中國(guó)老年乳腺癌治療共識(shí)專家組

隨著人口老齡化的加劇，世界范圍內(nèi)老年乳腺癌的發(fā)病率逐年增加[1]。但老年乳腺癌的治療依據(jù)缺乏一類證據(jù)，多建立在回顧性研究基礎(chǔ)之上，且往往是一般年齡人群證據(jù)的擴(kuò)展應(yīng)用。

老年乳腺癌有其自身特點(diǎn)，老年人常伴發(fā)多種疾病，且自然年齡相同人群的生物學(xué)年齡表現(xiàn)差別很大；老年乳腺癌的分子表型亦不同于年輕人群，常表現(xiàn)為激素受體陽(yáng)性及人表皮生長(zhǎng)因子受體- 2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)陰性[2]。由于缺乏依據(jù)和規(guī)范，目前臨床上對(duì)老年乳腺癌的處理存在很多爭(zhēng)議和隨意性。

中國(guó)老年腫瘤學(xué)會(huì)乳腺分委會(huì)專家組經(jīng)過(guò)多次討論，本著“關(guān)鍵問(wèn)題上達(dá)成共識(shí)，爭(zhēng)議問(wèn)題上求同存異”的原則，在中國(guó)老年乳腺癌的局部治療策略、輔助全身治療選擇、解救治療以及新輔助治療等方面形成了本共識(shí)，以供臨床醫(yī)師參考。本共識(shí)依據(jù)2012版國(guó)際老年腫瘤學(xué)會(huì)與歐洲乳腺癌專家學(xué)會(huì)對(duì)老年乳腺癌的定義，并結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況，將老年乳腺癌的年齡界定為≥70歲。

1 老年乳腺癌的局部治療

1.1 保乳手術(shù)

1.1.1 單純腫塊擴(kuò)大切除手術(shù)

對(duì)于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的老年患者，是否行腋窩分期術(shù)一直存在爭(zhēng)議。目前尚無(wú)是否應(yīng)行前哨淋巴結(jié)活檢的臨床對(duì)照研究，僅有若干是否需行腋窩淋巴結(jié)清掃的臨床對(duì)照研究。例如，Martelli等[3]研究臨床腋窩淋巴結(jié)陰性、腫瘤直徑<2 cm的老年乳腺癌患者是否行腋窩淋巴結(jié)清掃對(duì)預(yù)后的影響，于2005年發(fā)表的中位隨訪60個(gè)月的研究結(jié)果顯示，清掃組和未清掃組的局部腋窩復(fù)發(fā)率分別為0和1.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；于2012年再次發(fā)表的中位隨訪15年的研究結(jié)果顯示，清掃組和未清掃組的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(11.6%比9.0%)和乳腺癌相關(guān)死亡率(13.6%比14.0%)亦無(wú)顯著差別[4]。IBCSG 10-93研究將臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的老年乳腺癌行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后生活質(zhì)量設(shè)為主要研究終點(diǎn)，中位隨訪6.6年，清掃組和未清掃組的無(wú)病生存率分別為67%和66%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但未清掃組的生活質(zhì)量有明顯改善[5]。

國(guó)際老年腫瘤學(xué)會(huì)和歐洲乳腺癌專家學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的2012版老年乳腺癌診療規(guī)范[6]，亦提出了老年乳腺癌若臨床腋窩淋巴結(jié)陰性，可免除腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨活檢，具體依據(jù)如下：(1)目前研究表明，此類人群并不能從腋窩淋巴結(jié)分期中得到生存獲益；(2)這類人群后續(xù)發(fā)生有癥狀的腋窩事件率極低；(3)絕大多數(shù)老年乳腺癌均是激素受體陽(yáng)性類型，后續(xù)一般僅采用內(nèi)分泌治療，腋窩淋巴結(jié)分期并不能影響輔助治療策略的制定。當(dāng)然，此結(jié)論仍需進(jìn)一步臨床對(duì)照研究加以佐證。

故建議對(duì)于中國(guó)老年乳腺癌患者，如臨床腋窩淋巴結(jié)表現(xiàn)為陰性(觸診陰性、影像學(xué)檢查陰性)，應(yīng)考慮行單純?nèi)橄倌[塊擴(kuò)大切除術(shù)，免除腋窩淋巴結(jié)分期術(shù)和術(shù)后放療。

1.1.2 標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌保乳根治術(shù)

建議對(duì)于自然年齡≥70歲，但生物學(xué)年齡小于自然年齡、伴發(fā)疾病少、一般狀況佳、預(yù)期生存期長(zhǎng)的老年乳腺癌患者，也可履行標(biāo)準(zhǔn)的保乳根治手術(shù)流程，即局部腫塊擴(kuò)大切除+腋窩淋巴結(jié)分期術(shù)并輔以術(shù)后放療。

實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)的保乳根治手術(shù)，需患者在對(duì)手術(shù)、放療、費(fèi)用、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等知情后，在一定指征范圍內(nèi)實(shí)施。放療禁忌證如病灶大小、與乳頭距離、是否存在結(jié)締組織病或心肺疾患等均應(yīng)在術(shù)前充分考慮并與患者溝通。

老年患者盡管選擇了標(biāo)準(zhǔn)的保乳術(shù)式，但其對(duì)于軀體殘缺的顧慮和美觀效果的預(yù)期整體低于年輕患者，更多考慮手術(shù)是否創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。故在首次擴(kuò)大切除腫塊時(shí)應(yīng)盡可能采取較寬的腫瘤切緣，以避免邊緣殘留和再次手術(shù)。乳房原發(fā)灶切除范圍應(yīng)包括腫瘤、瘤周一定范圍的乳腺組織以及腫瘤深部的胸大肌筋膜。術(shù)前穿刺或手術(shù)活檢者應(yīng)包括穿刺針道、活檢殘腔以及乳房表面的皮膚疤痕。無(wú)論保乳標(biāo)本的切緣取材方法采用垂直切緣放射取材還是離斷取材，均應(yīng)做到切緣無(wú)腫瘤，即“切緣陰性”。

若術(shù)中冰凍或術(shù)前穿刺提示病變?yōu)閷?dǎo)管內(nèi)癌，根據(jù)美國(guó)外科學(xué)會(huì)2016版規(guī)范[7]和美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)2017版指南應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大切緣，做到病理切片切緣距離腫瘤邊緣2 mm以上。

1.1.3 放療

老年乳腺癌患者保乳手術(shù)后是否要進(jìn)行放療是有爭(zhēng)議的，但多數(shù)意見(jiàn)傾向于可以免除全乳放療。

CALGB 9343研究[8]中，自然年齡≥70歲的早期乳腺癌激素受體陽(yáng)性者，保乳手術(shù)后做與不做全乳放療的5年局部復(fù)發(fā)率分別為1%和4%；中位隨訪10年時(shí)[9]，做與不做放療的局部復(fù)發(fā)率分別為2%和9%，乳腺癌相關(guān)生存率分別為98%和96%，總生存率分別為63%和61%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

在納入1326例自然年齡≥65歲低危老年患者的PRIME Ⅱ研究[10]中，其納入人群的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較CALGB 9343研究人群稍高：腫瘤<3 cm、激素受體陽(yáng)性、低分化或有脈管瘤栓(二者不能同時(shí)存在)。這是迄今為止最大規(guī)模關(guān)注老年低危乳腺癌人群放療對(duì)局部及總體生存影響的多中心隨機(jī)對(duì)照研究。在其5年結(jié)局分析中，放療組與非放療組的同側(cè)乳腺?gòu)?fù)發(fā)率分別為1.3%和4.1%，具有明顯差異(P=0.0002)，但區(qū)域轉(zhuǎn)移率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、總生存率方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，5年總生存率兩組均為93.9%。由此可看出，盡管兩組乳腺局部復(fù)發(fā)率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但差異不大且兩組均很低，影響生存的區(qū)域和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率并無(wú)明顯差異，故應(yīng)全局考慮老年患者生存獲益及放療副反應(yīng)。

建議對(duì)于中國(guó)老年早期乳腺癌患者，保乳手術(shù)后可考慮免除放療。但對(duì)于身體素質(zhì)佳、腋窩淋巴結(jié)累及者應(yīng)權(quán)衡考慮放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率的控制和放療的副反應(yīng)，并與患者充分溝通后進(jìn)行個(gè)體化決策。

1.2 改良根治手術(shù)

對(duì)于身體一般狀況佳且腋窩淋巴結(jié)可疑異常的老年乳腺癌患者，在獲得病理證實(shí)(穿刺或開(kāi)放活檢)后，可選擇行改良根治手術(shù)。術(shù)前須經(jīng)麻醉科、內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)科室會(huì)診，評(píng)估患者全麻耐受情況和并存疾病的圍手術(shù)期處理，并與患者及家屬充分溝通手術(shù)獲益及風(fēng)險(xiǎn)、乳腺疾病對(duì)生存造成的可能風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 其他選擇

除了上述局部處理建議，2007年發(fā)表的一篇回顧研究中還探討了激素受體陽(yáng)性的老年乳腺癌免除局部處理的若干研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)聯(lián)合他莫昔芬與單獨(dú)用他莫昔芬的總生存率并無(wú)顯著差異，但無(wú)事件生存率具有顯著差異[11]。因此，對(duì)于預(yù)期壽命<2 年的老年患者以及不能耐受麻醉等原因而不能或不愿手術(shù)的老年激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者，單獨(dú)應(yīng)用內(nèi)分泌治療也是一個(gè)特殊情況下的可選治療措施。

2 老年乳腺癌的輔助全身治療

2.1 內(nèi)分泌治療

已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，無(wú)論是初始應(yīng)用、換藥應(yīng)用還是序貫應(yīng)用，芳香化酶抑制劑對(duì)于絕經(jīng)后乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)降低作用均明顯優(yōu)于三苯氧胺。目前并無(wú)直接以老年女性乳腺癌患者為目標(biāo)人群比較用藥方案的隨機(jī)臨床研究，但上述大型隨機(jī)對(duì)照研究中的老年女性占5%～20%[11]，故目前老年乳腺癌內(nèi)分泌治療策略與一般乳腺癌人群基本一致。

MA17研究中，在完成5年三苯氧胺治療后繼續(xù)延長(zhǎng)使用5年芳香化酶抑制劑的生存獲益主要見(jiàn)于60歲以下人群[12]。故老年乳腺癌不建議內(nèi)分泌延長(zhǎng)治療，如果一般狀況佳、病理分期較晚且對(duì)內(nèi)分泌治療耐受良好，可個(gè)體化考慮延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療。

與三苯氧胺相比，盡管芳香化酶抑制劑骨丟失事件更多見(jiàn)，但血栓事件和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)更低，總體上二者對(duì)生活質(zhì)量的影響無(wú)明顯差異[13]。根據(jù)藥物療效，推薦優(yōu)選芳香化酶抑制劑，但個(gè)體化治療方案選擇應(yīng)根據(jù)患者的并存疾病和基礎(chǔ)狀況決定。

2.2 靶向治療

針對(duì)HER- 2基因過(guò)表達(dá)的老年乳腺癌患者，目前并無(wú)直接證據(jù)表明其獲益與風(fēng)險(xiǎn)異于年輕患者，故檢測(cè)指標(biāo)仍采用一般原則。HER- 2/neu基因過(guò)表達(dá)是指免疫組織化學(xué)法(+++)、熒光原位雜交法(+)或色素原位雜交法(+)。HER- 2免疫組織化學(xué)法(++)的患者應(yīng)進(jìn)一步行熒光原位雜交法或色素原位雜交法明確。治療前應(yīng)明確既往無(wú)心臟器質(zhì)性病變病史，且治療前左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≥50%。

對(duì)于HER- 2/neu基因過(guò)表達(dá)的乳腺癌采用曲妥珠單克隆抗體輔助治療[6 mg/kg(首劑8 mg/kg)每3周一次，或2 mg/kg(首劑4 mg/kg)每周一次，推薦治療時(shí)間為1年]可明顯降低乳腺癌復(fù)發(fā)率。曲妥珠單克隆抗體是一種生物靶向制劑，經(jīng)近20年的臨床應(yīng)用證實(shí)其毒副作用少，較嚴(yán)重的毒副作用為增加充血性心力衰竭的機(jī)會(huì)，但與蒽環(huán)類不同的是停藥后一般會(huì)恢復(fù)。應(yīng)用曲妥珠單克隆抗體需每3個(gè)月做一次心功能檢查(心臟超聲或同位素掃描)。老年患者心臟功能普遍較一般人群稍差，需在了解患者病情后充分告知風(fēng)險(xiǎn)和獲益，并簽署治療知情同意書(shū)。

曲妥珠單克隆抗體應(yīng)用注意事項(xiàng)：可與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療以及放療同期應(yīng)用。首次治療后應(yīng)觀察4～8 h，每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次LVEF。治療中若出現(xiàn)LVEF<50%，應(yīng)暫停治療，并跟蹤監(jiān)測(cè)LVEF，直至恢復(fù)至≥50%方可繼續(xù)用藥；若無(wú)法恢復(fù)或繼續(xù)惡化，甚至出現(xiàn)心力衰竭癥狀則應(yīng)終止曲妥珠單克隆抗體治療。老年患者心臟儲(chǔ)備功能差，應(yīng)更加密切觀察患者反應(yīng)并及時(shí)根據(jù)體重調(diào)整曲妥珠單克隆抗體的劑量。

2.3 化療

2.3.1 化療前評(píng)估

化療的副反應(yīng)相比內(nèi)分泌及靶向治療大，故其副損傷及耐受性是不容忽視的問(wèn)題。老年患者的自然年齡與生物學(xué)年齡往往并不一致，故臨床醫(yī)生需通過(guò)其自然年齡、體能狀態(tài)、伴隨疾病、認(rèn)知狀態(tài)綜合評(píng)判其預(yù)期壽命和化療耐受性。綜合考慮一般狀況和預(yù)期生存的具體方法，可采用2012版歐洲老年腫瘤學(xué)會(huì)老年乳腺癌指南中推薦的老年人健康綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment, CGA)系統(tǒng)[14]，但該指南中同時(shí)指出此評(píng)估方法平均完成時(shí)間為45 min，且需專業(yè)的老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師參與完成，故臨床應(yīng)用較為困難，簡(jiǎn)化版的CGA評(píng)估方法尚處于驗(yàn)證階段。

化療的目的是降低腫瘤復(fù)發(fā)，提高總生存率?；熗瑫r(shí)會(huì)產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括胃腸道不適、骨髓抑制、發(fā)熱等。老年患者進(jìn)行化療可能會(huì)有獲益，但同時(shí)化療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)也比一般人群更高，對(duì)此應(yīng)進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)和獲益評(píng)估，在科學(xué)權(quán)衡和深入溝通后決策。

如決定采用化療，首次化療前建議檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、肺功能、心臟功能，充分告知風(fēng)險(xiǎn)和獲益并簽署化療知情同意書(shū)。

2.3.2 化療方案及療程的選擇

化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時(shí)進(jìn)行，往往結(jié)束后再行內(nèi)分泌治療。放療與內(nèi)分泌治療可先后或同時(shí)進(jìn)行。

常用的聯(lián)合化療方案有：(1)基于蒽環(huán)類，如CAF、AC、CE120F、FE100C等方案；(2)蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合，如TAC方案；(3)蒽環(huán)類與紫杉類序貫，如AC→T/P或FEC→T；(4)不含蒽環(huán)類，常用的有CMF方案，適用于老年、低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者，另有TC方案等(A：阿霉素、C：環(huán)磷酰胺、E：表阿霉素、F：氟脲嘧啶、M：氨甲喋呤、P：紫杉醇、T：多西紫杉醇)。

對(duì)于一般情況佳、無(wú)基礎(chǔ)疾病的老年患者，可遵循一般年齡組人群的相應(yīng)指南給予標(biāo)準(zhǔn)方案和療程的輔助化療，但老年患者如有伴發(fā)疾病或一般情況較差時(shí)，可綜合考慮身體及耐受情況，適當(dāng)調(diào)整化療藥物的劑量強(qiáng)度，但一般不低于推薦劑量的85%。

卡培他濱單藥口服雖未被列入標(biāo)準(zhǔn)的輔助化療方案選項(xiàng)，但其可被考慮用于老年乳腺癌患者。在CALGB 49907研究中，卡培他濱組與標(biāo)準(zhǔn)化療組相比，有效率稍低，但生活質(zhì)量明顯好于標(biāo)準(zhǔn)化療組[15]，故對(duì)于一般狀況較差，需要化療但耐受標(biāo)準(zhǔn)化療困難的老年患者，卡培他濱不失為一種選擇。目前雖然并無(wú)老年乳腺癌行與未行輔助卡培他濱化療的直接對(duì)比臨床研究，但可從一些間接研究中得到參考。如FINXX研究[16]和近期發(fā)表于NEnglJMed的CREATE-X研究[17]，與未用組相比，卡培他濱用于后續(xù)強(qiáng)化治療組明顯提高了無(wú)病生存率和總生存率，顯示了卡培他濱在輔助治療領(lǐng)域的有效性。盡管仍需更多直接證據(jù)以驗(yàn)證卡培他濱在老年乳腺癌輔助治療中的價(jià)值，但目前卡培他濱以其低毒性、易耐受性、有效性的特點(diǎn)，可考慮用于無(wú)法耐受標(biāo)準(zhǔn)化療的老年患者。

3 老年乳腺癌的解救治療和新輔助治療

3.1 解救治療

老年轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療策略參照一般人群，2014年歐洲腫瘤學(xué)會(huì)發(fā)表了第2版晚期乳腺癌診治指南[18]，2016年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)也發(fā)布了相應(yīng)的中國(guó)晚期乳腺癌臨床診療專家共識(shí)[19]，對(duì)局部晚期、轉(zhuǎn)移性、初診IV期等晚期乳腺癌提出了綜合管理、多學(xué)科合作的診治流程以及個(gè)體化治療、心理關(guān)懷、支持治療、癥狀干預(yù)的綜合治療理念，在制定治療方案時(shí)應(yīng)平衡生存期、生活質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)承受能力，充分考慮患者及家屬的意愿，遵循個(gè)體化原則制定綜合治療方案。

老年乳腺癌往往是激素受體陽(yáng)性類型，故激素受體陽(yáng)性的老年轉(zhuǎn)移性乳腺癌首選內(nèi)分泌治療，療效評(píng)價(jià)間隔周期推薦為3個(gè)月。對(duì)于內(nèi)分泌治療敏感的患者，一線內(nèi)分泌治療可選擇芳香化酶抑制劑、氟維司群等。芳香化酶抑制劑的中位疾病進(jìn)展時(shí)間為8～13個(gè)月，F(xiàn)ALCON臨床研究顯示既往未接受過(guò)內(nèi)分泌治療的患者，與阿那曲唑組相比，一線進(jìn)行氟維司群500 mg/月治療組(年齡≥65歲患者占47%)可顯著延長(zhǎng)患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期(16.6個(gè)月比13.8個(gè)月，HR=0.79， 95% CI：0.63～0.99,P=0.0486)。對(duì)于存在芳香化酶抑制劑治療耐藥的患者，內(nèi)分泌治療可選擇氟維司群、依西美坦聯(lián)合依維莫司、他莫昔芬/托瑞米芬或孕激素等。連續(xù)三線內(nèi)分泌治療無(wú)效通常提示內(nèi)分泌耐藥，應(yīng)更換為細(xì)胞毒藥物治療。

對(duì)于內(nèi)分泌治療耐藥、腫瘤快速進(jìn)展、內(nèi)臟廣泛轉(zhuǎn)移或癥狀明顯，需要快速減輕腫瘤負(fù)荷的患者應(yīng)給予化療等更快速有效的治療，化療的療效評(píng)價(jià)間隔周期應(yīng)為2～3個(gè)周期。

化療方案優(yōu)選單藥，雖然單藥的有效率低于聯(lián)合化療，但不良反應(yīng)較輕，患者耐受性更好。常用藥物包括紫杉類、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱等。對(duì)于不能耐受或不愿意靜脈化療的患者，口服化療藥物也是選擇之一，如口服卡培他濱、長(zhǎng)春瑞濱膠囊、足葉乙甙膠囊、環(huán)磷酰胺片等。

對(duì)于老年轉(zhuǎn)移性乳腺癌這個(gè)較為特殊的群體，當(dāng)疾病進(jìn)展到需給予細(xì)胞毒藥物治療時(shí)，平衡生存期獲益及生活質(zhì)量和耐受性之間的關(guān)系顯得尤為重要和復(fù)雜。針對(duì)老年轉(zhuǎn)移性乳腺癌的臨床研究較少，可能與入組病例較為困難有關(guān)。2014年發(fā)布的隨機(jī)Ⅲ期臨床研究OMEGA試驗(yàn)中[20]，兩組老年轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者分別采用單藥脂質(zhì)體阿霉素和口服卡培他濱，兩組的無(wú)進(jìn)展生存期分別為5.6個(gè)月和7.7個(gè)月，中位總生存期分別為13.8個(gè)月和16.8個(gè)月，二者均無(wú)明顯差異?？紤]到卡培他濱的口服便利性及管理有效性，推薦卡培他濱作為晚期老年乳腺癌化療的首選藥物之一。

3.2 新輔助治療

3.2.1 目的

老年乳腺癌患者新輔助治療的指征等同于一般人群，相對(duì)于年輕患者降期保乳的目的，老年患者新輔助治療適用于腫瘤累及皮膚、胸壁或腋窩淋巴結(jié)固定而難以實(shí)施手術(shù)切除的情況。

以輔助手術(shù)為目的而采用的新輔助治療，應(yīng)在腫瘤范圍縮小或腋窩淋巴結(jié)縮小至能夠施行手術(shù)時(shí)停止，在能夠采取手術(shù)切除時(shí)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，以免喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。極少數(shù)老年患者在新輔助治療后效果佳，原發(fā)腫瘤不能觸及，甚至輔助檢查亦不能探及，從而不愿再行手術(shù)，此部分人群可嚴(yán)密隨診觀察或給予個(gè)性化處理。

3.2.2 用藥

相比年輕患者，老年患者新輔助內(nèi)分泌治療往往能收到明顯效果，故可首先考慮內(nèi)分泌治療藥物，但激素受體陰性者只能選擇細(xì)胞毒藥物。對(duì)于一般狀況良好、伴隨疾病少的老年患者如耐受性良好可選擇標(biāo)準(zhǔn)化療方案；一般情況差、耐受化療困難也可采用單藥口服化療制劑，具體方案見(jiàn)前文“輔助治療及解救治療”內(nèi)容。

無(wú)論采用何種方案，均應(yīng)于每個(gè)療程后從體檢和影像學(xué)兩個(gè)方面評(píng)價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶對(duì)治療的反應(yīng)療效?；熋?～2周評(píng)估一次，內(nèi)分泌治療每月評(píng)估一次，療效達(dá)到可手術(shù)狀態(tài)即建議患者行手術(shù)治療以免后期耐藥而錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)后應(yīng)根據(jù)最初的評(píng)估結(jié)果來(lái)完成預(yù)期全部治療方案。對(duì)于兩個(gè)療程無(wú)效的患者建議暫停原方案，改用其他治療措施。

對(duì)于HER- 2/neu基因過(guò)表達(dá)的老年患者可在充分溝通后，根據(jù)術(shù)后指南原則選用曲妥珠單克隆抗體治療。

3.2.3 注意事項(xiàng)

與標(biāo)準(zhǔn)流程的新輔助治療相同，基線影像學(xué)評(píng)估至少包括乳房超聲和鉬靶檢測(cè)，治療前應(yīng)精確測(cè)量并記錄乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)的最長(zhǎng)徑(多個(gè)腫塊時(shí)取最長(zhǎng)徑之和)。一般狀況檢查應(yīng)包括：血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸部X線、肝臟超聲。局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者還需加做全身骨掃描、胸部CT。伴有心臟疾病的患者應(yīng)行必要的心功能檢查(如心臟彩色多普勒超聲)。對(duì)于乳腺原發(fā)灶應(yīng)行空芯針活檢以明確組織學(xué)診斷及免疫組織化學(xué)診斷，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可采用細(xì)胞學(xué)診斷。

4 關(guān)于篩查

國(guó)外乳腺癌篩查較為權(quán)威的指南一直由美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)(American Cancer Society, ACS)發(fā)布，盡管每年均有新的內(nèi)容補(bǔ)充，但較為經(jīng)典且一直沿用多年的是2003年版本[21]。其對(duì)于老年女性乳腺癌篩查的建議是：40歲以上女性應(yīng)每年做乳腺鉬靶篩查和乳腺專科觸診檢查，55歲以上的女性如果身體一般狀況良好且能接受患病后相關(guān)治療者均應(yīng)堅(jiān)持進(jìn)行每年一次的鉬靶篩查。這一指南在2015年被改寫(xiě)[22]，根據(jù)新的ACS篩查指南，除非個(gè)人要求每年進(jìn)行鉬靶篩查，55歲以上女性應(yīng)每2年接受一次鉬靶篩查；如果身體一般狀況良好且預(yù)期壽命超過(guò)10年，均應(yīng)一直進(jìn)行如此頻度的鉬靶篩查。

我國(guó)尚未實(shí)現(xiàn)政策層面的全民篩查覆蓋，需要大力加強(qiáng)篩查力度、提高全民乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、從而提高我國(guó)乳腺癌早診早治水平。我國(guó)老年乳腺癌篩查與“提高全社會(huì)乳腺癌早查早診意識(shí)”一致，亦需從認(rèn)識(shí)層面不斷加強(qiáng)。本共識(shí)建議，與一般年齡人群相同，老年人應(yīng)每年進(jìn)行乳腺相關(guān)檢查，可采用以彩色多普勒超聲與鉬靶相結(jié)合的方式，并鼓勵(lì)自我檢查和?？朴|診檢查。

本共識(shí)專家組名單(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)

程 琳(北京大學(xué)人民醫(yī)院乳腺外科)

邸立軍(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤內(nèi)科)

黃 焰(中國(guó)人民解放軍第307醫(yī)院乳腺外科)

金 鋒(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科)

林 燕(北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科)

梁智勇(北京協(xié)和醫(yī)院病理科)

孫 強(qiáng)(北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科)

佟仲生(天津市腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤內(nèi)科)

王 殊(北京大學(xué)人民醫(yī)院乳腺外科)

王樹(shù)森(中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)

王 翔(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院乳腺外科)

徐兵河(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科)

張 瑾(天津市腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤科)

張 頻(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科)

執(zhí)筆人

林 燕(北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科)