毛佳玉，王小亭，劉大為

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 北京 100730

重癥醫(yī)學(xué)是研究任何損傷或疾病導(dǎo)致機(jī)體向死亡發(fā)展過程的特點(diǎn)和規(guī)律，并根據(jù)這些特點(diǎn)和規(guī)律對(duì)重癥患者進(jìn)行治療的學(xué)科。在重要器官功能，如循環(huán)、呼吸、腎臟等的監(jiān)測(cè)評(píng)估和支持方面，重癥醫(yī)學(xué)具有自己明確的專業(yè)特點(diǎn)。重癥超聲是在重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下針對(duì)重癥患者運(yùn)用超聲手段，以問題為導(dǎo)向的多目標(biāo)整合動(dòng)態(tài)評(píng)估過程，是確定重癥治療，尤其是血流動(dòng)力學(xué)治療方向及治療方案精細(xì)調(diào)整的重要手段[1]。

目前，重癥超聲技術(shù)已涉及心臟、血管、肺、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肌肉組織、軀體腔隙等幾乎全身各個(gè)部位，根據(jù)重癥醫(yī)學(xué)對(duì)多器官功能障礙監(jiān)測(cè)與治療的思路，應(yīng)用超聲技術(shù)對(duì)病情進(jìn)行階梯性判斷，對(duì)治療進(jìn)行定量管理，是重癥超聲對(duì)重癥醫(yī)學(xué)理念的重要體現(xiàn)[2]。

作為重癥的前導(dǎo)疾病，傳統(tǒng)疾病中各種病理生理的發(fā)生發(fā)展均可能影響循環(huán)和呼吸功能，從而誘發(fā)重癥狀態(tài)，最終導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或呼吸衰竭[3]。重癥往往是在重癥病因的基礎(chǔ)上，在治療干預(yù)的影響下，多個(gè)器官或系統(tǒng)功能同時(shí)或先后發(fā)生改變，或互為因果，或共同進(jìn)退，這其中的相互關(guān)聯(lián)影響著重癥治療的實(shí)施與結(jié)果。因此，病因鑒別與管理對(duì)重癥治療的指導(dǎo)具有重要意義，而重癥超聲在其中發(fā)揮了不可替代的作用[4]。

1 重癥病因的早期識(shí)別

隨著對(duì)重癥患者循環(huán)功能改變的認(rèn)識(shí)越來越深入，重癥醫(yī)學(xué)愈發(fā)揭示了休克的血流動(dòng)力學(xué)內(nèi)涵；循環(huán)支持性治療已從依據(jù)血壓、心率等常規(guī)指標(biāo)，發(fā)展至可直接面對(duì)心輸出量、前后負(fù)荷等重要基本參數(shù)乃至氧輸送的精確指導(dǎo)，并將這些原本孤立的參數(shù)變成連續(xù)動(dòng)態(tài)、定量的指標(biāo)，與治療緊密聯(lián)系[5- 6]。而重癥超聲能夠充分體現(xiàn)上述血流動(dòng)力學(xué)內(nèi)涵的每一個(gè)環(huán)節(jié)，迅速剖析導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定的主要位點(diǎn)，即重癥病因。在此過程中，心臟超聲能夠通過下腔靜脈內(nèi)徑和變異度評(píng)估容量反應(yīng)性，通過腔靜脈相關(guān)參數(shù)及心室舒張末面積作為心臟前負(fù)荷的有效替代指標(biāo)，通過室壁運(yùn)動(dòng)及瓣膜血流情況評(píng)估心臟收縮舒張功能，通過流出道相關(guān)參數(shù)評(píng)估心輸出量，更能夠及時(shí)準(zhǔn)確地判斷如心包填塞、肺動(dòng)脈梗阻、張力性氣胸等梗阻性休克的病因[7]。

呼吸困難和氧和下降可以是重癥患者呼吸循環(huán)受累的共同表現(xiàn)，是影響重癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。重癥患者常見的肺部病變包括：肺水腫[心源性、容量過負(fù)荷和急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)]、肺部感染、肺栓塞、氣胸及慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)急性惡化等。肺部超聲是近年來評(píng)估監(jiān)測(cè)肺部改變指導(dǎo)滴定治療的有效工具，基于對(duì)解剖、生理、病理生理、臨床表現(xiàn)、傳統(tǒng)影像學(xué)和呼吸困難的生物學(xué)特征，通過肺部超聲的10大征象可對(duì)90.5%的急性呼吸衰竭作出快速、準(zhǔn)確的診斷[8]。

重癥患者的呼吸、循環(huán)以及病理、生理變化還可相互作用，心功能不全可進(jìn)展至心源性肺水腫，肺栓塞也可通過影響右心功能進(jìn)展至梗阻性休克。重癥超聲不僅可在同一時(shí)間評(píng)估循環(huán)與呼吸改變，同時(shí)能夠監(jiān)測(cè)器官灌注改變，并可動(dòng)態(tài)反復(fù)進(jìn)行，進(jìn)而準(zhǔn)確指導(dǎo)滴定治療[9]。

2 前導(dǎo)疾病的及時(shí)判斷

2.1 循環(huán)衰竭

循環(huán)波動(dòng)可在超聲幫助下迅速判斷其原發(fā)病情況，即前導(dǎo)疾病，從而揭示進(jìn)展至重癥狀態(tài)的誘因[10- 11]。例如，心臟超聲能夠通過觀察室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈事件并評(píng)估冠狀動(dòng)脈罪犯血管，能夠觀察腱索斷裂、室壁瘤形成并評(píng)估相關(guān)并發(fā)癥，能夠通過評(píng)估影響心臟功能如收縮、舒張功能及心輸出量鑒別休克類型(是否為心源性休克)，從而環(huán)環(huán)相扣，完善了從前導(dǎo)疾病進(jìn)展至循環(huán)受累的監(jiān)測(cè)及評(píng)估，而肺部超聲同心臟超聲的結(jié)合還能夠評(píng)估是否為心源性肺水腫，最終指導(dǎo)實(shí)施血管再通、容量管理、血管活性藥物干預(yù)等治療方案。而心臟超聲觀察到新出現(xiàn)的心功能彌漫抑制則提示臨床需警惕Sepsis或藥物等影響因素，進(jìn)而及時(shí)為治療指明方向。

此外，除了常見的冠狀動(dòng)脈事件或感染相關(guān)進(jìn)展所致的循環(huán)衰竭，還需警惕肺高血壓、心肌相關(guān)疾病以及血管炎相關(guān)疾病等罕見病。

世界衛(wèi)生組織分型中根據(jù)肺高血壓的病因?qū)⑵涠x為動(dòng)脈性、左心疾病相關(guān)性、肺部疾病相關(guān)性、慢性血栓栓塞性及不明原因引起的肺高血壓。對(duì)此，肺部超聲聯(lián)合心臟超聲能夠協(xié)助判斷其病因，充分評(píng)估肺動(dòng)脈壓力、內(nèi)徑、血管阻力以及右心功能，通過右心大小、室壁厚度等判斷病程的急慢性，充分評(píng)估病情及預(yù)后[12]。

心臟超聲可通過觀察室壁運(yùn)動(dòng)、薄厚、對(duì)稱性、異常強(qiáng)化、收縮功能等，早期發(fā)現(xiàn)心肌相關(guān)疾病，如限制型、擴(kuò)張型、肥厚型或梗阻型心肌病，亦可評(píng)估流出道梗阻、作為調(diào)節(jié)血管活性藥物的參考，實(shí)現(xiàn)從病因到治療的轉(zhuǎn)化。

血管炎類疾病根據(jù)受累血管類型可分為大血管炎(大動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎)，中等血管炎(結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、川崎病)和小血管炎(肉芽腫性多血管炎、嗜酸細(xì)胞肉芽腫性多血管炎)，大中小動(dòng)靜脈均可受累(白塞氏病)。其中大動(dòng)脈內(nèi)膜增生，顳動(dòng)脈暈征，心臟瓣膜、肺、腎等受累均可充分利用超聲影像早期診斷，前導(dǎo)疾病的早期干預(yù)在此類疾病中同樣起到至關(guān)重要的作用。

2.2 呼吸衰竭

低氧甚或呼吸衰竭的機(jī)制紛繁復(fù)雜，不同病因的治療方向可能截然相反。其中最為常見的病因包括COPD及ARDS，肺部超聲有利于早期鑒別胸腔積液、氣胸、肺部感染以及靜水壓升高所致心源性肺水腫表現(xiàn)，有利于指導(dǎo)肺復(fù)張及呼吸機(jī)參數(shù)滴定，從而影響治療的原則及方向[13- 15]。

在感染性疾病方面，肺部超聲、膽系超聲、泌尿系超聲均能夠協(xié)助早期定位感染灶，心臟超聲能夠及時(shí)判斷分布性休克患者的容量管理及血管張力評(píng)估，從而對(duì)治療起到?jīng)Q定性影響。

呼吸衰竭除了常見的COPD、ARDS等，還需警惕彌漫性肺間質(zhì)病變、呼吸肌肉相關(guān)病等一系列疾病。肺部超聲能夠判斷疾病以局灶病變或以彌漫滲出為主，因此對(duì)于此類以間質(zhì)病變表現(xiàn)為主的肺部疾病的診斷及鑒別診斷優(yōu)勢(shì)明顯。在肺間質(zhì)病變的病程進(jìn)展過程中，從以細(xì)胞成分到以纖維化成分為主，從慢性進(jìn)展到急性發(fā)作，均能夠在超聲影像上充分展現(xiàn)。此外，對(duì)于神經(jīng)肌肉疾病所導(dǎo)致的限制性通氣功能異常，也能夠通過對(duì)膈肌運(yùn)動(dòng)的評(píng)估起到幫助作用[16- 18]。

3 小結(jié)

隨著理論進(jìn)步和技術(shù)發(fā)展，重癥超聲已在重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中起到越來越重要的作用。事實(shí)上，除了重癥患者，重癥超聲對(duì)于具備潛在風(fēng)險(xiǎn)的傳統(tǒng)疾病監(jiān)測(cè)同樣具有重要意義。重癥超聲能夠充分獲取重要的臨床信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)循環(huán)呼吸功能的變化，早期發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展且可在循環(huán)、呼吸、器官功能支持等各個(gè)方面發(fā)揮作用，更為重要的是，超聲可充分融合到臨床醫(yī)生的診療思路中，起到多系統(tǒng)整合的作用。因此，在重癥思維的引導(dǎo)下，重癥超聲可通過充分評(píng)估重癥病因以及前導(dǎo)疾病，為診斷與治療提供及時(shí)、準(zhǔn)確的指導(dǎo)。