高強 張保 史玉強 徐震

前列腺癌是臨床常見的男性泌尿生殖系腫瘤，在我國，前列腺癌的發(fā)病率呈明顯增長趨勢。因前列腺癌發(fā)病隱匿，且國內尚未完全普及PSA篩查，大部分患者首次就診時，已屬局部晚期。目前局部晚期前列腺癌的治療策略仍是以內分泌治療為主，對于局部晚期前列腺癌是否行根治性切除手術，臨床上尚存爭議。2014年6月至2016年12月，我院采用新輔助內分泌治療后再行腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術治療30例局部晚期前列腺癌患者，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、臨床資料

2014年6月至2016年12月,我院收治的30例局部晚期前列腺癌患者，年齡52～83歲，所有患者術前均行經直腸超聲引導下前列腺12點系統(tǒng)穿刺確診。Gleason評分：7分18例、8分9例、9分3例，前列腺特異性抗原(PSA)15.6～72.3 ng/ml，平均25.8 ng/ml，經MRI等影像學檢查嚴格評估，臨床診斷為局部晚期前列腺癌(T3期以上)，術前TNM分期：T3a期19例、T3b期5例、T4期6例；盆腔MRI檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結腫大(N1)5例。所有患者行胸部X線或CT檢查、內臟超聲和全身骨掃描檢查，排除遠處轉移。

二、治療方法

所有患者均行6個月的新輔助內分泌治療(最大限度雄激素阻斷治療)，具體治療方案：口服抗雄激素藥物比卡魯胺50 mg，每日1次，聯(lián)合LHRH-α戈舍瑞林3.6 mg，皮下注射，每月1次。新輔助內分泌治療后行腹腔鏡下前列腺癌根治術，其中18例為腹膜外前列腺癌根治術加改良盆腔淋巴結清掃術，12例為經腹腔前列腺癌根治術加擴大盆腔淋巴結清掃術(臨床分期T3aN1或T3b及以上，PSA>20 ng/ml，Gleason評分≥8分)；術后繼續(xù)最大限度雄激素阻斷治療18個月。

結 果

30例患者新輔助內分泌治療前PSA 15.6～72.3 ng/ml，平均25.8 ng/ml；新輔助內分泌治療后PSA降低至0.1～2.8 ng/ml，平均0.9 ng/ml；術后3個月復查PSA 0.001～0.006 ng/ml。

MRI檢查：內分泌治療前3例腫瘤侵犯膀胱頸，5例侵犯精囊(MRI：膀胱頸部、精囊內局灶性低信號區(qū))，3例侵犯直腸前壁(MRI：直腸與前列腺脂肪間隙中斷，直腸前壁增厚)；經過6個月的新輔助內分泌治療后腫瘤體積明顯縮小、降期(MRI：膀胱頸部、精囊內原有局灶性低信號區(qū)消失)，前列腺與直腸前壁的界限出現(xiàn)(MRI：前列腺直腸窩內的脂肪再現(xiàn))。

所有病例均經腹腔鏡下完整切除前列腺及精囊，清掃盆腔淋巴結，每例清掃淋巴結數(shù)目5～28枚，中位數(shù)12枚；手術時間112～256 min，平均160 min；術中出血90～800 ml，2例術中輸懸浮紅細胞600 ml。其中1例術中發(fā)現(xiàn)與直腸前壁粘連較重，切除部分直腸前壁一期修補痊愈；3例腫瘤侵及膀胱頸部的患者術中廣泛切除膀胱頸部的環(huán)狀平滑??；1例出現(xiàn)術后吻合口漏尿(3.3%)，無直腸和周圍臟器損傷等嚴重手術并發(fā)癥發(fā)生。術后病理標本發(fā)現(xiàn)2例切緣陽性，切緣陽性率為6.7%；5例局部淋巴結陽性。

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～30個月。18例術后3個月內晝夜控尿良好，7例術后6個月控尿滿意，3例在術后9個月恢復尿控，僅有2例術后12個月仍發(fā)生尿失禁，尿失禁發(fā)生率為6.7%。1例在術后18個月出現(xiàn)生化復發(fā)，無局部復發(fā)及遠處轉移。

討 論

目前，局部晚期前列腺癌尚缺乏有效的治療手段，提高局部晚期前列腺癌的療效一直是前列腺癌研究領域的難點。

局部晚期前列腺癌已侵犯到前列腺包膜以外的組織和器官，也有可能存在遠處微轉移灶，這也是導致局部晚期前列腺癌治療預后差、易復發(fā)進展的重要因素；局部晚期前列腺癌的全身治療并不能完全有效控制局部腫瘤負荷，局部的腫瘤負荷會成為疾病進展及遠處轉移的根源，導致病情惡化。因此，局部晚期前列腺癌的全身治療聯(lián)合局部治療策略日益受到重視，近年來，尤其是針對局部腫瘤負荷的治療備受關注。Gandaglia等[1]的研究表明前列腺癌的局部治療能夠減少促癌因子、減少腫瘤釋放轉移細胞，從而減少腫瘤播種，腫瘤負荷降低后也能提高全身治療反應(內分泌治療、靶向治療、化療等)。Fossati等[2]和Gautam[3]的研究證實局部晚期前列腺癌及寡轉移性前列腺癌的治療中，針對原發(fā)灶的局部治療可以提高局部控制率和總生存率。隨著腹腔鏡手術技術的改良和完善，前列腺癌根治性手術的適用范圍已有較大突破，呈現(xiàn)日益擴大的趨勢。Naiki等[4]報道通過新輔助治療能夠縮小前列腺腫瘤體積、降低腫瘤分期，再配合前列腺癌根治術，可降低手術切緣陽性，提高患者生存率。Heidenreich等[5]采用前列腺癌根治術治療局部晚期前列腺癌，腫瘤局部控制滿意。本組中，所有患者均采用最大限度雄激素阻斷作為新輔助內分泌治療方案，治療6個月后PSA降低至0.1～2.8 ng/ml，腹腔鏡下前列腺癌根治術后3個月的PSA接近0，PSA水平維持在較低的水平，從而能夠對微轉移灶起到最大的抑制效果，延緩腫瘤進展，提高其無生化復發(fā)率和腫瘤特異性生存率。本組30例患者隨訪12～30個月均未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)及遠處轉移。Kumar等[6]報道通過新輔助內分泌治療可降低前列腺腫瘤臨床分期，降低手術切緣陽性率和淋巴結浸潤率，降低局部復發(fā)率，長于3個月的治療可延長無PSA復發(fā)的存活期。本研究結果也提示對于局部晚期前列腺癌，新輔助內分泌治療后行腹腔鏡下前列腺癌根治性手術治療，可有效降低PSA水平，有利于提高患者生存率及腫瘤局部控制率。

臨床上對于局部晚期前列腺癌手術能否徹底切除病變及手術相關并發(fā)癥存有疑慮；如果腫瘤切除不完全，有較高的切緣陽性率或手術相關死亡率，手術治療就不會給患者帶來益處，也因此多數(shù)學者認為局部晚期前列腺癌不適合行根治性手術治療。局部晚期前列腺癌侵犯到前列腺包膜外的組織和器官，導致組織解剖層次混亂、局部粘連嚴重，手術操作空間狹小，增加了手術難度和手術并發(fā)癥。通過新輔助內分泌治療達到腫瘤降期和降低手術切緣陽性率，縮小前列腺體積以釋放手術空間，使原本無法手術切除前列腺原發(fā)灶的腫瘤患者，獲得了手術完整切除腫瘤的可能性。Silberstein等[7]和Thalgott等[8]報道了對于局部晚期前列腺癌術前應用一段時間的新輔助內分泌治療能夠明顯縮小前列腺體積，達到臨床腫瘤降期，從而降低手術難度，減少手術切緣的陽性率。本組中，除手術時間延長外，術中出血量、直腸損傷、吻合口瘺、尿失禁發(fā)生率、切緣陽性率等，與局限性前列腺癌根治術的并發(fā)癥發(fā)生情況相似[9-12]。分析手術時間長的原因，主要與解剖層次不清、腫瘤與周圍組織粘連較重有關，特別是游離前列腺后壁的輸精管和精囊、直腸前壁時較為困難，費時多。本組中內分泌治療前MRI提示8例腫瘤侵犯膀胱頸或精囊，3例前列腺與直腸界線模糊，經過6個月的新輔助內分泌治療后腫瘤明顯降期，前列腺與直腸前壁的界限再次出現(xiàn)。其中1例術中發(fā)現(xiàn)與直腸前壁粘連較重，切除部分直腸前壁一期修補痊愈；腫瘤侵及膀胱頸部的3例患者術中廣泛切除膀胱頸部的環(huán)狀平滑肌。所有患者均完整切除腫瘤，2例切緣陽性，切緣陽性率為6.7%。

另外，尿控功能也是評價前列腺癌根治術后功能恢復的常用指標，前列腺癌根治術后尿失禁嚴重影響患者的術后恢復和生活質量。本組30例患者中，大部分在術后3個月內恢復尿控，僅有2例術后12個月發(fā)生尿失禁，尿失禁發(fā)生率為6.7%，這與文獻報道的術后尿失禁發(fā)生率(6%～20%)無明顯差異[13-14]。

結合本研究和文獻報道[15]，新輔助治療后再行腹腔鏡下前列腺癌根治術，并不增加手術風險及并發(fā)癥。

綜上所述，局部晚期前列腺癌新輔助內分泌治療能夠縮小前列腺體積、降低腫瘤分期，使局部晚期前列腺癌獲得手術機會，降低手術難度和并發(fā)癥；局部病灶的切除降低了腫瘤負荷，提高了內分泌治療的反應，彌補了全身治療的不足。對于局部晚期前列腺癌，新輔助內分泌治療后行腹腔鏡下前列腺癌根治性手術治療，是一種有效、安全可行的綜合治療方法。但由于本組病例數(shù)少和隨訪時間較短，對其遠期療效，還有待大宗的臨床研究和長期的隨訪觀察。