王?，B，姚 儒，師 杰，張曉輝，孫 強

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1乳腺外科 2病理科，北京 100730

第一、二作者對本文同等貢獻(王常珺收集臨床病例資料、文獻復(fù)習(xí)，姚儒患者隨訪、文章撰寫)

1 臨床資料

1.1 病例1

患者女性，51歲，因“右乳肌纖維母細(xì)胞瘤術(shù)后3年，再發(fā)右乳腫物1月余”收住北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科。

患者于2013年8月因右乳腫物于外院行右乳腫物切除術(shù)，術(shù)后病理診斷“右乳肌纖維母細(xì)胞瘤”，規(guī)律復(fù)查。2016年1月自覺原手術(shù)瘢痕下方可及腫物，直徑約5 cm，質(zhì)韌，邊界欠清，活動度尚可，無乳腺疼痛及乳頭溢液等癥狀；2周后，自覺腫物顯著增大，直徑達(dá)10 cm，遂至北京協(xié)和醫(yī)院就診。

乳腺超聲檢查示右乳4個象限見巨大低回聲：邊緣分別位于2點距乳頭約3 cm、12點距乳頭約5.5 cm、9點距乳頭約11 cm、6點距乳頭約3.6 cm、5點距乳頭約1.2 cm處，前后徑約4 cm，邊界清蜥，內(nèi)部回聲不均；彩色多普勒血流顯像示周邊及內(nèi)部有數(shù)條血流信號；雙側(cè)腋下未見明確腫大淋巴結(jié)。右乳巨大實性占位，結(jié)合病史初步考慮乳腺間質(zhì)細(xì)胞來源腫瘤。乳腺鉬靶檢查：右乳見一巨大稍低密度腫塊，大小約5.9 cm×9.5 cm，邊界清晰；雙腋下未見明顯腫大淋巴結(jié)；考慮右乳巨大占位，間葉腫瘤復(fù)發(fā)；乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)4類。

患者于2016年3月行右乳腫物局部擴大切除術(shù)，術(shù)中切除腫瘤組織及腫瘤周圍部分正常組織，術(shù)中未處理腋窩淋巴結(jié)，手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后乳腺腫物病理免疫組化結(jié)果：AE1/AE3(-), Bcl- 2(-)，CD117(-)，CD34(+)，Caldesmon(-)，Calponin(+)，Desmin(-)，ER(-)，Ki- 67(index 10%)，MyoD1(-)， PR(-), S- 100(-), Vimentin(+), beta-catenin(胞漿+)，CD31(血管+)，D2- 40(+)，F(xiàn)8-R(+);結(jié)合形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，腫物免疫組化上皮標(biāo)志物(-)、CD34染色(+)，且具有較多核分裂，病理診斷為右乳惡性梭形細(xì)胞腫瘤(圖1)，考慮為惡性孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)(核分裂20/10HPF)；術(shù)后未行輔助治療，隨訪至今腫瘤無復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

1.2 病例2

患者男性，63歲，因“右乳腫物2年”于2013年2月收住北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科。

患者于2011年自行觸診發(fā)現(xiàn)右乳腫物，直徑約10 cm，無乳頭溢液、乳腺疼痛等不適。乳腺超聲檢查示右側(cè)乳腺外下象限可見低回聲，大小約9.3 cm×7.2 cm×3.5 cm，呈分葉狀，邊界尚清晰, 彩色多普勒血流顯像示局部可見較豐富血流；該結(jié)節(jié)外側(cè)胸壁突起處可見混合回聲，無明確邊界，范圍約6.3 cm×5.1 cm×2.6 cm，可見少許血流，左側(cè)未見明確腺體結(jié)構(gòu)；雙側(cè)腋下未見明顯異常腫大淋巴結(jié)，考慮右乳實性結(jié)節(jié)，乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)4類，右胸壁混合回聲包塊。

于局麻下行右乳腫物切除術(shù)，術(shù)中切除腫瘤組織及周圍部分正常組織，未處理腋窩淋巴結(jié)，手術(shù)過程順利。免疫組化結(jié)果：Actin(-)， CD31(+), CD34(+), CD68(+), HMB45(-), S- 100(-), SMA(-), Vimentin(+), Ki- 67(index約7%)；結(jié)合免疫組化結(jié)果，病理診斷(右胸壁)SFT(低度惡性，核分裂2/10HPF,可見多形性腫瘤細(xì)胞)，術(shù)后未予輔助放化療。

2013年8月，患者再次出現(xiàn)右胸壁腫物，未予診治，其后腫物逐漸增大，伴胸壁皮膚紅腫，于2015年9月在外院行右乳腫物局部擴大切除術(shù)；2016年6月，患者再次出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，多發(fā)腫物，于外院行右乳腺及胸壁腫物擴大切除(包括部分胸肌及肋骨組織)。目前尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。

圖1乳腺惡性孤立性纖維性腫瘤大體標(biāo)本(A)及組織切片 (B)(HE,×400)

2 討論

SFT是一類少見的特殊類型梭形細(xì)胞腫瘤，其發(fā)生率在各類軟組織腫瘤中小于2%[1]。SFT多發(fā)于成人，高發(fā)年齡約為60歲，其發(fā)病部位以胸腔為主，其次為腹腔，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他軟組織亦有報道。目前報道的乳腺原發(fā)SFT不超過10例，乳腺惡性SFT僅有1例[2]。SFT多數(shù)表現(xiàn)為無痛性腫物，可呈分葉狀，以膨脹性生長為主。其臨床表現(xiàn)與乳腺葉狀腫瘤、纖維腺瘤及乳腺癌相似。病例2中，患者近期出現(xiàn)腫物顯著性增大，提示病變?yōu)閻盒钥赡?，這一臨床表現(xiàn)與繼往報道的1例乳腺惡性SFT類似[2]。SFT病理多表現(xiàn)為大量梭形細(xì)胞，診斷需與其他類型乳腺間葉來源腫瘤，如肌纖維母細(xì)胞瘤等相鑒別。

確診SFT需依靠病理學(xué)檢查，免疫組化是與間皮瘤及其他肉瘤鑒別的重要手段，與乳腺葉狀腫瘤相類似，SFT往往不具備特征性影像學(xué)表現(xiàn)[3]。建議行腫瘤活檢以獲取病理，細(xì)針穿刺活檢僅能獲得細(xì)胞學(xué)證據(jù)，不能明確診斷；粗針穿刺可明確診斷，但因組織量有限，可能難以準(zhǔn)確判斷SFT良惡性。SFT常見免疫組化特征為CD34，Bcl- 2及CD99多呈陽性，Actin、S- 100及上皮標(biāo)記物(如上皮組織膜抗原，小分子角質(zhì)蛋白)等多為陰性[4]。惡性SFT的診斷應(yīng)至少滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一：(1)核分裂相大于4個/10HPF；(2)有出血或壞死；(3)腫瘤體積大于10 cm；(4)細(xì)胞數(shù)目增多(缺乏間質(zhì)膠原，細(xì)胞核增多及細(xì)胞擁擠)；(5)細(xì)胞核呈多形性；(6)腫瘤組織突破假包膜形成間質(zhì)浸潤或侵犯血管[5]。本研究2例患者均符合SFT免疫組化特征，病例1因細(xì)胞具有多形性，病例2具有較高核分裂相(20/10HPF)，符合惡性SFT診斷標(biāo)準(zhǔn)。與其他軟組織肉瘤相比，SFT中約30%基因表達(dá)有差異，DNA拷貝數(shù)變異較為少見；其中表皮生長因子受體、人表皮生長因子受體- 2、成纖維細(xì)胞生長因子受體1及JAK2等腫瘤相關(guān)激酶均有高表達(dá)，且與SFT原發(fā)部位無關(guān)；此外，SFT中可檢測到干細(xì)胞標(biāo)志ALDH1基因高表達(dá)。

針對各類型SFT，手術(shù)完整切除是所有SFT治療的主要手段[6]。鑒于目前乳腺惡性SFT相關(guān)報道較少，參考非胸腔來源SFT相關(guān)研究，手術(shù)完整切除為SFT治療首選，如出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)可考慮再次行手術(shù)切除。乳腺病灶處理可選擇局部擴大切除或乳腺全切術(shù)；鑒于惡性間葉組織來源腫瘤以血行播散為主要轉(zhuǎn)移方式，淋巴轉(zhuǎn)移較為少見，多項研究均未行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。對于非胸腔來源SFT，目前尚無研究證實輔助放療及化療可使患者獲益；對于不能徹底切除的病變可考慮予輔助放化療。

約半數(shù)惡性SFT患者可通過手術(shù)徹底切除治愈。部分SFT含有未分化成分，可轉(zhuǎn)化成未分化型肉瘤，并出現(xiàn)全身廣泛轉(zhuǎn)移。腫瘤大小、組織學(xué)分級、切緣陽性與否及病變部位為非胸腔來源腫瘤均為SFT復(fù)發(fā)的危險因素。鑒于文獻報道部分患者可在發(fā)病后16個月出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后需進行規(guī)律隨訪監(jiān)測。