周劼

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院血液腫瘤內(nèi)科，廣西南寧 530021

中央靜脈進(jìn)入裝置（Central venous access device,CVAD）通過體表穿刺將導(dǎo)管插入上下腔靜脈或右心房。不同類型的CVAD被用于不同的狀況和治療。其中，常用的CVAD之一是經(jīng)外周插入的中央導(dǎo)管（Peripherally inserted central catheter,PICC）[1]。 雖 CVAD可實(shí)現(xiàn)危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)控，并可作為穩(wěn)定、方便的長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)、給藥通道。但CVAD需導(dǎo)管通過皮膚形成創(chuàng)口，由CVAD引起的皮膚破裂為細(xì)菌提供了進(jìn)入途徑，增加了患者局部，全身和血液感染的風(fēng)險(xiǎn)[2]。為最大限度減少與CVAD相關(guān)的感染，需采取以詢證護(hù)理為基礎(chǔ)的管理策略，包括使用醫(yī)療級(jí)粘膠（如敷貼）和用溶劑和去污劑去除污染[3-4]。這些策略降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，但仍使CVAD穿刺部位暴露于持續(xù)刺激和創(chuàng)傷之中，會(huì)造成穿刺部位的醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷 （medical adhesive-related skin injury,MARSI）。該文旨在對(duì)包括PICC在內(nèi)的CVAD所致的MARSI進(jìn)行綜述。

1 MARSI的定義與CVAD有關(guān)的MARSI的流行病學(xué)情況

首先，筆者在查詢文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，無論國內(nèi)外，與CVAD相關(guān)的MARSI文獻(xiàn)報(bào)道并不多。McNichol等首先系統(tǒng)地描述了MARSI，為評(píng)估，預(yù)防和治療與MARSI提供了共識(shí)。其指出，MARSI是在剝離醫(yī)用粘膠30 min或更長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)紅斑或皮膚異常的其他表現(xiàn)持續(xù)30 min或更長(zhǎng)時(shí)間。包括以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：①皮膚剝脫、②皮膚拉傷或水皰、③皮膚撕裂、④刺激性接觸性皮炎、⑤過敏性皮炎、⑥浸濕、⑦毛囊炎[5]。MARSI流行病學(xué)方面，Zhao H等[6]對(duì)腫瘤患者（PICC）穿刺部位MARSI的患病率和危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，MARSI總發(fā)病率約30%，其中機(jī)械性皮膚損傷17.42%，接觸性皮炎9.31%，濕潤(rùn)性皮膚損傷2.63%，毛囊炎0.48%；多因素分析顯示，年齡≥50歲，血液系統(tǒng)惡性腫瘤是腫瘤患者行PICC后，MARSI的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。Farris等報(bào)告了單一前瞻性研究結(jié)果，其發(fā)現(xiàn)急性護(hù)理患者（非重癥）MARSI的患病率為3.4%～25.0% 發(fā)病率最高的是65～74歲的患者，平均患病率為20.9%[7]?？梢?，行CVAD后，MARSI發(fā)病率雖無明顯規(guī)律，但仍然較高，這要引起臨床的足夠重視。

2 常見的MARSI及其表現(xiàn)

2.1 接觸性皮炎發(fā)生原因?yàn)?/h3>

①頻繁換藥，皮膚對(duì)敷貼上的的粘膠或消毒劑過敏；②敷貼透氣性差，在消毒劑未徹底干燥時(shí)即粘貼敷貼或敷貼下有滲血、滲液、汗液時(shí)，對(duì)皮膚的刺激引起接觸性皮炎。表現(xiàn)為局部紅斑，發(fā)癢、滲液癥狀[8]。有報(bào)道用3M敷貼可緩解，但也有報(bào)道使用3M透明敷貼的患者有19%發(fā)生皮膚過敏反應(yīng)[9]。此外，通過PICC輸注奧沙利鉑和三氧化二砷，以及有皮膚過敏史與接觸性皮炎相關(guān)[6]。

2.2 張力性損傷

其原因?yàn)棰俜筚N粘貼過緊導(dǎo)致敷貼下皮膚張力的變化；②拉伸透明敷貼后進(jìn)行粘貼，也會(huì)導(dǎo)致皮膚的張力性損傷。表現(xiàn)為敷貼邊緣部位有紅斑、水泡，而敷貼中央?yún)^(qū)正常[10]。

2.3 表皮剝脫

表皮剝脫原因?yàn)榉筚N與表皮之間的黏性大于表皮和真皮之間的結(jié)合力，揭除敷貼引起表皮的撕脫。表現(xiàn)為局部發(fā)紅、灼熱、疼痛等。

2.4 局部毛囊炎皮膚長(zhǎng)期處于潮濕環(huán)境中

造成皮膚含水量增多是其主要原因。表現(xiàn)為皮膚灰白，柔弱、皺縮。

2.5 皮膚撕裂傷

有人認(rèn)為是選擇的膠布粘性過大或不正確的揭除手法，反復(fù)粘貼 ，頻繁更換貼膜 ，導(dǎo)致粘貼部分皮膚出現(xiàn)破損、紅腫、刺痛感[11-12]。LeBlanc和Baranoski共同主持了一個(gè)專注于皮膚撕裂的專家小組，特別是皮膚撕裂的預(yù)防，預(yù)測(cè)，評(píng)估和治療。認(rèn)為皮膚撕裂是由剪切力，摩擦力和/或鈍力引起的傷口，導(dǎo)致皮膚層分離[13]。

3 常見MARSI護(hù)理對(duì)策

目前還未有統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的針對(duì)MARSI的護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)。國外學(xué)者Broadhurst等發(fā)表了34個(gè)國家CVAD現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理的國際調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在皮膚抗菌，粘膠選擇，護(hù)理技術(shù)等方面的管理存在很大差異[14]。但一些普遍減輕或預(yù)防CVAD中MARSI的措施如下：

3.1 合理選擇皮膚消毒劑

雖然MARSI與粘膠相關(guān)，但在使用粘膠時(shí)先要用消毒劑對(duì)皮膚進(jìn)行消毒，因此合理選擇皮膚消毒劑會(huì)減少M(fèi)ARSI的發(fā)生。不要選用含乙醇的消毒液中，因乙醇可刺激皮膚黏膜及過敏。聚維酮碘及含2%洗必泰的70%異丙醇（chloraprep），在臨床使用過程中過敏癥狀少[15]。

3.2 選擇合適的粘膠

CVAD敷貼中的粘合劑有時(shí)可能是造成皮膚損傷的原因，如出現(xiàn)MARSI應(yīng)考慮改變敷貼的品牌。理想的敷貼屬性應(yīng)該包括水蒸氣透過（透濕度）、透明、耐久、防水、持續(xù)保持完整的時(shí)間（通常7 d）、易于應(yīng)用和移除、包裝堅(jiān)固及患者覺舒適[16]。英國施樂輝安舒妥IV3000透明防水敷貼是一種含低致敏性粘合劑，潮氣通透率高，使水蒸氣能更快穿透薄膜，通透量高于普通薄膜8倍以上，可有效減少接觸性皮炎[10]?？堤厣迟N傷口敷貼用熱熔壓敏膠布復(fù)合而成。柔軟、舒適、吸濕、透氣、對(duì)創(chuàng)面敷貼性好，其化學(xué)性質(zhì)和生物學(xué)性質(zhì)與人體組織相近，對(duì)人體不產(chǎn)生排斥反應(yīng)，無過敏、無毒害、無刺激，可生物降解為氨基葡萄糖被人體吸收，生物活性好、能促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)、加快創(chuàng)面愈合。 其中間無紡布部分覆蓋濕疹部分，患者活動(dòng)不受限制，能有效地固定PICC導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑脫，有增強(qiáng)抗感染、抑菌、止癢、透氣等作用[17]。曾德燕[18]對(duì)3M透明薄膜與 3L粘貼傷口敷貼在PICC皮膚護(hù)理進(jìn)行觀察。結(jié)果顯示，使用3 L粘帖傷口敷貼的患者過敏性皮炎情況明顯好于3M透明薄膜輔料。原因在于3L粘貼傷口敷貼由醫(yī)用壓敏膠基材與柔性粘膠纖維制成[18]。吳玉芬[19]對(duì)比3M敷貼與康樂保皮膚保護(hù)膜聯(lián)合3M敷貼對(duì)皮膚的影響，結(jié)果顯示，使用康樂保皮膚保護(hù)膜聯(lián)合3M敷貼的患者皮膚無不良反應(yīng)（(潮紅、搔癢、濕疹樣的小水泡），但僅用3M敷貼的患者皮膚有不良反應(yīng)。國外的經(jīng)驗(yàn)是，透明敷貼仍然是皮疹時(shí)的首選敷貼，其次是紗布和水膠體敷貼。皮膚剝離或其他MARSI（如皮膚撕裂）通常由紗布處理，然后是水膠體敷貼和透明敷貼[14]。但應(yīng)指出的是，對(duì)于皮膚撕裂的一致建議，不要使用水膠體和透明敷貼，否則可能會(huì)導(dǎo)致皮膚剝離，如不能正確移除，會(huì)造成進(jìn)一步的損傷；此外，傷口潮濕被證明可加速傷口愈合[13]。

3.3 適當(dāng)?shù)母鼡Q粘膠頻率

國內(nèi)各醫(yī)院常規(guī)做法都是自行規(guī)定每周更換1次或2次，更換時(shí)間過長(zhǎng)影響局部保護(hù) ，還會(huì)增加感染機(jī)會(huì)，更換過勤也會(huì)增加醫(yī)療成本[20]。也有人提出穿刺后第1個(gè)24 h更換敷貼，以后按常規(guī)每周更換1～2次[21]。Broadhurst等的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%的受訪者表示每7天進(jìn)行一次敷貼更換[14]。

3.4 其他有助于緩解或改善CVAD時(shí)MARSI的方法

張曉玲等[22]用16 U慶大霉素和2 mg地塞米松加入到30 mL生理鹽水中浸濕無菌紗布，給予患者皮疹處局部濕敷30 min，待干再用康特森粘貼傷口敷貼固定PICC管，1次/12 h。結(jié)果顯示，該方法比對(duì)照組（常規(guī)苯扎氯銨溶液消毒后充分待干，用愛洛松乳膏外涂，然后用無菌紗布覆蓋，膠布固定）治療皮疹更顯著。輔料的更換還與溫度有關(guān)。許楚容等[23]研究發(fā)現(xiàn)，室溫在10～15℃，10 d更換透明敷貼未出現(xiàn)局部感染現(xiàn)象；隨著室溫升高，更換的時(shí)間縮短 ，否則會(huì)增加局部感染的比例。當(dāng)室溫超過20℃的條件下，透明敷貼更換時(shí)間不應(yīng)超過5 d，否則即可出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染；溫度超過30℃，透明敷貼更換時(shí)間應(yīng)限制在3 d內(nèi)。此外，非粘附的非織造紗布可進(jìn)一步減少由粘膠引起的皮膚損傷，以及應(yīng)用敷貼前的皮膚屏障解決方案，皮膚屏障產(chǎn)品提供了皮膚和粘合劑之間的保護(hù)性界面，在去除醫(yī)療粘合劑后減少紅斑和皮膚剝離的功能[4，23-24]。

綜上所述，雖然行CVAD后MARSI的發(fā)病率仍較高，但通過合理選擇消毒劑與粘膠；適當(dāng)?shù)母鼡Q粘膠頻率以及其他有助于緩解或改善CVAD時(shí)MARSI的方法可見減少或減輕MARSI的影響。