★ 溫玉 王建玲

(天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300193)

月經(jīng)過(guò)少，是指月經(jīng)周期正常，月經(jīng)量明顯減少，或行經(jīng)時(shí)間不足2天，甚或點(diǎn)滴即凈，持續(xù)2個(gè)月經(jīng)周期以上者[1]。近年來(lái)，該病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，尤其以育齡期婦女居多，嚴(yán)重影響女性的身體健康與生活質(zhì)量。

導(dǎo)師王建玲，天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，師從于中醫(yī)婦科名家哈孝賢教授，從事中醫(yī)婦科學(xué)教研與臨床30余年，擅長(zhǎng)月經(jīng)病的治療，學(xué)驗(yàn)俱豐。王師對(duì)月經(jīng)過(guò)少有獨(dú)到見(jiàn)解，在辨證的基礎(chǔ)上予以調(diào)周法[2]治療，取得了良好效果，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 腎虛為主，辨證治療

中醫(yī)認(rèn)為，腎藏精，主生殖,經(jīng)水適來(lái)，以腎精充盈為基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·上古天真論》中講到：“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng),二七天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子。”因此月經(jīng)的產(chǎn)生與腎、天癸、沖任胞宮關(guān)系密切，它是在腎氣主導(dǎo)下，天癸成熟泌至，沖任二脈匯聚臟腑之血，血海滿盈，溢于胞宮而產(chǎn)生[3]。 反之，若腎及沖任胞宮功能受損，天癸不能正常泌至，則引起月經(jīng)量異常。《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎……腎水本虛，何能盈滿而化經(jīng)水外泄”，腎精虧虛，沖任血海不充，經(jīng)血化源不足而致經(jīng)行量少。另外若腎氣虧虛，精不化血，沖任血海失養(yǎng)，則月經(jīng)量減少；腎陽(yáng)虛，氣化失司，水液代謝失常，聚濕成痰，痰濕阻滯沖任血海亦會(huì)出現(xiàn)經(jīng)量減少；腎陽(yáng)及腎氣受損，可使血運(yùn)遲滯，久而成瘀，瘀血阻滯沖任胞宮，從而發(fā)為此病。由此可見(jiàn)腎虛、血虛、血瘀、痰濕都是月經(jīng)過(guò)少的發(fā)病機(jī)制，而腎虛是最主要的病機(jī)，無(wú)論是血虛、血瘀、痰濕，均可由腎虛轉(zhuǎn)化而來(lái)，影響經(jīng)量，發(fā)為月經(jīng)過(guò)少。臨床上以腎虛、腎虛血瘀及腎虛痰濕等證型較為多見(jiàn)。近年來(lái)，人工流產(chǎn)術(shù)及宮腔手術(shù)應(yīng)用廣泛，直接損傷患者腎及沖任胞宮，腎虛型月經(jīng)過(guò)少的發(fā)生率不斷上升，臨床中所占的比例也不斷加大。治療上，對(duì)腎虛型月經(jīng)過(guò)少，當(dāng)補(bǔ)腎滋腎；對(duì)腎虛為本，兼有血瘀、痰濕證的月經(jīng)過(guò)少，則應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上，以補(bǔ)腎滋腎為基礎(chǔ)，分別輔以活血祛瘀、燥濕化痰的治法。

2 分期論治，隨癥加減

月經(jīng)具有周期性、節(jié)律性，是女性生殖生理過(guò)程中腎陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血盈虧規(guī)律性變化的體現(xiàn)。王師認(rèn)為治療腎虛型月經(jīng)過(guò)少，應(yīng)以補(bǔ)腎為核心，順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽(yáng)的消長(zhǎng)變化，采取周期性用藥的方法，從而調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮軸的平衡，使腎氣充、沖任養(yǎng)、氣血通，達(dá)到治療疾病的目的。

2.1 行經(jīng)期 行經(jīng)期子宮血海由滿而溢排出經(jīng)血，排泄重陽(yáng)，開(kāi)始陰長(zhǎng)，是重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰的重要時(shí)期，標(biāo)志著舊的月經(jīng)周期結(jié)束，新的月經(jīng)周期開(kāi)始。此階段主要是排除子宮血海殘留的陳舊性物質(zhì)促進(jìn)新生，因而在治療上應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，以活血化瘀調(diào)經(jīng)為主。自擬調(diào)經(jīng)Ⅰ號(hào)：香附10g、當(dāng)歸15g、赤芍15g、丹參20g、牡丹皮15g、桃仁15g、紅花15g、牛膝20g、益母草30g、枳殼10g、柴胡10g，此方以血府逐瘀湯加減而來(lái)，方中用丹參、桃仁、紅花等活血藥活血祛瘀調(diào)經(jīng)；香附、枳殼、柴胡理氣行滯，氣行則血行；佐少量當(dāng)歸以養(yǎng)血益陰。全方以通為主，排除舊瘀，實(shí)現(xiàn)推陳出新與陰陽(yáng)消長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)變化。

2.2 經(jīng)后期 月經(jīng)后期屬陰長(zhǎng)期，這段時(shí)間的變化為陰長(zhǎng)陽(yáng)消，陰長(zhǎng)方能奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，推動(dòng)月經(jīng)周期的演變[4]。此期處于行經(jīng)期之后，排卵期之前，生理狀態(tài)上血海待修復(fù)，陰卵須滋養(yǎng)，陰長(zhǎng)則卵泡發(fā)育、血海充盈。治療宜補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血，自擬調(diào)經(jīng)Ⅱ號(hào)：熟地15g、山茱萸15g、菟絲子20g、枸杞子15g、女貞子15g、當(dāng)歸15g、白芍15g、阿膠15g、女貞子15g、旱蓮草20g、紫河車10g，此方為左歸丸加減，方中除補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血之品外，佐以少量紫河車、菟絲子等補(bǔ)腎陽(yáng)的藥物，取“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰”之義，實(shí)現(xiàn)陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡。

2.3 排卵期 排卵期是在重陰的前提下，推動(dòng)轉(zhuǎn)化排出卵子[5]，是經(jīng)后期，陰分充實(shí)，重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的重要時(shí)期，也是陽(yáng)氣萌發(fā)，促進(jìn)卵子排出的“的侯”，因而在治療上宜順應(yīng)其生理特點(diǎn)，以補(bǔ)腎活血促轉(zhuǎn)化為主，自擬排卵方：香附10g、當(dāng)歸15g、赤芍15、桃仁15g、紅花15g、川芎15g、熟地15g、菟絲子20g、枸杞子15g、仙茅15g、淫羊藿15g，方以調(diào)經(jīng)Ⅱ號(hào)加減而來(lái)，加入仙茅、淫羊藿補(bǔ)足命門火，鼓動(dòng)元?dú)猓陉庩?yáng)的轉(zhuǎn)化，所謂“陽(yáng)主動(dòng)，動(dòng)則精化為氣，氤氳之狀呈現(xiàn)”，轉(zhuǎn)化亦開(kāi)始；佐以川芎，使補(bǔ)而不滯，周身氣血流暢。全方以通為主，滋腎活血兼以補(bǔ)陽(yáng)，促進(jìn)排卵，臨床療效甚佳。若經(jīng)間期出現(xiàn)轉(zhuǎn)化不利，多在上方的基礎(chǔ)上佐以丹參、牛膝等活血通絡(luò)之品，使排卵順利。

2.4 經(jīng)前期 經(jīng)前期最大的生理特點(diǎn)，是陽(yáng)長(zhǎng)為主[6]，此期陽(yáng)長(zhǎng)陰消，陽(yáng)氣逐漸生長(zhǎng)充盛。陽(yáng)長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)溫暖子宮為受孕做準(zhǔn)備，也使重陰帶來(lái)的陰濕水液得以溫化，因此在治療上應(yīng)順?biāo)浦郏匝a(bǔ)腎助陽(yáng)為主。自擬調(diào)經(jīng)Ⅲ號(hào)：熟地15g、山茱萸15g、女貞子15g、菟絲子15g、枸杞子15g、淫羊藿15g、巴戟天15g、鹿角霜15g、肉蓯蓉15g，此方以右歸丸加減而來(lái)，全方以調(diào)補(bǔ)腎陽(yáng)為主，輔以熟地、山茱萸、女貞子、枸杞子等補(bǔ)腎陰之品，補(bǔ)陰藥與補(bǔ)陽(yáng)藥相配，則“陽(yáng)得陰助，生化無(wú)窮”，從而促進(jìn)經(jīng)后期的陽(yáng)長(zhǎng)變化。另外臨床上多在月經(jīng)將至前加入香附、枳殼、丹參等理氣活血藥，使經(jīng)來(lái)順利。

此外臨床應(yīng)隨癥加減：腹脹便秘者加枳殼、厚樸、郁李仁；面痤瘡者加蟬蛻、防風(fēng)、地膚子、白鮮皮；經(jīng)行小腹脹痛加延胡索、沒(méi)藥；脾虛不思飲食加木香、砂仁；濕熱兼見(jiàn)盆腔炎者加蒲公英、紫花地丁、土茯苓、野菊花；手腳冰涼者加桂枝、小茴香、地龍；口渴者加玄參、麥冬、天花粉；濕甚者加茯苓、白術(shù)、薏米；體胖痰阻者加蒼術(shù)、萊菔子、白芥子、膽南星。

3 案例舉隅

李某，女，26歲，未婚。初診日期：2016年9月14日。主訴：月經(jīng)量少半年余。既往月經(jīng)30～33d一行，6d凈，量中，色淡紅，無(wú)痛經(jīng)，經(jīng)期惡心，腰酸。自2016年3月以來(lái)，月經(jīng)減少，4d凈。末次月經(jīng)2016年9月10日，4d凈，色淡紅質(zhì)粘膩，帶稍多質(zhì)黏?？滔拢航?jīng)已凈，大便2～3天一行，舌淡紅，苔黃厚膩，脈沉細(xì)。婦科B超檢查未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過(guò)少病，腎虛痰濕證；西醫(yī)診斷：月經(jīng)過(guò)少。方用調(diào)經(jīng)Ⅱ號(hào)加減：熟地15g、山萸肉15g、菟絲子20g、枸杞子15g、女貞子15g、當(dāng)歸15g、白芍15g、紫河車10g、何首烏15g、半夏15g、陳皮15g、香附10g、蒼術(shù)15g、茯苓15g、膽南星15g、枳殼15g、厚樸15g、郁李仁15g,共十劑，水煎服，每日一劑。由患者經(jīng)期惡心、腰酸、帶多質(zhì)黏及舌脈情況可診斷為腎虛痰濕型月經(jīng)過(guò)少。患者素體腎陽(yáng)不足，陽(yáng)虛不能溫煦脾土，脾失健運(yùn)，濕聚成痰，痰濕阻滯沖任血海，血行不暢而致月經(jīng)過(guò)少，因而在治療上當(dāng)以補(bǔ)腎燥濕化痰為主，加之患者正處于經(jīng)后期，故投以調(diào)經(jīng)Ⅱ號(hào)合二陳湯加減。

二診(2016年9月25日)病史如前，訴服上藥后大便調(diào)，無(wú)不適，舌淡紅苔白厚，脈沉細(xì)，患者正處排卵期，為重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)之際，治療以補(bǔ)腎活血為主，另外須佐以少量補(bǔ)陽(yáng)藥以促轉(zhuǎn)化，故予守方去何首烏、膽南星、枳殼、厚樸、郁李仁，加淫羊藿15g、巴戟天15g、紫石英15g，共六劑，水煎服，每日一劑。

三診(2016年10月2日)病史如前，訴服上藥無(wú)不適，舌淡紅苔白，脈沉細(xì)，患者處于經(jīng)前期，此時(shí)期陽(yáng)長(zhǎng)陰消，治療以補(bǔ)腎助陽(yáng)為主，予調(diào)經(jīng)Ⅲ號(hào)加減：熟地15g、山萸肉15g、女貞子15g、菟絲子15g、枸杞子15g、淫羊藿15g、巴戟天15g、鹿角霜15g、肉蓯蓉30g、半夏15g、陳皮15g、香附10g、蒼術(shù)15g、茯苓15g，共九劑，水煎服，每日一劑。

四診(2016年10月11日)經(jīng)將屆期，乳脹，腰酸惡心，帶增多，舌淡紅苔白厚膩，脈沉細(xì)。此時(shí)期血海即將由滿而溢，排出經(jīng)血，故應(yīng)活血化瘀使經(jīng)來(lái)順暢，方以調(diào)經(jīng)Ⅰ號(hào)加減：香附10g、當(dāng)歸15g、赤芍15g、丹參20g、牡丹皮15g、桃仁15g、紅花15g、牛膝20g、枳殼10g、半夏15g、陳皮10g、蒼術(shù)15g、茯苓15g、車前子10g、竹茹10g、黃連6g，共七劑，每日一劑，水煎服。

五診(2016年10月18日)LMP：2016年10月12日，5d凈，量增多，腰酸惡心，乳脹明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔白厚，脈沉細(xì)。如此治療3個(gè)月經(jīng)周期，月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮，經(jīng)量逐漸恢復(fù)正常，諸癥消失。3個(gè)月后隨訪，月經(jīng)量恢復(fù)正常。

4 體會(huì)

月經(jīng)過(guò)少多由腎虛而發(fā)，腎虛則使沖任血海虧虛，經(jīng)水乏源，發(fā)為此病，正如《醫(yī)學(xué)正傳·婦人規(guī)》中云：“經(jīng)水全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血自以干涸”。在治療上，王師注重補(bǔ)腎滋腎，運(yùn)用調(diào)周法以順應(yīng)月經(jīng)周期氣血陰陽(yáng)的變化，使臟腑機(jī)能恢復(fù)正常，同時(shí)若伴有血瘀、痰濕等兼證，應(yīng)辨證治療，隨證加減：血瘀者，當(dāng)以活血祛瘀；痰濕者，當(dāng)以燥濕化痰。此外，月經(jīng)過(guò)少也受肝、脾功能影響：肝藏血，主疏泄，若肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，則使血行不暢，引起月經(jīng)量減少，治以疏肝理氣；脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，為月經(jīng)的產(chǎn)生提供物質(zhì)基礎(chǔ)，若脾胃運(yùn)化功能失常，氣血生化不足，沖任血海失養(yǎng)，則經(jīng)行量少，治以補(bǔ)脾益氣；另外若脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，使血行不暢同樣發(fā)為此病，治療當(dāng)以補(bǔ)脾燥濕化痰為主。本病常與月經(jīng)后期同時(shí)出現(xiàn)，臨床發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少的患者如不經(jīng)及時(shí)治療可進(jìn)一步發(fā)展成月經(jīng)稀發(fā),甚至閉經(jīng),影響有生育要求者妊娠[7]，因而應(yīng)引起重視，及早治療。

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[3]劉鳳蘭,王海靜.從瘀論治月經(jīng)過(guò)少性月經(jīng)病[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2012,32(6)：51-53.

[4]夏桂成.月經(jīng)周期與調(diào)周法(續(xù)2)[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1998,14(5)：266-269.

[5]夏桂成.月經(jīng)周期與調(diào)周法(續(xù)5)[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1999,15(2)：75-78.

[6]夏桂成.月經(jīng)周期與調(diào)周法(續(xù)6)[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1999,15(3)：139-141.

[7]程徑.婦科疑難病現(xiàn)代中醫(yī)診斷與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:9,24-25.