楊金艷 杜延玲

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以治療和預(yù)防的疾病，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與慢性炎性反應(yīng)有關(guān)。對(duì)人類的健康可以造成極大的危害，預(yù)計(jì)到2030年 COPD將成為第三大死因[1］。COPD是一種全身性疾病，不僅損傷肺部，還可以出現(xiàn)其他全身并發(fā)癥如營養(yǎng)不良，還有心血管疾病尤其是動(dòng)脈硬化[2］。營養(yǎng)不良最主要的表現(xiàn)就是BMI降低。營養(yǎng)不良與很多疾病的預(yù)后有關(guān)，有研究表明，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的行心臟手術(shù)患者，其術(shù)后發(fā)生不良結(jié)局較多[3］。來自秘魯?shù)囊豁?xiàng)研究[4］，探討了四個(gè)不同環(huán)境中出現(xiàn)哮喘，COPD和慢性支氣管炎的獨(dú)特人體測量表型，收集了來自利馬，通貝斯以及普諾鄉(xiāng)村和城市的2 959例參與者的臨床病史和肺活量數(shù)據(jù)。采用單因素和多變量線性回歸得出哮喘和慢性支氣管炎更可能與肥胖相關(guān)的證據(jù)，而COPD與體質(zhì)量不足有關(guān)。已經(jīng)有研究表明其是COPD患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[5］。也有報(bào)道[6］表明低BMI是COPD的危險(xiǎn)因素。在Gupta等[7］的另一項(xiàng)研究中，發(fā)現(xiàn) COPD與營養(yǎng)不良有關(guān)。有研究表明約60%的COPD患者存在營養(yǎng)不良。常見的營養(yǎng)不良定義包括體質(zhì)量低于預(yù)測值的90%，和/或BMI＜18.4kg/m2。術(shù)語“營養(yǎng)不良”和“惡病質(zhì)”通常可以互換使用并由BMI定義。營養(yǎng)不良與 COPD患者嚴(yán)重程度、肺功能、預(yù)后等有影響。因此本文就BMI與COPD之間的關(guān)系進(jìn)行綜述。

1.體質(zhì)量指數(shù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患病率的影響

有研究表明，低 BMI的 COPD患病率會(huì)增加。Zhou等[8］納入了1 818例受試者進(jìn)行了橫斷面研究，采用二分類Logistic回歸分析BMI與COPD的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)BMI正常的受試者與BMI較低的相比，其患病率更低(7.5%vs.21.1%)，調(diào)整OR為2.75(95%CI：1.69～4.47)且低 BMI患者 FEV1更低。低BMI的非 COPD患者更可能發(fā)生 COPD(RR=2.88，95%CI：1.06 ～7.85)。 也就是低 BMI更容易發(fā)生COPD，其結(jié)果與哈里克汗和希金斯的報(bào)告一致。

2.體質(zhì)量指數(shù)與慢性阻塞性肺疾病肺功能的關(guān)系

有研究指出BMI與COPD患者肺功能可能相關(guān)。韓國一項(xiàng)研究[9］納入了1 462例患者，采用亞太地區(qū)和世界衛(wèi)生組織兩類BMI分類系統(tǒng)，當(dāng)應(yīng)用WHO截止值時(shí)，隨著體質(zhì)量不足到超重，F(xiàn)EV1呈現(xiàn)反“U”形圖案。當(dāng)應(yīng)用亞太地區(qū)截?cái)嘀禃r(shí)，F(xiàn)EV1呈線性上升關(guān)系；而應(yīng)用亞太截?cái)嘀禃r(shí)DLCO(%)在與BMI呈線性增加關(guān)系。然而，當(dāng)應(yīng)用世界衛(wèi)生組織截止值時(shí)，DLCO(%)呈反“U”形模式。Rabinovich等研究顯示，BMI與肺功能呈正相關(guān)[10］。 Ham等[11］研究納入53例患者按 BMI分為[低 ＜18.5kg/m2)，正常(18.5～25kg/m2)和高(＞25kg/m2)］BMI組，得出在COPD患者中，較低BMI組的FEV1顯著低于正常BMI(1.34±0.52)L和較高BMI組(0.93±0.25)L，P＜0.05］。 較低的 FEV1與 COPD患者較低BMI顯相關(guān)(r=0.42，P=0.002)。根據(jù)這些研究得出BMI可能與COPD患者肺功能相關(guān)。但是也有相反的研究指出COPD患者BMI與肺功能無明顯相關(guān)[12］。Nakao等[13］納入50～79歲的當(dāng)?shù)鼐用?n=521)，與782例受試者(399例中國人，383例日本人)BMI、肺功能進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)BMI與中國男性患者的COPD GOLD階段健康狀況呈負(fù)相關(guān)。以上大多研究提示，BMI與COPD的肺功能有關(guān)。

3.體質(zhì)量指數(shù)與慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系

因?yàn)樵S多研究表明，BMI隨著COPD進(jìn)展而下降，并且可以視為嚴(yán)重程度的標(biāo)志。一項(xiàng)研究在Bhaskar醫(yī)學(xué)院中共招募了108例COPD患者，結(jié)果表明，隨著病情的發(fā)展，BMI下降，其是疾病嚴(yán)重程度的一個(gè)重要標(biāo)志[14］。 Steuten等[15］在一項(xiàng)對(duì)荷蘭317例COPD患者的研究中報(bào)道，得出GOLD IV期患者體質(zhì)量不足的風(fēng)險(xiǎn)增加了16倍，GOLD IV期低體質(zhì)量者患病率高于其他階段。Nakao等[13］納入50～79歲的當(dāng)?shù)鼐用?n=521)，與782例受試者(399例中國人，383例日本人)BMI、肺功能進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)BMI與中國男性患者的COPD GOLD階段健康狀況呈負(fù)相關(guān)。一項(xiàng)研究有13 774例COPD參與者，研究發(fā)現(xiàn)在一般的全球人群中，COPD的存在和嚴(yán)重程度與較低的BMI相關(guān)[16］。有報(bào)道指出，一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究(n=3631)，得出結(jié)論是增加肥胖的程度，與一般生活質(zhì)量獨(dú)立相關(guān)，及肥胖與COPD的不良結(jié)局和病程加重、急性加重有關(guān)[17］。這些研究我們可以得出，隨著BMI的變化，COPD的嚴(yán)重程度也有所進(jìn)展。

4.體質(zhì)量指數(shù)與慢性阻塞性肺疾病的炎性指標(biāo)的關(guān)系

COPD是指氣道持續(xù)慢性炎性反應(yīng)，其中參與炎性反應(yīng)有中性粒細(xì)胞、腫瘤壞死因子等，且各種炎性因子及細(xì)胞因子與慢阻肺發(fā)生營養(yǎng)不良有關(guān)。陳國忠[18］等納入了85例COPD患者，35例健康體檢者為對(duì)照組，得出低體質(zhì)量組COPD患者CRP、IL-8、IL-6和TNF-a水平明顯高于正常體質(zhì)量組和對(duì)照組(P均＜0.05)。低體質(zhì)量組COPD患者BMI與誘導(dǎo)痰細(xì)胞總數(shù)(r=-0.492，P=0.0038)、中性粒細(xì)胞數(shù)(r=-0.501，P=0.0032)、CRP(r=-0.473，P=0.0083)、IL-8(r=-0.382，P=0.0421)、IL-6(r=-0.422，P=0.0147)及TNF-Ct(r=-0.416，P=0.0156)均呈顯著負(fù)相關(guān)，由此可知低BMI的患者CRP、IL-8、IL-6和TNF-a水平明顯升高。但Ham等[11］研究得出BMI降低與IL-6，TNF-α無關(guān)。TNFα和IL1參與COPD患者體質(zhì)量減輕，這表明TNFα與COPD患者的體質(zhì)量減輕之間存在因果關(guān)系，COPD中肌肉量的減少是因?yàn)榈鞍踪|(zhì)合成和分解之間的不平衡[1］。有報(bào)道指出，體質(zhì)量過輕的患者中脂聯(lián)素水平高，脂聯(lián)素是一種由脂肪細(xì)胞合成的分泌蛋白，具有重要的抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化和抗肥胖作用。Nagat等[19］研究得出，低BMI COPD患者中脂聯(lián)素、TNF明顯增加，且IL-8，IL-6，TNF-α的平均值與COPD急性加重和穩(wěn)定期COPD之間存在高度顯著性差異，該結(jié)果與Wouter等研究得出結(jié)果一致。研究顯示不同BMI的COPD患者，其瘦素水平不同程度的降低可能參與COPD低體質(zhì)量的發(fā)生[20］。然而一項(xiàng)基于人群的研究，以評(píng)估血清瘦素與COPD之間的關(guān)系，這項(xiàng)研究是在美國第三次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查的參與者中進(jìn)行，研究發(fā)現(xiàn)COPD患者獨(dú)立預(yù)測因子是年齡、BMI和吸煙，而不是血清瘦素。不同程度的COPD患者血清瘦素水平無明顯差異，所以COPD患者血清瘦素水平無明顯差異[21］。有研究指出血清A1抗胰蛋白酶與BMI獨(dú)立相關(guān)，且低BMI與肺氣腫的嚴(yán)重程度相關(guān)，而A1水平升高則與全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。綜上所述，各種炎性因子可能與COPD營養(yǎng)不良有關(guān)。

5.體質(zhì)量指數(shù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病臨床結(jié)局影響

有研究表明，BMI與COPD患者死亡率相關(guān)。一項(xiàng)全國性的前瞻性隊(duì)列研究，納入了22 1194例年齡在40～79歲之間的中國男性，隨訪15年，發(fā)現(xiàn)BMI與COPD死亡率之間存在明顯的負(fù)相關(guān)，大約90%的男性，基線BMI＜25kg/m2，其中BMI每次下降5kg/m2，BMI與 COPD相關(guān)死亡率增加31%(95%CI：18 ～45)[22］，從而得出 BMI與 COPD的死亡率呈負(fù)相關(guān)。該研究與其他亞洲人群前瞻性研究的有限數(shù)據(jù)大致一致[23］。Runa等納入261(126例女性和135例男性)例患者，進(jìn)行了一項(xiàng)多中心前瞻性研究，研究COPD住院患者的營養(yǎng)和長期死亡率之間的關(guān)系，其中50例體質(zhì)量不足(BMI＜20kg/m2)，107例正常體質(zhì)量(BMI 20～25kg/m2)，67例超重(BMI 25～30kg/m2)和37例肥胖(BMI≥30kg/m2)，采用簡單和多重線性回歸，分析BMI和FEV1之間的相關(guān)性，得出 FEV1在體質(zhì)量不足組最低，超重組最高(P=0.001)，二者為負(fù)相關(guān)，在261例患者中，49例在2年內(nèi)死亡。采用單因素分析方法得出超重患者(BMI 25～30kg/m2)死亡率最低，證實(shí)營養(yǎng)不良是COPD患者高死亡率的危險(xiǎn)因素[24］。 一項(xiàng)薈萃分析[25］，用于評(píng)估 COPD患者全因死亡率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR)，其中共納入17項(xiàng)觀察性研究，涉及285 960例參與者其中有30 182例COPD患者，發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量不足，超重和肥胖個(gè)體的RR為1.40(95%CI：1.20～1.63)，0.80(95%CI：0.67 ～0.96)和 0.77(95%CI：0.62 ～0.95)。 通過使用隨機(jī)效應(yīng)模型，發(fā)現(xiàn)BMI與COPD患者死亡率之間存在顯著的非線性關(guān)系；當(dāng)BMI＜21.8kg/m2的COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。此外，BMI的增加導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)降低。當(dāng)BMI為30.7kg/m2時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)最低(RR=0.69； 95%CI：0.53 ～0.89)。當(dāng)BMI＞32.7kg/m2時(shí)，BMI與全因死亡率無關(guān)。美國的一項(xiàng)薈萃分析[26］顯示，超重或肥胖可降低入住ICU膿毒癥患者的死亡率。Perry等[27］進(jìn)行例一項(xiàng)回顧性研究，納入10 813例患者，發(fā)現(xiàn)對(duì)于正常BMI，體質(zhì)量不足受試者在調(diào)整分析后死亡風(fēng)險(xiǎn)較高(HR=1.58，95%CI=1.31-1.88)。最低死亡率為超重受試者(HR=0.72，95%CI：0.64～0.81)和非常肥胖的受試者沒有顯著差異(HR=0.83，95%CI：0.68 ～1.02，P=0.08)。 住院率與 BMI之間的關(guān)系為“U”形。體質(zhì)量不足的入院率最高。因此我們從中可以得知BMI與膿毒癥入院率有關(guān)。Runa等[28］在四所大學(xué)醫(yī)院(雷克雅未克，烏普薩拉，坦佩雷和哥本哈根)進(jìn)行多中心研究中，對(duì)住院的COPD患者進(jìn)行了調(diào)查，隨訪2年，261例患者中，19%的人體質(zhì)量不足(BMI＜20kg/m2)，41%的人正常體質(zhì)量(BMI：20 ～25kg/m2)，26%的人超重(BMI：25 ～30kg/m2)和14%的人為肥胖。FEV1在體質(zhì)量不足中最低，在超重組中最高(P=0.001)。在261例患者中，49例(19%)在2年內(nèi)死亡。在超重患者中發(fā)現(xiàn)死亡率最低，而體質(zhì)量不足與總體死亡率增加有關(guān)。在調(diào)整FEV1等可能的混雜因素后，COPD患者體質(zhì)量不足與死亡率之間的關(guān)聯(lián)仍然存在不確定性。因此入院時(shí)體質(zhì)量不足的COPD患者在未來2年內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。從而我們了解到，BMI對(duì)COPD預(yù)后可能有很大影響。

6.體質(zhì)量指數(shù)變化對(duì)機(jī)體影響

一項(xiàng)來自臺(tái)灣的橫斷面研究，納入59例COPD患者，39例與其匹配的健康人，研究發(fā)現(xiàn)，較低BMI患者發(fā)生骨質(zhì)疏松有關(guān)[4］。 Yoshifumi等[29］研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量減輕和運(yùn)動(dòng)不耐受是COPD患者椎體骨折的重要危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)來自日本前瞻性隊(duì)列研究，共有279例COPD患者參加了北海道COPD隊(duì)列研究，調(diào)查COPD急性加重的臨床特征和決定因素，發(fā)現(xiàn)低BMI是健康相關(guān)的生質(zhì)量是COPD惡化的危險(xiǎn)因素[30］。

7.小結(jié)

總之，BMI是一項(xiàng)比較簡單的可以判斷人體營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，也許可用來判斷與疾病嚴(yán)重程度。營養(yǎng)狀況不論是超重、肥胖還是營養(yǎng)不良，在COPD中很常見，這些會(huì)導(dǎo)致COPD患者生活質(zhì)量下降，且與疾病的預(yù)后有關(guān)。目前好多臨床醫(yī)師尚未意識(shí)到營養(yǎng)狀況對(duì)于COPD的影響，且評(píng)估COPD的營養(yǎng)指標(biāo)目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，因此，需要更多的研究來規(guī)范營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，并統(tǒng)一BMI值。