★ 鄭軍狀 張堯 陳偉偉 裘磊

(慈溪市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 慈溪 315300)

沈金鰲(1717-1776)，字芊綠，號汲門，晚自號尊生老人，清代乾隆年間江蘇無錫人，精通儒學(xué)，頗具文才，40歲以后專攻醫(yī)學(xué)，篤志博學(xué)，鉆研不倦，精通內(nèi)、外、婦、兒諸科，著《雜病源流犀燭》，是書為《沈氏尊生書》組成部分之一，廣泛吸收自《靈樞》、《素問》到宋、元、明諸大醫(yī)家精華，參照脈證，結(jié)合自己的經(jīng)驗，究其原委，悉其癥形，考其方法，條理井然，對各科疾病診斷與治療均有獨到的見解，具有較高的學(xué)術(shù)和應(yīng)用價值。本文就其《雜病源流犀燭》一書中有關(guān)男科的特色作一探究。

1 重視房室養(yǎng)生

1.1 列房室傷門，注重精、氣、神，養(yǎng)精為寶 歷代中醫(yī)論述房室傷，多謂：“房室傷精”，而沈氏在《雜病源流犀燭》中單列“色欲傷源流”篇，將房室傷作為專題研究，突出其對房室傷證治的認識與重視程度。沈氏指出：“色欲傷精、氣、神病也，蓋以三者相因，不能離貳，嘗考養(yǎng)生家言，精能生氣，氣能生神，榮衛(wèi)一身，莫在于此……此養(yǎng)生者以精、氣、神為主，而尤以精為寶也?！闭J為精不固密，神、氣不充，是“房室傷精”的主要原因。導(dǎo)引、運央以保精為要。主張養(yǎng)精之法包括：一寡欲，二節(jié)勞，三息怒，四戒酒，五慎味。治療注重培補精元，如補天大造丸、三精丸、豬腎丸、約精丸、韭子煎、鹿角散等代表方劑，均體現(xiàn)其養(yǎng)精思想。

1.2 房室傷分類論治

1.2.1 遺泄、滑精類證 沈氏認為遺精、滑精雖有“尿精”“白淫”“漏精”等不同命名，認為“遺泄，腎虛有火病也。腎元虛，虛火流行，以致精海脫滑。”久治不愈，必至“癆瘵”，多責(zé)之心、腎臟腑功能失調(diào)，治療多清心火，固腎精。有心火旺，腎水衰，心有所欲，速于感動，疾于施泄歟，宜大風(fēng)髓丹、金鎖思仙丹。君相火妄動者，宜黃連清心飲。有心經(jīng)熱而恍惚，閉目若有見，無夜不夢，無夢不泄歟，宜清心丸。肝腎兩傷，精氣衰弱者，宜巴戟丸、固精丸。陽虛精脫，不交先泄，或乍交即泄，滑泄不禁歟，宜芡實丸，鎖陽丹。或無故精流不止，日夜皆然，屬危證者，宜秘元丹、約精丸。凡此精準(zhǔn)辨證，用藥有約，均體現(xiàn)沈氏注重保精的證治特點。沈氏提出此類疾病“陽虛者補氣、陰虛者益精、陽強者急泄火”的治療總綱，又說：“大凡精滑易泄，宜澀之；澀之無央，當(dāng)瀉心火清理之；而又無央，宜以補中益氣為主，兼用升、柴、羌、獨以升舉之，甘草、棗肉以緩之，山萸、五味、烏梅、棗仁以收之?！币姷仡H為中肯。

1.2.2 陰挺、脫陽急危證 陰挺、脫陽兩證為男科急危證，有因房勞邪術(shù)，損傷腎氣，陰莖挺縱不收，宜先服瀉心湯以降心火，次服白龍丸以補腎元?；蛞蚋谓?jīng)濕熱，玉莖挺長不收，宜柴胡清肝湯，或小柴胡湯加黃連，祛除濕熱，少加黃柏降其逆上之氣，外用絲瓜汁調(diào)五倍子末敷之。至于房室脫陽危證，沈氏認為其發(fā)病往往于大吐大泄后，四肢厥冷，不省人事，或交接后小腹腎痛，外腎抽縮，冷汗出，發(fā)為脫陽危癥。應(yīng)施予急救，宜大固陽湯，予蔥白炒熱熨臍，后服蔥白酒。此外，陰腫、陰冷、陰縮類疾病，注意受寒邪入侵之因，主張溫經(jīng)散寒，理氣為要。

2 小便不利辨治重視氣機、虛實

2.1 膀胱氣、轉(zhuǎn)胞癥 沈氏在“膀胱病源流”“小便閉隆源流”篇論述小便不利，認為小便不利有虛實兩端，尤以氣機為要。膀胱氣、轉(zhuǎn)胞癥所述大致相當(dāng)于急性尿潴留，膀胱功能障礙。沈氏認為：“膀胱實宜潤滲，膀胱虛宜補氣”，實證宜滑利疏導(dǎo)，虛證宜補氣。沈氏曰：“膀胱氣，膀胱經(jīng)病也。其癥小腹腫痛，必小便秘(宜五苓散加茴香、蔥白、鹽)服藥后，若下小便如墨汁，膀胱之邪去矣，邪去而便通痛止矣(宜隨用硼砂丸)”。認為“若老人有脬轉(zhuǎn)，困篤欲死者，又與少年不同治(宜六味丸倍澤瀉)，說少年不須補益，只與利導(dǎo)足矣(宜蒲黃散、滑石散)。”膀胱氣又有由腎虛、濕熱、膀胱氣化不利等不同，方選茱萸內(nèi)消丸、楊氏麝香丸、宜三白散、蠲痛丸、金鈴散、三疝湯等方調(diào)膀胱氣機。又分新癥(宜橘核散)、年久不愈者(宜橘核丸)，治療又有按摩、導(dǎo)引、探吐諸法。如治療氣血虧虛轉(zhuǎn)胞癥，參朱丹溪法，內(nèi)服參術(shù)飲空心煎服調(diào)養(yǎng)氣血，另以指探喉探吐，一補，一吐，疏通氣機，而使之流注。沈氏已認識到膀胱氣、轉(zhuǎn)胞癥與淋證、癃閉有別，云：“至轉(zhuǎn)脬之候，必臍下急痛，小便不通，此所以與尋常溺閉有異?！?/p>

2.2 癃閉、遺尿、交腸 沈氏據(jù)《內(nèi)經(jīng)》云：“肝脈過陰器，病閉癃”“男子循莖下至篡(陰莖之端也)，病不得前后”“三焦下腧并太陽正脈入絡(luò)膀胱，約下焦，實則閉癃，虛則遺溺?！鄙蚴险J為小便閉癃與肝、三焦、督脈病變相關(guān)。于諸癥，又細分為小便不利、小便不通、遺尿、交腸等，辨尿色、考脈法，究其原委，甚為詳細。提出實證之癃閉可以用吐瀉法，認為：“有實熱，有痰氣閉塞，皆宜吐之，以提其氣，氣升則水自降，蓋氣承載其水也?！庇衷唬骸皩崯狁]，用八正散，蓋大便動，則小便自通矣?！睂τ谶z尿一癥，沈氏謂：“腎小腸膀胱三經(jīng)氣虛病也?！闭J為肺肝督脈經(jīng)氣不利可致遺尿，重視肺氣、肝、腎等臟腑功能，強調(diào)補肺氣、調(diào)肝督二脈、固腎精?！熬壏沃鳉庖韵陆瞪?，輸于膀胱，肺虛則不能為氣化之主，故溺不禁也(宜補中益氣湯，不愈，當(dāng)以黃柏、生地、麥冬清其熱)。肝督二經(jīng)之脈，并循陰器系廷孔，病則營衛(wèi)不至，氣血失常，莫能約柬水道之竅，故遺溺不止也(肝病宜川芎、歸身、澤瀉、白芍，督脈病宜荊芥、黃連、防風(fēng))。若夫腎上應(yīng)于肺為子母，母虛子亦虛，其遺數(shù)宜也(宜菟絲子散)。”至于老人、兒童遺尿，病機、虛實各異，補益、通利治法又各有側(cè)重。交腸屬現(xiàn)代男科膀胱直腸瘺，沈氏認為交腸為“陰陽失度病也。”此癥惟婦人多有之，或因病后，或因嗜酒，血活氣耗，陰陽失于傳送，故大小腸錯亂，往往小便中出大便，亦大便中出小便，而成此癥也。

2.3 五淋二濁 沈氏認為：“五淋二濁，皆腎病也?！辈⒘芘c濁作區(qū)分，淋與濁用藥有別，提出“淋者，滴瀝澀痛。濁者。小便混濁而不清。凡人腎有二竅，一出溺，一出精，淋病則由溺竅，濁病則由精竅，二者絕不可以相蒙?！笨偨Y(jié)前人淋證的認識，提出：五淋“皆由陰陽乖舛，清濁相乾，或膀胱畜熱，由水道瘀塞，所以欲通不通，滴瀝澀痛，為溺竅病也?！绷硗鉂岵　按蟮钟删珨《呔影?，由濕熱流注者居半……與便溺毫不相混，故曰是精病，非溺病也。”詳述濁病原因，以及與淋的區(qū)別。治淋參前賢“五淋、六淋”之論，詳辨證分類，治濁則參臟腑虛實，或清利、或補益、總以條暢氣機為主。

3 強調(diào)前陰諸病宜證因、經(jīng)絡(luò)辨治

3.1 前陰與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系認識 沈氏在“前陰后陰病源流“篇中論闡述了男子前陰諸疾與足厥陰肝經(jīng)、任脈、督脈三經(jīng)病變的關(guān)系。沈氏據(jù)《內(nèi)經(jīng)》：“足厥陰之脈，入毛中，過陰器，抵少腹”“督脈者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，循陰器，男子循莖下至篡，與女子等，是督脈所過也”“任脈者起于中及之下，以上毛際，循腹里”等論述，明確指出：“惟為三脈所過，故夫前陰之病皆系于三經(jīng)，而以三經(jīng)為主焉?！?/p>

3.2 前陰男科瘡瘍類辨治 沈氏將前陰與后陰所發(fā)瘡瘍疾病，分屬男科瘡瘍與肛門瘡瘍，謂男科瘡瘍有五，肛腸瘡瘍有二之論，認為皆由淫毒邪火所發(fā)，治療以解毒化腐為主。沈氏認識到不潔性生活與此類疾病相關(guān)，已與現(xiàn)代中醫(yī)男科前陰性傳播疾病中醫(yī)病機相似。具體病機認識如下：(1)便癰：生于小腿腿胯上下合縫處，為肝經(jīng)、沖任等三脈病變。皆由房室內(nèi)不節(jié)，淫心不遂，敗精搏血，留聚精隧所致。(2)下疳：生陰莖上，屬肝經(jīng)濕熱，或陰虛火燥，或交接過度，或受不潔婦人污穢之毒所致。(3)囊癰：此癥之生于厥陰肝經(jīng)，或因濕熱下注引發(fā)，亦可由陰虛所致。(4)陰頭痛：生于龜頭，屬厥陰肝經(jīng)濕熱，兼注腎經(jīng)所致。(5)懸癰：生于陰囊之后，谷道之前，為任脈別絡(luò)，督?jīng)_二脈之會，多因三陰虧損，兼挾濕熱壅滯其地所致。此外，痔癰、肛內(nèi)癰分屬肛腸瘡瘍。除前陰癰類疾病外，又有陰瘡辨治，有濕陰瘡、妒精瘡、陰蝕瘡、腎臟風(fēng)瘡等，認為病多屬于熱毒壅于血，以涼血解毒為要。

4 注重男科雜病的綜合治療

沈氏所著《雜病源流犀燭》詳述小腸病、膀胱病、小便閉癃、腎病、淋濁、七疝等多種疾病。注重中醫(yī)藥綜合療法，重視脈法、按摩導(dǎo)引、外治等諸法合用。

4.1 重視脈法診治 沈氏考前人專著，重視脈法對疾病辨證與判斷預(yù)后的作用。如淋濁脈法：“遺精白濁，當(dāng)驗于尺，結(jié)芤動緊，二癥之的?！庇衷唬骸氨阊獎t芤，數(shù)則赤黃，實脈癃閉，熱在膀胱。兩尺洪為數(shù)，必便濁遺精。淋脈盛大而實者生，虛細而澀者死。”“澀脈為精血不足之候，丈夫脈澀，號曰傷精?！薄拔瓊?。”均具有一定的臨床意義。

4.2 擅用古法，區(qū)分服藥方法與藥引 男科雜病用藥選方頗為精當(dāng)，多采古方，如淋濁病，選神效琥珀散、沉香散、金匱腎氣丸、補中益氣丸等名方。諸方之后多附有制法、藥引、服法。男科雜病多病在下焦，多選燈心湯、蔥白湯、竹葉湯、木通湯、米湯、鹽湯、蓮肉湯等為藥引。男科虛損類疾病，如色欲房勞，用藥多以丸劑、膏劑緩圖，如湖蓮?fù)?、參術(shù)膏、豬苓丸、秘元丹等固本培元。

4.3 參合按摩導(dǎo)引 沈氏于男科疾病，多用導(dǎo)引法，均詳述具體操作方法。如治癃閉，參《保生秘要》，若新病，則“搓小紙拈入鼻中，俟打嚏噴，小水自通，此治閉塞。”若久病則“多搓掌心及涌泉穴，退火安靜，或再行運央法，自效?！庇诎螂讱猓坝檬志o鼎幽闕，納氣數(shù)口，而緊緊頂閉納之，立效?！别尥磳?dǎo)引，“坐舒兩腳，以兩手捉大拇指，使足上頭下，極挽五息止，引腹中氣遍行身體，去疝瘕病?！狈泊朔N種，有參考價值，待臨床驗證。

5 結(jié)語

沈氏所涉及男科疾病門類較全面，論治精當(dāng)，條理井然，特色鮮明。綜上所述，沈金鰲治療男科疾病特色有如以下幾點：其一，考鏡源流，上至《內(nèi)經(jīng)》，下逮金元時期各家學(xué)說，重視總結(jié)前人經(jīng)驗，如金元四大家學(xué)說，仲景學(xué)說，選方多為名方；其二，提出了淋濁分治論、膀胱氣、轉(zhuǎn)胞區(qū)別于小便閉等認識，重視男科疾病與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系；其三，注重多種形式的辨證相結(jié)合，綜合經(jīng)絡(luò)、部位、臟腑辨證，探討男科雜病的證候分類；其四，在治療上，將臨床與中醫(yī)傳統(tǒng)理論相結(jié)合，遣方用藥獨到。總之，沈氏說理不流于空，俱能于前人陳義上有所發(fā)揮，參用于臨床實踐，行之有效。

[1]清·沈金鰲.雜病源流犀燭[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：416-456.