

不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理和臨床診療相關(guān)規(guī)范體系，頒布覆蓋臨床各專業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病的《臨床診療指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范》，制定覆蓋30余個(gè)專業(yè)1212個(gè)病種的臨床路徑以及重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。

1.3 專業(yè)化

建立健全國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，逐步完善國(guó)家、省、市三級(jí)質(zhì)量控制組織體系，國(guó)家層面成立麻醉、病理、臨床檢驗(yàn)、護(hù)理等管理專業(yè)和心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤等主要臨床專業(yè)質(zhì)量控制中心35家，各省級(jí)衛(wèi)生行政部門也陸續(xù)組建相關(guān)專業(yè)省級(jí)質(zhì)量控制中心，并推動(dòng)醫(yī)院感染、護(hù)理等重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控制組織向區(qū)縣縱向延伸。各級(jí)質(zhì)量控制組織協(xié)助衛(wèi)生行政部門開(kāi)展日常質(zhì)量控制工作，加強(qiáng)縱向、橫向聯(lián)系，形成工作網(wǎng)絡(luò)和合力，不斷提升我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)化水平。

1.4 精細(xì)化

制定和實(shí)施涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床?？?、重點(diǎn)病種及醫(yī)療技術(shù)的質(zhì)量控制指標(biāo)體系，作為衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的導(dǎo)向和質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，逐步建設(shè)和完善國(guó)家、省兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理信息的報(bào)告、監(jiān)測(cè)、共享工作機(jī)制，提升醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的科學(xué)化和精細(xì)化水平。推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量管理工具的廣泛應(yīng)用，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工具開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.5 公開(kāi)化

自2015年起，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)連續(xù)3年組織編寫了《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》，其中2015、2016年度報(bào)告在行業(yè)內(nèi)發(fā)布，2017年度報(bào)告將于近期向全社會(huì)公開(kāi)發(fā)布。2017年度報(bào)告涵蓋近7000家醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.07億住院患者醫(yī)療數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)量較2015年增加4.9倍，較2016年增加1.3倍。抽樣住院患者數(shù)量達(dá)到2016年全國(guó)醫(yī)院住院患者的61%左右，為科學(xué)、客觀反映全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量安全情況提供了重要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。報(bào)告全面客觀展現(xiàn)我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量安全的形勢(shì)與現(xiàn)狀，加強(qiáng)區(qū)域間比較分析，為促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)，以及政策制定和加強(qiáng)管理提供循證依據(jù)。

2 醫(yī)療質(zhì)量水平的提升

通過(guò)強(qiáng)化制度保障、健全規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、完善質(zhì)量控制體系、科學(xué)精細(xì)指導(dǎo)和推進(jìn)質(zhì)量公開(kāi)等具體舉措，不斷完善政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量管理多元共治機(jī)制，提升醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)化、專業(yè)化和精細(xì)化水平，我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量水平持續(xù)提升，呈現(xiàn)“四升一降”的變化趨勢(shì)。

2.1 醫(yī)療資源供給持續(xù)增加

2017年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)81.8億，較2016年增加3.2%，出院人次約為2.44億，較2016年增加7.5%。

2.2 部分專科、重點(diǎn)病種和手術(shù)診療質(zhì)量穩(wěn)中有升

2.2.1 ?？茖用?/p>

胸外科、心臟大血管外科和神經(jīng)外科等傳統(tǒng)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)科室的低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率分別由2013年的0.16%、0.15%、0.14%下降至2016年的0.06%、0.11%、0.04%。麻醉專業(yè)、腎病專業(yè)、神經(jīng)內(nèi)科等專業(yè)質(zhì)量安全持續(xù)提升。微創(chuàng)、個(gè)體化的術(shù)中麻醉管理廣泛開(kāi)展，麻醉技術(shù)應(yīng)用人群從子宮內(nèi)胎兒、新生兒到百歲老人，解決了“不敢”和“不能”手術(shù)的問(wèn)題，擴(kuò)大了手術(shù)麻醉服務(wù)的可及性，切實(shí)提高了患者生活質(zhì)量。我國(guó)麻醉相關(guān)死亡率約為12/100萬(wàn)，顯著低于141/100萬(wàn)的發(fā)展中國(guó)家平均水平，與發(fā)達(dá)國(guó)家10/100萬(wàn)左右相當(dāng)。麻醉后24 h內(nèi)全因死亡率僅為3/萬(wàn)左右。2011至2016年，透析患者乙型肝炎、丙型肝炎抗體陽(yáng)性率持續(xù)下降，2015年在透患者乙型肝炎陽(yáng)性率為6.72%，略低于8%～15%的國(guó)際報(bào)道水平；2016年在透患者丙型肝炎陽(yáng)性率僅為2.71%，較2011年的5.95%下降超過(guò)50%，顯著低于8%～10%的國(guó)際報(bào)道水平。全國(guó)三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科呈現(xiàn)住院死亡率和平均住院日雙降格局，住院死亡率由2013年的6.29‰下降至2016年的5.40‰，平均住院日由2013年的11.5 d下降至2016年的10.7 d。卒中復(fù)發(fā)率由2006年的16%下降至2017年的5.3%；卒中(年齡標(biāo)化)死亡率亦呈下降趨勢(shì)，1994年至2013年男性卒中(年齡標(biāo)化)死亡率下降18.9%，女性下降24.9%，我國(guó)卒中死亡率近年已現(xiàn)拐點(diǎn)。

2.2.2 重點(diǎn)病種和手術(shù)層面

2013至2016年，消化道出血、慢性阻塞性肺疾病、腦出血和腦梗死等16個(gè)重點(diǎn)病種和顱腦手術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)等13個(gè)重點(diǎn)手術(shù)診療質(zhì)量指標(biāo)穩(wěn)中向好，其中，16個(gè)病種住院患者死亡率呈持續(xù)下降趨勢(shì)。以三級(jí)綜合醫(yī)院收治腦梗死和腦出血患者為例，2016年與2013年比較，死亡率由2%下降至1.56%，平均住院日由14.32 d下降至13.56 d；顱腦手術(shù)患者死亡率由2013年的4.36%下降至2016年的4.16%。

2.3 臨床合理用藥水平不斷提升

以抗菌藥物為例，我國(guó)門診抗菌藥物使用率從2010年的19.4%下降至2017年的7.7%，下降了11.7個(gè)百分點(diǎn)；住院患者抗菌藥物使用率從2010年的67.3%下降至2017年的36.8%，下降了30.5個(gè)百分點(diǎn)。細(xì)菌耐藥趨勢(shì)總體平穩(wěn)。

2.4 醫(yī)療服務(wù)效率有所提升

2017年三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院平均住院日分別為9.8和8.7 d，較2016年分別下降0.3和0.1 d，實(shí)現(xiàn)連續(xù)5年下降。

2.5 住院患者死亡率持續(xù)下降并穩(wěn)定在較低水平

三級(jí)公立綜合醫(yī)院住院患者總死亡率由2014年的0.74%下降至2016年的0.67%，實(shí)現(xiàn)連續(xù)3年下降。

3 醫(yī)療技術(shù)能力的提升

近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)按照“抓重點(diǎn)、補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)”的思路，從醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革入手，不斷加大資金投入，努力提升以醫(yī)療技術(shù)水平為核心的?？品?wù)能力，增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量。一方面，打造了一批綜合實(shí)力強(qiáng)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯的“國(guó)家隊(duì)”，代表我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展的最高水平，充分發(fā)揮行業(yè)示范、引領(lǐng)、帶動(dòng)作用；另一方面，加大對(duì)基層和中西部地區(qū)支持傾斜力度，平衡優(yōu)質(zhì)資源區(qū)域布局，通過(guò)?？平ㄔO(shè)發(fā)揮橫向聯(lián)動(dòng)、縱向帶動(dòng)作用，提升了常見(jiàn)、多發(fā)疾病和重大疾病診療能力。僅“十二五”期間，國(guó)家財(cái)政累計(jì)投入60億元，支持了79個(gè)專業(yè)、314家醫(yī)院的1231個(gè)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。各省也加大省域內(nèi)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床?？平ㄔO(shè)的投入力度。通過(guò)持續(xù)的支持和建設(shè)，我國(guó)?？瓢l(fā)展和醫(yī)療技術(shù)能力呈現(xiàn)“兩平衡、四提升”的良性態(tài)勢(shì)。

3.1 兩平衡

3.1.1 區(qū)域間技術(shù)能力更加平衡

區(qū)域協(xié)同能力得到增強(qiáng)，?？苾?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，中西部地區(qū)和縣級(jí)醫(yī)院技術(shù)能力得到較大提升，并填補(bǔ)了多項(xiàng)區(qū)域內(nèi)技術(shù)空白。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，城市三級(jí)醫(yī)院扶助縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目近15 000項(xiàng)，50%的縣醫(yī)院已能開(kāi)展顱腦腫瘤手術(shù)、頸椎手術(shù)、肺葉及全肺切除術(shù)和內(nèi)鏡治療技術(shù)等復(fù)雜手術(shù)。

3.1.2 專科間發(fā)展更加平衡

麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、病理等平臺(tái)專業(yè)和兒科、急診、精神、康復(fù)等薄弱專業(yè)快速發(fā)展，?？崎g技術(shù)能力差距明顯縮小，?？茀f(xié)調(diào)發(fā)展局面逐步形成。以兒科為例，“十二五”期間國(guó)家財(cái)政共投入2.85億元，我國(guó)兒科重癥、小兒消化、小兒呼吸、新生兒、兒童口腔和小兒外科等相對(duì)薄弱專業(yè)的?？颇芰Φ玫接行嵘?。

3.2 四提升

3.2.1 臨床服務(wù)能力明顯提升

相關(guān)?？崎_(kāi)展醫(yī)療服務(wù)覆蓋的病種數(shù)量有所增加，治療病例的平均技術(shù)難度水平普遍升高。疼痛科、口腔頜面外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)和器官移植等專業(yè)病種數(shù)量平均增幅超過(guò)10%，其中康復(fù)醫(yī)學(xué)和器官移植專業(yè)平均增幅超過(guò)20%。神經(jīng)外科、感染性疾病科、燒傷科和疼痛科等專業(yè)的病例組合指數(shù)(case mix index，CMI，代表收治病種難度)平均增幅超過(guò)10%，其中燒傷科和疼痛科平均增幅超過(guò)20%。

3.2.2 重點(diǎn)疾病和關(guān)鍵技術(shù)領(lǐng)域取得重大突破

技術(shù)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化能力得到進(jìn)一步增強(qiáng)，產(chǎn)生了一批達(dá)到或引領(lǐng)國(guó)際先進(jìn)水平、在國(guó)際上具有示范和帶動(dòng)作用的優(yōu)勢(shì)醫(yī)療技術(shù)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，各?？乒采暾?qǐng)各類專利7789項(xiàng)，產(chǎn)生了一批代表我國(guó)甚至國(guó)際最高水平的優(yōu)勢(shì)醫(yī)療技術(shù)。如中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院自主研發(fā)心室輔助裝置的臨床應(yīng)用，解決了我國(guó)中長(zhǎng)期心室輔助“無(wú)泵可用”的困難局面，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)心室輔助研發(fā)領(lǐng)域的技術(shù)空白。北京大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)立子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估和治療新方法，改進(jìn)卵母細(xì)胞及胚胎冷凍技術(shù)，顯著提高了妊娠成功率。心、肝、肺、腎等大器官移植臨床服務(wù)也逐年呈現(xiàn)量質(zhì)雙升的態(tài)勢(shì)。2017年我國(guó)完成器官移植手術(shù)超過(guò)1.6萬(wàn)例，占當(dāng)年世界器官移植總量12.3%，位居世界第2位，移植受者生存率等質(zhì)量指標(biāo)也位居世界前列。我國(guó)部分醫(yī)院患者以心臟移植1年、3年、5年生存率可達(dá)93%、90%、85%，高于世界平均水平(85%、79%、73%)；肝臟移植患者術(shù)后1年、3年、5年生存率分別為84%、75%、71%，與世界平均水平持平。

3.2.3 ?？茋?guó)際影響力顯著增強(qiáng)

醫(yī)療行業(yè)的“中國(guó)聲音”不斷得到國(guó)際同行的認(rèn)可，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，有3812人次現(xiàn)任或曾任主要國(guó)際學(xué)術(shù)組織委員或擔(dān)任期刊編委以上職務(wù)，340人次牽頭或參與制定了國(guó)際指南、規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院消化道血管病變相關(guān)研究成果成為2015年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南相關(guān)內(nèi)容制定的唯一依據(jù)。

3.2.4 重大事件醫(yī)療救治保障能力明顯提升

感染性疾病、重癥醫(yī)學(xué)、急診、燒傷等參與歷次重大傳染病疫情或突發(fā)災(zāi)害性事件醫(yī)療救治的主力?？颇芰Φ玫皆鰪?qiáng)，在近年發(fā)生的重大事件醫(yī)療救治工作中發(fā)揮重要作用。

4 展望

盡管取得了一定成績(jī)，我們同時(shí)也認(rèn)識(shí)到，當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)能力和質(zhì)量水平還存在“不平衡、不充分”的問(wèn)題，與人民群眾不斷增長(zhǎng)的健康需求相比還有一定差距，仍需堅(jiān)持不懈地做好提升醫(yī)療技術(shù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平的工作，不斷完善國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，提高醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管科學(xué)化和精細(xì)化水平，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)更為廣泛地應(yīng)用于臨床。繼續(xù)堅(jiān)持?jǐn)U大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給，一方面繼續(xù)打造國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)高地，充分發(fā)揮行業(yè)示范、引領(lǐng)、帶動(dòng)作用；另一方面，繼續(xù)加強(qiáng)兒科、麻醉、病理等短板專業(yè)建設(shè)發(fā)展，加大對(duì)中西部地區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的省際、省內(nèi)對(duì)口支援和幫扶力度，進(jìn)一步縮小區(qū)域間、?？崎g的發(fā)展差距，更好地維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。繼續(xù)激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生動(dòng)力，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平的持續(xù)提升，為增進(jìn)人民群眾健康福祉，實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”而不懈努力。