金 魁，徐 軍，于學(xué)忠

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院急診科，北京 100730

Sepsis與感染性休克是急診臨床常見病癥，絕大多數(shù)感染性休克患者最初就診于急診，而其短期死亡率超過20%[1- 2]。2001年，Rivers首先提出了早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(early goal-directed therapy，EGDT)理念，顯著降低了感染性休克的死亡率(30.5% 比46.5%)[3]。在過去5年中，雖然EGDT理念被不斷證

實并非所有方面都是必要的[4- 6]，但早期識別感染性休克、合理液體復(fù)蘇和早期抗生素使用仍得到了全球醫(yī)師的認可[7]。

2017年一項發(fā)表于NEnglJMed的研究[8]納入紐約50 000例成人Sepsis與感染性休克患者，評價“拯救Sepsis運動(Surviving Sepsis Campaign, SSC)”指南所推薦的“3 h集束化治療(血培養(yǎng)、廣譜抗菌藥物、血清乳酸測定)”對于預(yù)后的影響，結(jié)果提示延遲集束化治療將增加死亡風(fēng)險(OR：1.04/h)，于3～12 h完成集束化治療方案的患者與按指南要求3 h內(nèi)完成治療方案患者相比，死亡率增加14%。該研究再次提示Sepsis和感染性休克的早期干預(yù)至關(guān)重要。因此，SSC于2018年將完成感染性休克治療流程的時間由3 h縮減至1 h[9],推薦在1 h內(nèi)完成以下流程：(1)測量乳酸若初始值>2 mmol/L，2～4 h內(nèi)復(fù)查，作為復(fù)蘇的終點之一；(2)使用抗菌藥物前，至少留取2套血培養(yǎng)(需氧和厭氧)，避免因需要留取血培養(yǎng)而延遲抗菌藥物使用；(3)使用廣譜抗菌藥物；(4)初始液體(晶體)復(fù)蘇劑量為30 ml/kg，3 h內(nèi)完成，不推薦使用膠體；(5)液體復(fù)蘇中或復(fù)蘇后使用血管活性藥物維持平均動脈壓≥65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

對照2016年SSC指南，1 h診療流程并未增加新的干預(yù)措施，而僅將既往3 h完成進一步縮減為1 h完成。顯然1 h內(nèi)完成所有的治療流程在臨床實際環(huán)境下非常困難，一項關(guān)于亞太地區(qū)感染性休克指南依從性的研究指出，亞太地區(qū)在目前急診和重癥條件下，對指南的完全依從性不足10%[10]，我國雖無大規(guī)模研究報道，但受目前醫(yī)療資源的限制[11]，其依從性可能更低，如何優(yōu)化和制定符合我國國情的感染性休克指南和相關(guān)診療流程，是值得臨床醫(yī)師特別是急診醫(yī)師需要思考的問題。

1 院前診治流程優(yōu)化的思考

感染性休克的院前流程常被忽略。一項美國研究表明，約40%的Sepsis患者由救護車轉(zhuǎn)運入院，平均轉(zhuǎn)運時間為35 min，其中僅有37%的患者開放了靜脈通路，而由救護車轉(zhuǎn)運入院的Sepsis患者的死亡率幾乎是心肌梗死和腦梗死死亡率的2倍[12]。我國尚缺乏相關(guān)研究，但從我國急診的早期調(diào)查數(shù)據(jù)[13]來看，情況應(yīng)不容樂觀。在感染性休克患者撥打120、轉(zhuǎn)運至急診的所有院前過程中，可能已經(jīng)浪費了大量寶貴的救治時間。

現(xiàn)代急救系統(tǒng)中，急性心肌梗死、腦梗死和嚴重創(chuàng)傷均受到醫(yī)師廣泛重視，“時間就是心肌”、“時間就是大腦”、“創(chuàng)傷救治黃金時間”等理念已經(jīng)逐步深入人心。而對于Sepsis，雖然從文獻報道來看，其發(fā)病率與急性心肌梗死發(fā)病率相當(dāng)甚至更高，但“時間就是器官功能”的觀點仍未被廣泛接受，特別在院前救治方面，尚缺乏相關(guān)認識和實踐經(jīng)驗。

1.1 識別困難

Sepsis與急性心肌梗死等急診常見疾病相比，識別更為困難。Bez等[14]研究顯示，院前急救人員對于Sepsis病例的識別和處理能力普遍較低，對院前急救人員進行專業(yè)培訓(xùn)將是改善此類患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。

1.2 實驗室和影像學(xué)診斷環(huán)節(jié)相對滯后

研究表明，大約80%的Sepsis和感染性休克病例常在抵達醫(yī)院后的急診環(huán)節(jié)得到診斷，院前急救系統(tǒng)中缺乏實驗室和影像學(xué)方面的診斷手段，若此評分系統(tǒng)能夠前移至院前急救系統(tǒng)，從而協(xié)助識別高危人群，更好地與院內(nèi)環(huán)節(jié)相銜接，可能是解決方法之一。此外，即時檢驗(point-of-care testing，POCT)系統(tǒng)的應(yīng)用或?qū)椭呵凹本柔t(yī)師作出準確判斷，諸如乳酸、急性腎臟損傷標(biāo)志物等的POCT已開始應(yīng)用于臨床[15- 16]。

1.3 院前處置措施尚需完善

將Sepsis相關(guān)救治措施前移至院前系統(tǒng)是完成1 h治療流程的重要措施，雖然目前該領(lǐng)域仍缺乏相關(guān)隨機對照研究，但院前靜脈通路建立、液體復(fù)蘇和早期抗菌藥物的使用仍被認為是目前可在院前急救系統(tǒng)中完成并有可能改善患者預(yù)后的重要手段。

2 院內(nèi)多學(xué)科資源整合與有效溝通對流程優(yōu)化的作用

Sepsis及感染性休克患者入院后應(yīng)將挽救患者生命、立即處理危急情況作為接診后的首要任務(wù)。多項研究證明，延遲的液體復(fù)蘇、乳酸監(jiān)測、抗菌藥物使用均是患者死亡的獨立危險因素[17- 18]。與院前流程相比，院內(nèi)流程的優(yōu)化更加注重急診團隊本身救治流程以及急診團隊與其他?？茀f(xié)同診療流程的優(yōu)化。

流程的縱向優(yōu)化包括：(1)患者抵院前，急診團隊已與院前急救系統(tǒng)取得充分溝通，獲取患者相關(guān)信息(如疾病嚴重程度、生命體征、液體復(fù)蘇階段、初步感染源判斷等)；(2)患者抵院前，院內(nèi)系統(tǒng)已做好相關(guān)接診準備，如備好復(fù)蘇所需液體、所有感染相關(guān)抗菌藥物，優(yōu)化整個系統(tǒng)中的物流和使用流程，調(diào)試好器官功能支持所需要的設(shè)備；(3)在實際救治流程中，可模仿心肺復(fù)蘇時的救治流程，急診團隊中的每一位成員均應(yīng)明確個人任務(wù)和職責(zé)，將液體復(fù)蘇、乳酸及血培養(yǎng)抽取、血流動力學(xué)監(jiān)測手段建立等流程規(guī)范化、模塊化，并加強醫(yī)師、醫(yī)護之間的配合，反復(fù)演練，在最短時間內(nèi)完成救治。

流程的橫向優(yōu)化則是指急診團隊和其他?？浦g協(xié)作流程的優(yōu)化。對于Sepsis和感染性休克患者，常見情況是感染診斷明確，但感染部位、感染源的控制以及器官功能支持卻并非單一專業(yè)學(xué)科能夠完成，多學(xué)科團隊合作將極大提高救治效率。此類患者往往生命體征極不平穩(wěn)，已經(jīng)失去了轉(zhuǎn)診普通病房或重癥醫(yī)學(xué)科后再進行處理的指征，需將緊急處理和多學(xué)科協(xié)作團隊診治流程前移至急診。以腸道破裂穿孔誘發(fā)感染性休克為例，急診接診后急診醫(yī)師需立即穩(wěn)定生命體征、液體復(fù)蘇和血流動力學(xué)監(jiān)測，而進一步明確診斷和原發(fā)病處理則需要如影像、外科等醫(yī)師參與，若合并多器官功能不全，還需要重癥團隊支持。此時，將既往的“急診接診-病房收治-多學(xué)科協(xié)作診療-后期病情治療及處理”模式修改為“急診處理-多學(xué)科協(xié)作診療-病房收治-后期病情治療及監(jiān)測”可能更為高效。而成立專門針對感染性休克的應(yīng)急小分隊，做到患者、物品、醫(yī)務(wù)人員的最佳優(yōu)化將是未來發(fā)展方向。

3 政策導(dǎo)向及管理層面的流程優(yōu)化和規(guī)范

政府和醫(yī)院管理層面的政策優(yōu)化同樣對于改善Sepsis的預(yù)后有重要價值，從政策層面規(guī)范Sepsis相關(guān)診療措施，將更加有利于臨床醫(yī)師在接診該類患者時有據(jù)可依，以最大程度減少不同級別醫(yī)院之間Sepsis的診療水平差距。以美國為例，2013年在一名男孩因Sepsis死于急診后，紐約州便將Sepsis救治流程進行了立法，要求所有州內(nèi)醫(yī)院在接診Sepsis患者時，必須按照規(guī)定好的相關(guān)流程進行救治，最大程度保證早期液體復(fù)蘇、抗菌藥物使用和血流動力學(xué)監(jiān)測等目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的診療常規(guī)能夠充分實施。隨后的報道顯示，在對Sepsis救治流程進行立法后，紐約州的感染性休克指南依從性從2014年的73.7%上升到了84.7%，而死亡率則由30.2%下降到了25.4%[19]。目前整個亞太地區(qū)對于Sepsis相關(guān)指南的依從性仍然較低[10]，我國醫(yī)保覆蓋率已超過80%，如何從政策層面優(yōu)化Sepsis診療流程，以醫(yī)保支付為杠桿，在急診對Sepsis的具體治療進行指導(dǎo)將是擺在政策制定者面前的重要問題。必須認識到我國的急診醫(yī)療水平和硬件設(shè)施與歐美國家均存在一定差距，地區(qū)發(fā)展和醫(yī)療資源分布不均衡問題決定了必須根據(jù)各地區(qū)醫(yī)療水平的具體情況來制定切實可行的流程。此外，我國Sepsis患者的就診場所集中于急診，但急診具有人流量大、資源緊張、醫(yī)師相對不足的特點，而Sepsis患者往往發(fā)病急、就診晚、病情重，我國尚缺乏對此類患者的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，且在某些醫(yī)療單位對該類患者的識別仍困難。因此，提高急診醫(yī)師識別此類患者的能力，并制定符合我國國情的診治流程尤為重要。

國家政策和醫(yī)院管理層面的流程規(guī)范可能也會帶來一些問題，如SSC指南嚴格規(guī)定抗菌藥物在1 h之內(nèi)必須應(yīng)用[20]，此舉將增加非感染患者使用抗生素的幾率，加速抗生素濫用和耐藥菌的產(chǎn)生；其次，目前的推薦意見僅基于當(dāng)前臨床證據(jù)，在未來研究中可能被修改甚至否定，一旦上升至政策和法規(guī)層面可能將導(dǎo)致修訂滯后；另外，最新指南中推薦的藥物和醫(yī)療設(shè)備并非完全可信，如美國Lilly公司治療Sepsis的藥物活化蛋白C[21- 22]，后被證實無效而退市，為當(dāng)前環(huán)境下的我國臨床醫(yī)師敲響了警鐘。謹慎區(qū)分和審視相關(guān)證據(jù)，避免被商業(yè)利益干擾的Sepsis診治流程的制定需要政策制定者和臨床醫(yī)師的共同努力。

4 結(jié)語

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將“治未病”作為醫(yī)學(xué)的最高目標(biāo)，強調(diào)預(yù)防和早期干預(yù)，現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的創(chuàng)始人Peter Safar也曾說過，“如果極其危重患者未在收住重癥監(jiān)護室前得到良好的救治，那么最為復(fù)雜的重癥治療也可能只是無用且昂貴的臨終看護”。因此，對于新時代背景下急診Sepsis和感染性休克的救治，任重而道遠。