★ 公翠蘭 薛霜

(1.青島市黃島區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科 山東 青島 266500；2.青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院產(chǎn)科 山東 青島 266555)

黃元御，清代名醫(yī)，出生于書香門第，從小勤于讀書，因其讀書用眼過度，而生左目疾患，加之當(dāng)時(shí)庸醫(yī)濫用苦寒之藥，損傷脾陽(yáng)中氣，最終導(dǎo)致其左目失明，因此其立志于醫(yī)學(xué)的研究，并撰寫精華代表作《四圣心源》，書中闡述“樞軸運(yùn)動(dòng)”，首重脾胃中氣，以中氣為“升降之樞紐”，理論與實(shí)踐相結(jié)合，崇陽(yáng)補(bǔ)中思想貫穿其臨床實(shí)踐中，書中對(duì)于婦科病的論述涉及經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜，對(duì)于婦科病從立法到方藥，都能體現(xiàn)出其重視脾胃中氣。故本文首先淺析黃老的脾胃中氣論，從后對(duì)婦科常見病的辨證論治中進(jìn)一步探析黃老的脾胃精華論。

1 脾胃中氣論理論研究

黃老代表作《四圣心源》，汲取《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等書之精華，融會(huì)貫通，而著此書。此書重視脾胃在疾病治療中的地位，對(duì)于脾胃生理上的相互關(guān)系，主張“胃主受盛，脾主消磨，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，則無(wú)病”；病理上，主張脾胃中氣為臟腑氣化之本，中氣虛衰則臟腑之氣衰，升降窒塞而百病叢生。對(duì)太陰脾虛生濕的論述，主張“太陰己土主升，土之所以升，源于脾陽(yáng)之發(fā)生，陽(yáng)虛則土濕不升，己土不升，則水木陷下矣”[1]，可謂是在前人基礎(chǔ)上的創(chuàng)新。這些理論都可以用于詮釋婦科疾病的病因病機(jī)，因此，在婦科臨床疾病的論治中，黃老亦重視脾胃中氣。

2 臨床研究

黃老臨床疾病治療中重視培土補(bǔ)中，自創(chuàng)黃芽湯(人參三錢、甘草二錢、茯苓二錢、干姜二錢)，并指出中氣之治，崇陽(yáng)補(bǔ)火，則宜參、姜，培土瀉水宜甘、苓。崇陽(yáng)、補(bǔ)火指中焦脾胃土陽(yáng)；中寒，干姜為第一藥，有起死回生之力[2]。瀉水指水濕邪氣，黃老善用干姜，在婦科常見疾病中都有體現(xiàn)。

2.1 月經(jīng)病 黃老指出，月經(jīng)病的病因病機(jī)為腎水寒而肝木郁，即“凝而不解者，水寒而木郁，肝腎陰旺，經(jīng)脈凝冱”，提出：“調(diào)經(jīng)之法，首以崇陽(yáng)為主也”[1]。指出水寒木郁的根源在于脾陽(yáng)虛。從月經(jīng)血的來(lái)源詳細(xì)闡述肝腎脾胃之間的關(guān)系，指出：“經(jīng)水之源，化于乙土，脾陽(yáng)左旋，溫升而生營(yíng)血。木生于水而長(zhǎng)于土，乙木之溫，即脾陽(yáng)之左升也，水寒土濕，木氣不達(dá)，則經(jīng)脈不通，未有脾陽(yáng)健運(yùn)，木陷而血瘀。肝木之陷，咎在于脾，膽木之逆，咎在于胃?！?/p>

2.1.1 崩漏 崩漏，指經(jīng)血非時(shí)則暴下不止，或淋漓不盡者。傅山認(rèn)為“女子以肝為先天，肝以血為本，以氣為用”，治療崩漏注重補(bǔ)養(yǎng)肝血。黃老認(rèn)為崩漏根本在于肝木之陷下，但肝木之陷源于土敗，大自然中木生長(zhǎng)于水土之中，若土地過澇過寒，則木亦不能生長(zhǎng)，遵循大自然生長(zhǎng)規(guī)律，詳細(xì)闡述崩漏的根本治療，應(yīng)該在于脾土。生理上“肝木主生，木氣條達(dá)，則經(jīng)血溫升”，病理上“木氣不達(dá)，經(jīng)血陷流，則病崩漏”。但其原于土敗，土者，血海之堤，堤防堅(jiān)固，則瀾安波平，反之則堤崩堤漏；乙木生長(zhǎng)于水土，水旺土濕，脾陽(yáng)陷下不能升發(fā)木氣經(jīng)血，于是肝氣下郁，病崩漏，創(chuàng)立桂枝姜苓湯(桂枝三錢、干姜三錢、甘草二錢、茯苓三錢、芍藥三錢、丹皮三錢、首烏三錢)，崇陽(yáng)補(bǔ)火干姜、桂枝，培土瀉水甘草、茯苓，從脾胃論，根本上調(diào)治崩漏。

2.1.2 月經(jīng)先期、月經(jīng)后期 月經(jīng)提前7天以上，甚至10余日1行連續(xù)兩個(gè)周期以上者，稱為月經(jīng)先期，先期木氣之疏泄；月經(jīng)后期指月經(jīng)延后7天以上，甚至3～5個(gè)月1行者，后期木氣之遏郁；二者其根本在于脾濕而肝陷，木氣郁陷，不得發(fā)揚(yáng)，則經(jīng)血凝瘀，莫能通暢，無(wú)論先期后期，血必凝澀不利。先期治法同崩漏，選用桂枝姜苓湯，溫脾陽(yáng)，化寒濕，升發(fā)木氣；后期治法亦不忘選用桂枝、茯苓、干姜、甘草健脾溫陽(yáng)，再加入丹皮、丹參活血，首烏、阿膠補(bǔ)肝血，自擬姜苓阿膠湯(丹皮三錢、甘草二錢、桂枝三錢、茯苓三錢、干姜三錢、丹參三錢、首烏三錢、阿膠三錢 煎大半杯，溫服)。

2.1.3 痛經(jīng) 所謂不通則痛，不容則痛。黃老認(rèn)為經(jīng)期腹痛在于水土濕寒，肝木抑遏，血脈不通，加肝氣亦不通，返克脾土，導(dǎo)致痛經(jīng)。自擬歸地芍藥湯(當(dāng)歸、地黃、桂枝、茯苓、首烏、芍藥各三錢，甘草二錢)，溫通血脈、健脾除濕。

2.2 婦科雜病 黃老從總病因病機(jī)角度出發(fā)，闡述婦科雜病的診治?！皨D科之病，多在肝脾兩經(jīng)。土濕木郁，生氣不達(dá)，奇邪淫泆，百病叢生。”特別指出帶下病為脾胃之濕，黃老獨(dú)推仲景之溫經(jīng)湯[3](吳茱萸三兩、當(dāng)歸二兩、芍藥二兩、桂枝二兩、阿膠二兩、生姜二兩、丹皮去心二兩、甘草二兩、半夏半升、麥門冬一升)以溫中祛濕、活血行瘀，人參、甘草、茯苓補(bǔ)中益氣，桂枝、干姜、吳茱萸溫通血脈，共湊健脾溫陽(yáng)化濕之功，加用當(dāng)歸、川芎、阿膠養(yǎng)血活血祛瘀，臨床收有奇效。溫經(jīng)湯不僅治婦人帶下，且治少腹寒冷，久不受孕，或崩漏下血，或經(jīng)來(lái)過多，或至期不來(lái)等，臨癥還需要加以辨證論治。

2.3 妊娠病 黃老指出妊娠的維持，脾土是根本，若脾土不足，則胎不成，從生理與病理的角度，強(qiáng)調(diào)脾土在妊娠維持中的重要地位?！疤ト颜?，土氣所長(zhǎng)養(yǎng)也。土者所以滋生氣血，培養(yǎng)胎妊之本人也。土衰而思維失灌，臟氣不厚，則木不能生，生氣不厚，則火不能長(zhǎng)，長(zhǎng)氣不厚，則金不能收，收氣不厚，則水不能成。生長(zhǎng)之氣薄，則胎不發(fā)育，收成之氣薄，斯胎不堅(jiān)完”[1]。仲景于妊娠之門，溫涼燥潤(rùn)，四法具備，大要在于建中而培土[4]。

2.3.1 胎結(jié)—妊娠惡阻 妊娠中焦郁滿，胃氣上逆，則嘔吐不止。黃老指出：“脾以己土而主升，升則化陽(yáng)而善消；胃以戊土而主降，降則化陰而善受。”認(rèn)為妊娠惡心、嘔吐為脾胃中氣壅阻所致，治療當(dāng)以理氣為主，擬方豆蔻苓砂湯(白蔻一錢生研，杏仁二錢、甘草一錢、砂仁一錢、芍藥兩錢、丹皮三錢、茯苓三錢、陳皮一錢)。加用砂仁、陳皮理氣，同時(shí)，亦不忘加用茯苓、甘草顧護(hù)脾土。

2.3.2 墮胎 墮胎指在先兆流產(chǎn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)胎墮難留之勢(shì)。黃老認(rèn)為墮胎之根本在于脾虛。《內(nèi)經(jīng)》指出：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”[5]，脾胃乃后天之根本，氣血化生之源泉。生理上黃老認(rèn)為，胎之結(jié)也，一二月木氣生之，三四月，火氣長(zhǎng)之，五六月，土氣化之，七八月金氣收之，九十月水氣成之。土為四象之母，始終全籍乎土，土中陽(yáng)旺，則胎氣發(fā)育，十月滿足，不至于墮；病理上黃老認(rèn)為，按照五行相克規(guī)律，木克土，土虛木易乘之，脾土本已虛，加之木克之，土氣困敗，胎妊失養(yǎng)，因此善墮。治療上自擬姜桂苓參湯(桂枝三錢、甘草二錢、人參三錢、茯苓三錢、干姜三錢、丹皮三錢)。桂枝、干姜溫通血脈，人參、茯苓、甘草健脾祛濕，全方共湊溫中健脾祛濕之效。

2.3.3 胎漏 女子懷孕之后，經(jīng)血下之以養(yǎng)胎，若出現(xiàn)孕期陰道流血等情況，屬于胎漏。黃氏認(rèn)為導(dǎo)致胎漏的原因有體內(nèi)瘀血、肝脾下陷兩種因素。瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，新血不得上濟(jì)，月滿陰盈，于是下漏。指出導(dǎo)致瘀血的根源在于肝脾陽(yáng)弱。

對(duì)此自擬桂枝茯苓湯(桂枝三錢、茯苓三錢、甘草二錢、丹皮三錢、桃仁三錢、芍藥三錢)。并特別指出，輕者作丸，緩以消之。

2.4 產(chǎn)后病 產(chǎn)后亡血傷津、元?dú)馐軗p、瘀血內(nèi)阻所形成的“多虛多瘀血”的病機(jī)特點(diǎn)，是產(chǎn)后病發(fā)生的基礎(chǔ)和內(nèi)因[6]。黃老亦指出，胎氣生長(zhǎng)，盜泄肝脾，土虛木賊，為諸病之本，土氣不虧，不成大病也[1]。黃老認(rèn)為，婦人產(chǎn)后亡血傷陰，陽(yáng)隨陰脫，陰陽(yáng)兩虛病亦不少，產(chǎn)后三病，病痙、冒、便難皆陰虛兼陽(yáng)弱，若非陳舊疾病，不是實(shí)病，產(chǎn)后之病，均應(yīng)重視脾胃中氣，血亡木枯，脾虛木燥均應(yīng)該重視，若只知道肝木燥而一味的涵養(yǎng)肝氣、補(bǔ)肝陰，不重視脾土虛弱而補(bǔ)之，則非良工。因此可見，黃老非常重視脾土在產(chǎn)后諸病中的地位。

2.4.1 產(chǎn)后中風(fēng)發(fā)熱 產(chǎn)后中風(fēng)發(fā)熱，臨床可見體溫升高、面紅、喘、頭痛等臨床表現(xiàn)，黃老認(rèn)為此乃產(chǎn)后中氣虛弱，外感風(fēng)邪，郁其里氣，膽胃上逆生熱，肝膽下陷生寒，自擬竹葉湯(竹葉一把、葛根三兩、桔梗一兩、生姜五兩、附子一枚、桂枝一兩、防風(fēng)一兩、甘草一兩、大棗十五枚)。從該方中不難發(fā)現(xiàn)重視溫中健脾，調(diào)理中焦之氣機(jī)。

2.4.2 產(chǎn)后中虛煩嘔 產(chǎn)后哺乳，出現(xiàn)煩亂、嘔吐等癥狀，以安中益氣為主，自擬竹皮大丸方，竹茹、石膏止吐而清煩，甘草、桂枝補(bǔ)中下沖，組方(竹茹二分、石膏二分、桂枝一分、甘草七分、白薇一分)。上藥研沫，棗肉和丸服之。

2.4.3 產(chǎn)后下利 產(chǎn)后出現(xiàn)大便次數(shù)增多、質(zhì)稀。黃老認(rèn)為，此乃產(chǎn)后陽(yáng)衰土濕，木郁生熱，風(fēng)木疏泄。產(chǎn)后血虛，加之泄下傷陰，則會(huì)出現(xiàn)極度虛弱的表現(xiàn)，選方白頭翁湯(白頭翁三兩、黃連三兩、黃柏三兩、秦皮三兩)加甘草、阿膠，不忘予以甘草培補(bǔ)中氣、阿膠滋肝木。

3 小結(jié)

綜上，黃老重視經(jīng)方研究，并在臨床實(shí)踐中有所創(chuàng)新建樹，見解獨(dú)特，其深究經(jīng)典、不拘于古方的求醫(yī)之路，值得后世的學(xué)習(xí)，對(duì)于婦科常見病如黃老吸取四圣之精華，所闡述理論具有較高的臨床指導(dǎo)價(jià)值，重視脾胃在婦科常見病治療中的地位，理論闡述精妙，實(shí)踐亦收到了滿意的臨床療效?！氨Ｎ笟饧粗刂袣猓缰袣?，貴陽(yáng)氣，反映了黃氏一貫的醫(yī)學(xué)思想”[7]。因此，其理論價(jià)值不僅僅體現(xiàn)在婦科領(lǐng)域，故還需對(duì)其理論進(jìn)行深入學(xué)習(xí)與領(lǐng)悟，只有這樣才能在臨床中靈活的遣方用藥，達(dá)到臨床滿意療效。

[1]孫洽熙(校注).四圣心源[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2009:162-176．

[2]彭子益.圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 2007:11,195．

[3]黃仰模,金貴要略講義[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2007:292．

[4]周光榮(校注).傷寒懸解·金貴懸解傷寒說意[M].太原:山西科技出版社,2012:336-344．

[5]王慶其,內(nèi)徑選讀[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002:57-59．

[6]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2006:258．

[7]馮興志.黃元御對(duì)《傷寒論》重視胃氣思想的繼承和發(fā)展[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,37(1):13．