吳瑋杰 ，張春 ，陳涵 ，姜鮮

1西南醫(yī)科大學(xué)2014級(jí)麻醉學(xué)系，四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，四川瀘州 646000

麻醉前訪視，即術(shù)前麻醉醫(yī)生查看患者的病情及基本生命體征，了解其檢驗(yàn)及檢查報(bào)告后，確定患者是否能耐受手術(shù)，擬定合理的麻醉方案，防止或減少麻醉并發(fā)癥，提高麻醉滿意度。隨著快速康復(fù)外科的發(fā)展，麻醉前訪視的目的和形式也在不斷地改變。為了順應(yīng)快速康復(fù)外科的理念，近些年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者積極探索各種麻醉前訪視新途徑，從枯燥的口頭宣教，到生動(dòng)的視頻講解和麻醉實(shí)物模擬；從完全由麻醉醫(yī)生講解，到AIDET醫(yī)患溝通模式及SBAR標(biāo)準(zhǔn)溝通模式，以及各大醫(yī)院麻醉咨詢室的成立和微信醫(yī)患公眾平臺(tái)的建立，讓患者對(duì)麻醉及手術(shù)的認(rèn)識(shí)更加深入，也使得醫(yī)生對(duì)患者病情作出更加準(zhǔn)確的評(píng)估，最大程度緩解患者的術(shù)前焦慮情緒，使患者在術(shù)后能快速恢復(fù)，減少住院時(shí)間，和諧醫(yī)患關(guān)系。

1 傳統(tǒng)術(shù)前訪視

術(shù)前訪視是麻醉醫(yī)生為患者提供麻醉相關(guān)信息與服務(wù)，并建立良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的術(shù)前訪視主要包括查閱病歷和填寫麻醉術(shù)前訪視記錄單、訪視和體檢、麻醉評(píng)估和制定方案、術(shù)前告知及簽署知情同意書等[1]。大部分的術(shù)前訪視是在術(shù)前一天完成，通過術(shù)前訪視，麻醉醫(yī)生可以了解患者的情況和對(duì)麻醉與手術(shù)的耐受性，告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，制定出合理的麻醉方案。

隨著人口老齡化比率的不斷增長(zhǎng)及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種高齡患者手術(shù)以及復(fù)雜手術(shù)逐漸增加，麻醉醫(yī)生的負(fù)擔(dān)也逐漸加重。部分麻醉醫(yī)生難以調(diào)整適應(yīng)繁重的工作，對(duì)術(shù)前訪視有所懈怠，省略了進(jìn)入病房訪視和查體，從而不能準(zhǔn)確評(píng)估患者的情況。此外，部分麻醉醫(yī)生缺乏交流技巧，造成患者對(duì)麻醉醫(yī)生所說的話不能完全理解，加重了患者的焦慮情緒，同時(shí)也增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，降低了患者的麻醉滿意度。由此可見，進(jìn)入病房進(jìn)行傳統(tǒng)術(shù)前訪視在有些情況下不能很好的保證患者知曉率，也不能緩解患者焦慮情緒和提升麻醉滿意度。

2 ERAS對(duì)術(shù)前訪視的標(biāo)準(zhǔn)

快速康復(fù)外科 （enhanced recovery after surgery,ERAS）是指一套著眼于提高手術(shù)轉(zhuǎn)歸并且改善患者圍手術(shù)期體驗(yàn)的方案，近年來頻繁出現(xiàn)于國(guó)際和國(guó)內(nèi)外科文獻(xiàn)報(bào)道[2]。ERAS根據(jù)一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而采取圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，強(qiáng)調(diào)臨床多學(xué)科合作，以提高預(yù)后，預(yù)防可避免的并發(fā)癥，減少術(shù)后住院時(shí)間[3]。麻醉在ERAS的各個(gè)方面如術(shù)前訪視和術(shù)中管理等方面發(fā)揮重要作用。麻醉學(xué)科的作用貫穿ERAS，沒有麻醉學(xué)科的積極參與，ERAS難以實(shí)現(xiàn)。由此可見，在ERAS背景的充分的術(shù)前訪視已成為一種必須。

在ERAS理念下，術(shù)前訪視的目的已不僅僅是了解病情、簽署知情同意書，更承擔(dān)了減輕應(yīng)激、提高麻醉滿意度和促進(jìn)患者快速康復(fù)的的重任。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者致力于探究出一種更佳的術(shù)前訪視工作，其目的是減輕患者焦慮，消除對(duì)麻醉和手術(shù)的陌生感與畏懼感，減輕術(shù)后應(yīng)激，加速康復(fù)過程。

筆者將目前出現(xiàn)的一些術(shù)前訪視新途徑總結(jié)如下。

2.1 加強(qiáng)溝通，和諧醫(yī)患

溝通是麻醉醫(yī)生向患者分享信息、表達(dá)看法和情感的一個(gè)過程，這一過程包含口頭語言和肢體語言。與患者進(jìn)行良好的交流溝通，是每一個(gè)麻醉醫(yī)生都應(yīng)該具備的技巧。良好的溝通，不僅能全面了解患者的情況，還能緩解患者的心理壓力，避免因未能講清而引起的潛在的醫(yī)患隱患。

AIDET醫(yī)患溝通模式是一種簡(jiǎn)便、有效的溝通模式，可以有效減輕患者術(shù)前緊張焦慮情緒[4]，被美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛采用。在AIDET醫(yī)患溝通模式中，A代表問候患者，要主動(dòng)熱情，始終保持微笑；I代表自我介紹，要介紹自己的專長(zhǎng)并取得患者信任；D代表過程，即告知患者訪視的目的和手術(shù)的情況；E代表解釋，即解釋患者不理解的地方；T表示致謝。AIDET溝通模式能提高患者對(duì)醫(yī)生的信任度及依從性。使用AIDET溝通模式溝通，可以讓醫(yī)生和患者想法達(dá)成一致，使醫(yī)患溝通變得更加順暢，進(jìn)而使患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)。在甘蔚明等[5]的研究中發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前訪視中運(yùn)用AIDTE溝通，規(guī)范了護(hù)士的溝通程序和標(biāo)準(zhǔn)用語，贏得了患者的信任，讓患者的術(shù)前SAS評(píng)分顯著下降，緩解了焦慮情緒，積極地配合手術(shù)。使用AIDTE溝通模式，不僅可以減少對(duì)手術(shù)的恐懼，提高患者依從性，還能促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)，減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，王靜玉等[6]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。然而，AIDET醫(yī)患溝通模式的實(shí)施，需要醫(yī)生對(duì)這一模式有充分的理解與掌握，并且具有良好的溝通技巧和足夠的耐心，能讓患者充分理解醫(yī)生所說的內(nèi)容。筆者相信只要醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并將這一模式合理運(yùn)用，一定能提供讓患者滿意的服務(wù)。

除了AIDET醫(yī)患溝通模外，還有很多其它的溝通模式。例如：①Teach-back模式，該模式是一種信息互相傳遞的模式[7]。Teach-back模式是在麻醉醫(yī)生進(jìn)行宣教后，讓患者復(fù)述醫(yī)生的話，麻醉醫(yī)生根據(jù)患者反饋的信息，了解患者對(duì)術(shù)前注意事項(xiàng)及麻醉的掌握程度，再進(jìn)行下一步的教育。該方法可以讓患者很好理解醫(yī)生所表達(dá)的內(nèi)容，同時(shí)醫(yī)生也能知道患者對(duì)麻醉和手術(shù)的理解，讓雙方的信息傳遞更加準(zhǔn)確。②SBAR 標(biāo)準(zhǔn)溝通模式即 Situation、Background、Assessment和Recommendation的首字母縮寫，即個(gè)體化現(xiàn)況-背景-評(píng)估-建議模式。SBAR是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的交流方式。該模式根據(jù)患者的現(xiàn)病史，并結(jié)合患者的既往史、家族史等具體情況，麻醉醫(yī)生據(jù)此做出評(píng)估，給予患者相應(yīng)的建議，使得每一條建議都有據(jù)可依。總之，采用各種溝通模式的目的，都是讓患者充分詳細(xì)地了解麻醉和手術(shù)，緩解其心理壓力，增加其對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受，提高麻醉滿意度，爭(zhēng)取快速康復(fù)。

2.2 情景模擬，形象理解

傳統(tǒng)術(shù)前訪視中，麻醉醫(yī)師多采用口頭講解，相對(duì)枯燥，缺乏生動(dòng)形象性?；颊呃斫庀嚓P(guān)知識(shí)較難，從而使得圍術(shù)期遵醫(yī)行為差，影響患者的術(shù)后綜合治療，特別是一些大型手術(shù)，創(chuàng)傷大，術(shù)后護(hù)理難度加大，同時(shí)患者應(yīng)激反應(yīng)加重，術(shù)后并發(fā)癥增加。為了讓患者準(zhǔn)確理解，提高麻醉時(shí)的配合度，增加麻醉滿意度，術(shù)前訪視的新模式——情景模擬應(yīng)運(yùn)而生。術(shù)前情景模擬包括模擬視頻和實(shí)物模擬。

①模擬視頻：模擬視頻主要圍繞手術(shù)室環(huán)境、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)體位及配合方法、麻醉實(shí)施、手術(shù)操作及術(shù)后蘇醒進(jìn)人麻醉后監(jiān)測(cè)治療室 （PACU）等進(jìn)行拍攝。蔡麗萍等[8]的研究發(fā)現(xiàn)觀看模擬視頻明顯提高患者麻醉滿意度和獲得信息量，觀看術(shù)前情景模擬視頻的患者術(shù)前SAS評(píng)分明顯低于只進(jìn)行口頭宣教的患者，進(jìn)入手術(shù)室后情景模擬組的心率和血壓也低于對(duì)照組。這充分說明術(shù)前情景模擬可以緩解焦慮，并能穩(wěn)定患者血壓、心率，有利于麻醉與手術(shù)順利施行。陸朝榮等[9]的研究也發(fā)現(xiàn)觀看模擬視頻后的試驗(yàn)組心率、收縮壓、舒張壓、焦慮評(píng)分都低于對(duì)照組，手術(shù)配合程度高于對(duì)照組。而楊溯威等[10]的研究卻認(rèn)為視頻宣教模擬對(duì)患者術(shù)前焦慮情緒的影響難以判定，因?yàn)樗麄儼l(fā)現(xiàn)觀看視頻的實(shí)驗(yàn)組的SAS評(píng)分高于對(duì)照組，并且進(jìn)入手術(shù)室后兩組心率和血壓的無明顯差異。他們認(rèn)為觀看視頻可能會(huì)增加患者的焦慮情緒。模擬視頻途徑，創(chuàng)意新穎，雖然各學(xué)者實(shí)際驗(yàn)證結(jié)果褒貶不一，但從上訴結(jié)果看仍是利大于弊，說明模擬視頻途徑有待深入認(rèn)證，取其精華，仍存在廣大的應(yīng)用前景。②實(shí)物模擬：所謂實(shí)物模擬，即是向患者展示麻醉時(shí)需要使用到的一些儀器以及術(shù)后可能留置的各種管道等，或者讓患者到相應(yīng)的模擬室提前熟悉手術(shù)室環(huán)境，并模擬麻醉體位，以提高配合度。筆者認(rèn)為，雖然實(shí)物模擬可以讓患者體驗(yàn)更深刻，也能提高配合度，但存在人力及財(cái)力過度消耗的弊端。此外，讓患者提前體驗(yàn)麻醉和手術(shù)情景，是否會(huì)加重其心理負(fù)擔(dān)，還有待進(jìn)一步專業(yè)考量與驗(yàn)證。

2.3 微信平臺(tái)，良好互動(dòng)

微信作為一款強(qiáng)大的社交軟件，不僅能獲取很多即時(shí)信息，也是醫(yī)院推送各種新聞的重要工具。隨著微信功能的不斷推廣，醫(yī)生和患者可以很好地在微信平臺(tái)上交流。萬麗娜等[11]在微信上建立術(shù)前訪視群，將患者邀請(qǐng)進(jìn)入群后，上傳手術(shù)流程微電影，讓患者了解術(shù)前注意事項(xiàng)、手術(shù)流程以及術(shù)后護(hù)理等情況。此外，還有相關(guān)麻醉醫(yī)生和心理指導(dǎo)員在群里，實(shí)時(shí)為大家答疑解惑。通過此方法，緩解患者的焦慮情緒，利于手術(shù)的進(jìn)行，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，提高患者的麻醉滿意度。

此外，微信公眾平臺(tái)推送的內(nèi)容非常豐富，操作也便捷，訂閱者能收到相關(guān)咨詢的推送，即時(shí)獲取相關(guān)知識(shí)。微信公眾平臺(tái)不僅可在術(shù)前發(fā)揮重要功能，在患者術(shù)后護(hù)理和出院后隨訪都扮演著重要角色?？傊?，微信作為一款常用社交軟件，使得醫(yī)生和患者溝通更流暢，也提高了患者的知識(shí)獲取率。

2.4 多元化術(shù)前訪視

多元化術(shù)前訪視相比傳統(tǒng)術(shù)前訪視有了很大的改變。多元化術(shù)前訪視依據(jù)患者病情及患者的要求，將訪視人員、訪視內(nèi)容及訪視形式多元化，最終形成一體化的術(shù)前訪視模式。①訪視人員及內(nèi)容的多元化：傳統(tǒng)術(shù)前訪視僅由麻醉醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前訪視，而多元化術(shù)前訪視要求成立術(shù)前訪視小組，小組成員需包括麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士及經(jīng)管醫(yī)生。一般于手術(shù)前1 d下午，患者及訪視小組需到達(dá)指定的病房會(huì)議室。首先由經(jīng)管醫(yī)生提供病人醫(yī)療信息，手術(shù)醫(yī)生向患者介紹手術(shù)方案，麻醉醫(yī)師向病人介紹麻醉注意事項(xiàng)和配合事項(xiàng)，手術(shù)室護(hù)士介紹術(shù)前準(zhǔn)備、體位訓(xùn)練等相關(guān)事項(xiàng)。介紹完后，鼓勵(lì)患者與家屬提出自己的疑問，相關(guān)的訪視人員作出答復(fù)。②訪視形式多元化：傳統(tǒng)訪視僅有口頭宣教，形式單一，比較枯燥，難以理解。多元化術(shù)前訪視改變了這一形式，采用宣傳手冊(cè)、PPT課件、視頻、實(shí)物等，將術(shù)前準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)及手術(shù)過程生動(dòng)形象地呈現(xiàn)在患者面前，幫助患者理解。通過多元化術(shù)前訪視，術(shù)前準(zhǔn)備完善度得到很大提高。此外，沈明鳳等[12]研究發(fā)現(xiàn)，將多元化術(shù)前訪視運(yùn)用于泌尿系結(jié)石鈥激光術(shù)患者中，其術(shù)前訪視需求滿足率、術(shù)前一晚睡眠時(shí)間顯著高于傳統(tǒng)術(shù)前訪視組，還能緩解患者的術(shù)前焦慮情緒，使患者以良好的自身狀態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)。雖然，多元化術(shù)前訪視有著傳統(tǒng)術(shù)前訪視無法達(dá)到的功效，但是也有其弊端，那就是各科室工作繁忙緊張，很難協(xié)調(diào)一個(gè)適宜的訪視患者的時(shí)間，即使是采用硬性規(guī)定時(shí)間的方法，也會(huì)加重醫(yī)務(wù)工作者的負(fù)擔(dān)，降低工作效率?？剖议g合作共贏的理念值得推廣，但同時(shí)我們也要正視多元化存在的問題，積極創(chuàng)建更加協(xié)調(diào)的合作模式[3]。

除了上述方法，還有一些術(shù)前訪視的新思路，如一些醫(yī)院成立的麻醉咨詢室，縮短了醫(yī)患之間的距離，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，改善醫(yī)患關(guān)系，值得廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣?？傊?，在ERAS背景下，術(shù)前訪視也不斷在推陳出新，但其目的都是為了提高訪視效率，緩解患者緊張、恐懼的心理狀態(tài)，平穩(wěn)的接受麻醉和手術(shù)，加速快速康復(fù)。筆者相信，在醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，術(shù)前訪視的質(zhì)量一定會(huì)逐漸上升，患者的麻醉滿意度也會(huì)逐漸提高。