劉大為

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 北京 100730

“知道感染性休克嗎？”

“當(dāng)然知道！感染性休克就是感染引起的分布性休克?！?/p>

“那什么又是分布性休克？”

“嗯……啊……”

“分布性休克是與其他所有類(lèi)型的休克本質(zhì)不同、

治療也不同的休克。”

“不會(huì)吧，盡管研究無(wú)止境，但我都治療休克這么多年了！”

……

臨床果真如此嗎？！

感染與休克，似乎是臨床上人人都知道，人人都需要面對(duì)的問(wèn)題。這些年來(lái)，或許是在更多不知不覺(jué)的關(guān)注下，感染與休克的基礎(chǔ)理論與臨床過(guò)程不斷發(fā)展，臨床治療理念和方法出現(xiàn)了天翻地覆的變化。感染與休克，雖然合中有分，但更多的是分后又合，形成了一個(gè)完整的聚合體，感染性休克，它凝聚了兩者發(fā)展之精華、呈現(xiàn)了兩者治療之極致，幾乎伴隨著每一位患者走進(jìn)醫(yī)院，站在幾乎每一位醫(yī)務(wù)人員的面前！

1 分布性休克

分布性休克，雖然可由多種原因引起，但感染是導(dǎo)致分布性休克最常見(jiàn)、最重要的原因。自從休克的血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)[1]廣泛應(yīng)用于臨床后，休克的病因治療從主要治療轉(zhuǎn)變?yōu)榛A(chǔ)治療，而血流動(dòng)力學(xué)治療則成為休克的主要治療策略和方法。

分布性休克不僅可獨(dú)立存在，亦常與其他類(lèi)型的休克并存。更為嚴(yán)重的是，分布性休克可以是所有類(lèi)型休克發(fā)展惡化的共同通路。分布性休克的發(fā)生比例逐年增加，有研究發(fā)現(xiàn)，在所有住院休克患者中，分布性休克占66%，心源性和低容量性休克各占16%，梗阻性休克占2%[2]。這就使得分布性休克不僅在數(shù)量上已經(jīng)成為休克的主要類(lèi)型，更在內(nèi)涵方面成為所有休克中極具特殊臨床意義的一種類(lèi)型。

分布性休克的形成機(jī)制以血管收縮舒張功能失調(diào)、血流分布異常為特點(diǎn)。由于動(dòng)脈系統(tǒng)張力下降和全身血管床整體容積增加，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的灌注壓下降和相對(duì)性血管內(nèi)容量不足。循環(huán)系統(tǒng)的這些改變主要源于機(jī)體的炎癥反應(yīng)，過(guò)多的炎癥介質(zhì)使機(jī)體對(duì)血流的調(diào)節(jié)處于失控狀態(tài)，而機(jī)體組織低灌注狀態(tài)又是引起炎癥反應(yīng)的強(qiáng)烈因素。正是由于炎癥反應(yīng)，才讓分布性休克與感染發(fā)生了千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，但分布性休克絕非僅在感染時(shí)才會(huì)發(fā)生。失血導(dǎo)致的低容量性休克，當(dāng)止血并補(bǔ)充足夠血容量后休克仍然存在，則很可能已經(jīng)發(fā)生了分布性休克，此時(shí)如果仍然按照低容量性休克治療，則無(wú)疑會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)源性損傷。創(chuàng)傷也是引起機(jī)體炎癥反應(yīng)的強(qiáng)烈因素，創(chuàng)傷或大手術(shù)后血乳酸急劇增高，強(qiáng)烈提示機(jī)體曾經(jīng)或仍然處于休克狀態(tài)，而此時(shí)最有可能或至少合并存在的休克正是分布性休克。在眾多臨床場(chǎng)景中，分布性休克表現(xiàn)得更為隱匿且常見(jiàn)，故而更加危險(xiǎn)。

休克的血流動(dòng)力學(xué)治療是從病因開(kāi)始的治療，或者說(shuō)，作用于發(fā)病機(jī)制的治療才是最有效的治療。分布性休克源于血流的異常分布，即機(jī)體某個(gè)局部組織中的血流可能不足，也可能過(guò)多，故盲目應(yīng)用血壓作為單一目標(biāo)進(jìn)行治療已非常不可取，尤其是僅靠增加某種所謂“升壓藥”劑量，往往會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性后果。由于血流動(dòng)力學(xué)改變也是感染的重要表現(xiàn)形式，故血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)感染的控制，包括抗生素的應(yīng)用，也具有明確的指導(dǎo)作用。對(duì)感染性休克而言，抗感染治療是血流動(dòng)力學(xué)治療的重要組成部分。

2 血壓正常的休克

雖然教科書(shū)上早已強(qiáng)調(diào)“血壓不是診斷休克的唯一標(biāo)準(zhǔn)”。但在臨床工作中，不妨抽時(shí)間靜下來(lái)想一想：“我能夠發(fā)現(xiàn)血壓正常的患者已經(jīng)發(fā)生休克了嗎？”“休克的治療要達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)？”或許，回答并不困難，但是，“我真的能做到嗎？”因?yàn)檫@是面對(duì)性命攸關(guān)的休克！

休克的發(fā)生與發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的臨床過(guò)程，但在實(shí)際工作中卻常被分解為兩個(gè)不同階段，之間的連接點(diǎn)就是休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。相比之下，連接點(diǎn)之后的階段容易引起關(guān)注，而連接點(diǎn)之前的階段通常被忽略，甚至處于混亂狀態(tài)。首先，血壓下降的出現(xiàn)提示機(jī)體已經(jīng)對(duì)某種損傷的后果處于失代償狀態(tài)，說(shuō)明這種損傷作用已經(jīng)達(dá)到一定的嚴(yán)重程度或已持續(xù)了相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，雖然尚未達(dá)到人為制定的休克標(biāo)準(zhǔn)，但機(jī)體已經(jīng)在沿著休克的過(guò)程向死亡行進(jìn)了不短的距離，至少已經(jīng)不在早期。其次，組織灌注減少的初期，血壓不僅不容易表現(xiàn)為下降，反而可以代償性升高，機(jī)體可以動(dòng)用更多的力量維持更高的血壓。缺氧低灌注的患者發(fā)生躁動(dòng)，通常伴有血壓升高，鎮(zhèn)靜治療后“突然”心跳驟停，常基于此原因。再者，治療干預(yù)也會(huì)影響對(duì)休克的判斷，臨床上不乏有血壓可以維持正常，但血乳酸持續(xù)升高的患者，“突然”出現(xiàn)血壓不能維持、對(duì)所有治療方法無(wú)反應(yīng)的情況，應(yīng)該不是偶然。

實(shí)際上，血壓正常的休克，在臨床治療中早已不是一句空話。雖然目前仍然常出現(xiàn)在不同類(lèi)型休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，但血壓的重要程度已在逐年降低，這不僅是由于理論的進(jìn)展，更直接的原因是臨床需求的強(qiáng)力推進(jìn)。從乳酸、二氧化碳分壓差、中心靜脈氧飽和度、下腔靜脈變異度等指標(biāo)被重新認(rèn)識(shí)和廣泛應(yīng)用，臨床對(duì)休克的治療早已進(jìn)入更早期、更深入、更有針對(duì)性的層面。從某個(gè)參數(shù)指導(dǎo)具體治療方法，到參數(shù)與參數(shù)的有機(jī)聯(lián)系，形成血流動(dòng)力學(xué)網(wǎng)絡(luò)，以目標(biāo)確定治療策略，用目標(biāo)控制干預(yù)程度，這里面不僅有新理念的出現(xiàn)，更有對(duì)傳統(tǒng)方法的顛覆性應(yīng)用。

不停留在依賴(lài)血壓下降，更關(guān)注血壓下降前的病理生理改變，休克的病死率已開(kāi)始下降，而且這種下降直指既常見(jiàn)又最為致命的感染性休克的病死率下降。

3 感染性休克：可治、可防、可怕

從血流動(dòng)力學(xué)角度分析，感染性休克屬于分布性休克；但從感染角度分析，感染性休克是Sepsis的一種嚴(yán)重表現(xiàn)形式。

實(shí)際上，幾乎所有患者，尤其是住院患者，都會(huì)受到感染的威脅，或者已經(jīng)發(fā)生感染。原發(fā)疾病越重，感染機(jī)率越高。而感染一旦出現(xiàn)，則與原發(fā)疾病立即變成互為因果的關(guān)系，這時(shí)，Sepsis 則成為病情進(jìn)展的共同通路。Sepsis 是由感染導(dǎo)致的機(jī)體反應(yīng)失調(diào)所引起的致命性器官功能障礙，而感染性休克是Sepsis的一種類(lèi)型，以循環(huán)系統(tǒng)改變和細(xì)胞代謝異常為主要表現(xiàn)，并導(dǎo)致死亡率明顯增加[3]。據(jù)報(bào)道，全球每年超過(guò)1000萬(wàn)患者死于Sepsis，遠(yuǎn)高于癌癥患者死亡人數(shù)[4]。Sepsis不僅發(fā)病率和病死率高，而且消耗大量的醫(yī)療資源。世界衛(wèi)生組織對(duì)Sepsis高度關(guān)注，從全球性“拯救Sepsis運(yùn)動(dòng)(Surviving Sepsis Campaign)”可見(jiàn)一斑。

雖然感染性休克臨床常見(jiàn)且病死率高，但只要理解其特殊性并掌握與其他類(lèi)型休克不同的治療位點(diǎn)，感染性休克是可以治愈的。感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在Sepsis的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇之后，仍然需要血管活性藥物才能維持平均動(dòng)脈壓≥65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，同時(shí)血乳酸>2 mmol/L。雖然此診斷標(biāo)準(zhǔn)貌似只有兩個(gè)具體指標(biāo)，但明確的前提條件不僅指出了感染性休克發(fā)生發(fā)展的早期過(guò)程，而且強(qiáng)調(diào)了這個(gè)過(guò)程發(fā)展到診斷標(biāo)準(zhǔn)之前即應(yīng)采取的臨床治療行為。血壓和乳酸兩個(gè)臨床最為普及的參數(shù)，分別從循環(huán)系統(tǒng)改變和細(xì)胞代謝受損程度考量，定量地為后續(xù)治療提出了切入點(diǎn)，從這個(gè)切入點(diǎn)出發(fā)，完整的治療策略得以逐步展開(kāi)，有目標(biāo)、有目的地進(jìn)行每一項(xiàng)治療措施。絕不可以簡(jiǎn)單地升高血壓，或直接清除血中乳酸。目前，感染性休克的臨床管理已有共識(shí)性的治療規(guī)范，從整體治療原則到臨床具體操作，包括諸如1 h之內(nèi)必須完成的工作、3 h之內(nèi)必須完成的工作、6 h應(yīng)該達(dá)到的目標(biāo)等[5]。在此大趨勢(shì)下，感染性休克的治愈率已呈上升趨勢(shì)。

感染性休克也是可以預(yù)防的。說(shuō)到預(yù)防，很容易直接聯(lián)想到感染的預(yù)防和休克的預(yù)防。雖然對(duì)原發(fā)病因的防治非常重要，但感染性休克絕非感染與休克的簡(jiǎn)單疊加，其病死率居高不下，遠(yuǎn)高于單純感染或其他類(lèi)型的休克。早期識(shí)別容易發(fā)生或即將發(fā)生感染性休克的患者，是預(yù)防感染性休克的重要契機(jī)。感染性休克的預(yù)防已經(jīng)有了更為實(shí)際、切實(shí)可行的臨床措施。

預(yù)防要把握住契機(jī)。回溯感染性休克的發(fā)展過(guò)程，首先要面對(duì)的是Sepsis的預(yù)防。Sepsis一大特點(diǎn)是器官功能障礙，而器官受累的數(shù)量和程度是影響病情發(fā)展及預(yù)后的重要因素。國(guó)際上應(yīng)用序貫性器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment, SOFA)方法對(duì)Sepsis進(jìn)行定量評(píng)估，其預(yù)后判斷價(jià)值甚至高于ST段抬高對(duì)急性心肌梗死的價(jià)值[3]。再近一步強(qiáng)調(diào)預(yù)防，則要繼續(xù)向上游尋找那些容易發(fā)生Sepsis的患者。雖然Sepsis具有很高的發(fā)病率，但若將所有感染患者均作為Sepsis預(yù)防，也缺少預(yù)防的針對(duì)性。這個(gè)問(wèn)題同樣有規(guī)范的評(píng)估方法?？焖傩蜇炐云鞴偎ソ咴u(píng)分(quick SOFA, qSOFA)是一種專(zhuān)門(mén)用于住院患者篩查的評(píng)估方法，由3方面指標(biāo)組成，包括神志狀態(tài)、血壓改變和呼吸頻率。如果說(shuō)SOFA需要重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員的參與，指標(biāo)的獲得也可能受到實(shí)驗(yàn)室檢查條件的限制，那么qSOFA則可以由所有專(zhuān)業(yè)的臨床醫(yī)務(wù)人員在床邊直接進(jìn)行。如果患者符合qSOFA兩項(xiàng)及以上條目，則被判定為發(fā)生Sepsis的高?；颊?，即將發(fā)生Sepsis的可能性高達(dá)75%，應(yīng)立即請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員參與臨床管理以預(yù)防感染性休克的發(fā)生。

從Sepsis到感染性休克仍然是臨床可怕的綜合征，但不難看出，感染性休克的臨床管理已進(jìn)入規(guī)范化時(shí)代。全球性的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、規(guī)范化的治療方案和個(gè)體化的治療實(shí)施，使感染性休克的生存率逐年提高。當(dāng)然，這期間也出現(xiàn)了一些質(zhì)疑甚至批評(píng)的聲音，指出此類(lèi)共識(shí)的局限性，這些聲音源頭的工作多是對(duì)共識(shí)的補(bǔ)充，并且正在促成新共識(shí)的誕生。然而，既不了解上述發(fā)展，又對(duì)規(guī)范化治療方案盲目抵觸的做法，不僅明顯拉大了治療結(jié)果的差別，而且導(dǎo)致對(duì)感染性休克的理解不同，采取的治療方法不同，不同醫(yī)療單位感染性休克的預(yù)后亦明顯不同。

從“知道”到“掌握”，或許還需要一個(gè)不太容易的過(guò)程。原來(lái)覺(jué)得收藏了許多“掌握”，現(xiàn)在才發(fā)現(xiàn)，其實(shí)僅僅囤積了一小堆“知道”！