張哲

有歌訣云：“小小青龍最有功，風(fēng)寒束表飲停胸，細辛半夏甘和味，姜桂麻黃芍藥同。”該方對解表散寒，溫肺化飲具有獨到的功效。

小青龍湯是中醫(yī)界公認的經(jīng)典名方，由醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)立，記載于他的經(jīng)典著作《傷寒雜病論》中，從東漢至今已流傳了1800余年。原為外感風(fēng)寒、內(nèi)有寒飲的咳喘創(chuàng)立，現(xiàn)在不僅在治療慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、急性支氣管炎、肺炎、百日咳等呼吸系統(tǒng)疾病上發(fā)揮著重要的作用，還廣泛地應(yīng)用于肺源性心臟病，過敏性鼻炎，過敏性皮膚病，以及眩暈、腹瀉、閉經(jīng)、卡他性中耳炎等多種疑難復(fù)雜的病癥。

主治外寒里飲之證

“麻黃去節(jié)三兩，芍藥三兩，細辛三兩，干姜三兩，甘草三兩炙，桂枝去皮三兩，半夏半升洗，五味子半升，上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升?！边@是《傷寒論》中對小青龍湯的記載，沿革到現(xiàn)代用法為：麻黃（先煎）9克，桂枝9克，白芍9克，細辛6克，干姜6克，半夏9克，五味子6克，炙甘草6克，水煎溫服。主治外寒里飲證，其主要癥狀為惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無汗，喘咳，痰涎清稀而量多，胸痞，干嘔或痰飲喘咳，不得平臥，或身體疼重，頭面四肢浮腫，舌苔白滑，脈浮。主要病因是由風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽被遏，而素體肺脾氣虛，寒飲內(nèi)生，表寒和內(nèi)飲合而為病，以致正氣不得生發(fā)，肺失宣降，故咳喘痰多而?。凰Ｐ南?，阻滯氣機，故胸痞；脾虛飲停于胃，胃氣當(dāng)降不降則上逆，故干嘔；肺主皮毛，脾主肌肉，肺脾氣虛，水飲溢于肌膚腠理，或風(fēng)寒束表，水飲停于肌膚而不得宣散，故浮腫身重；舌苔白滑，脈浮弦或浮緊，皆為外寒里飲之佐證。

據(jù)表里輕重可加減

對此外寒內(nèi)飲之證，宜表里雙解，治療應(yīng)以解表散寒，溫肺化飲為治則。方中麻黃、桂枝相須為用，都為君藥，發(fā)汗散寒以解表邪，且麻黃又能宣發(fā)肺氣而平喘咳，桂枝化氣行水有助于胸內(nèi)寒飲的化解。干姜、細辛為臣藥，溫肺化飲，兼助麻、桂解表祛邪。若純用辛溫發(fā)散，恐耗傷肺氣，發(fā)汗太多也會耗傷陰血，故反佐以五味子斂肺止咳、芍藥益養(yǎng)營血，二藥與辛散之品相配，一散一收，既可增強止咳平喘之功，又可制約諸藥辛散溫燥太過之弊。半夏燥濕化痰，和胃降逆，亦為佐藥。炙甘草兼為佐使之藥，既可益氣和中，又能調(diào)和辛散藥和酸收藥之間的藥性。根據(jù)表里的輕重以及兼證的不同，又多有加減。若外寒證輕者，可去桂枝，麻黃改用炙麻黃；兼有熱象而出現(xiàn)煩躁者，加生石膏、黃芩以清郁熱；兼喉中痰鳴，加杏仁、射干、款冬花以化痰降氣平喘；若鼻塞，清涕多者，加辛夷、蒼耳子以宣通鼻竅；兼水腫者，加茯苓、豬苓以利水消腫。

本方在《傷寒雜病論》中出現(xiàn)過4次，其中《傷寒論》用本方治“傷寒表不解，心下有水氣”，《金匱要略》中有三條：1.痰飲篇：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”2.“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之?！?.婦人雜病篇：“婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之。”由此可見，小青龍湯的適用證不一定有表邪或表寒證，只要是衛(wèi)表宣發(fā)不利，而又有寒飲內(nèi)停以致諸類癥狀，同時可見舌苔白滑，脈浮弦或浮緊才是使用小青龍湯的辨證核心。而后世運用本方治療多種雜病的原因也是基于此處。

認證不準(zhǔn)可致不良后果

然而，小青龍湯畢竟是辛溫發(fā)散燥烈之品，認證不準(zhǔn)或超劑量服用，都會產(chǎn)生不良反應(yīng)，癥狀多為頭暈眩瞑，鼻衄，血流不止，體疲無力，甚或失眠、心悸氣短、氣逆喘甚等。從脈象上看，本證以寒飲之邪為主證，故見脈弦；抑或脈浮緊，則為表寒里飲俱實之徵；如果寒飲內(nèi)伏，浸循日久，其脈見沉，沉主水病，即表寒證輕或無而寒飲重。但若見尺脈遲，或尺脈微，抑或兩寸濡弱無力，是為心腎先虛，榮氣不足，陰血不足所致，見此，即不可濫用小青龍湯而發(fā)虛人之汗。從舌苔上看，本證為水飲凝滯不化，肺寒津凝，故舌苔多呈水滑而舌質(zhì)一般變化不大，若陽氣受損以后，則舌色淡嫩，此時用小青龍湯必須加減化裁，而不能原方照搬不變。簡單地說，除了不符合本證的各類病理表現(xiàn)，如陰虛干咳無痰或痰熱證者，不宜使用，年老體弱和心腎虛衰的患者，也切不可猛浪投用，而導(dǎo)致更嚴(yán)重的不可預(yù)知的后果。歷代名家對此也多有記載和論述。endprint