，

1 病例介紹

病人，男，73歲，因“陣發(fā)性上腹部疼痛3 h”入院，病人于發(fā)病當晚進食后感上腹部不適，以陣發(fā)性隱痛為主，無腰背部放射痛，伴惡心，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，初步診斷為“膽源性胰腺炎、膽總管結石”收治入院。病人意識清楚，全身皮膚黏膜及鞏膜稍黃染，無明顯瘀點、瘀斑。入院查體：體溫36.7 ℃、脈搏90/min、心率18/min、血壓130/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高172 cm、體重53 kg、腹圍85 cm，腹平軟，上腹有壓痛，無肌緊張及反跳痛，腸鳴音4/min。病人既往有心功能不全史，膽囊切除術，4次經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)，1年前因“左足底MM”行“切除加皮瓣移植術”，皮瓣未能存活。四肢稍有浮腫，左側足底見5 cm×5 cm創(chuàng)面，邊緣皮膚內卷，基底部肉芽呈暗紅色，部分腐肉覆蓋有少許滲出，無異味。輔助檢查：白細胞計數(shù)7.5×109/L、中性粒細胞占比90.8%、血小板121 g/L，血淀粉酶1 300 U/L，血鉀3.1 mmol/L、血鈉136 mmol/L、血鈣1.83 mmol/L，總膽紅素89.3 μmol/L、直接膽紅素84 μmol/L、白蛋白28.4 g/L，總蛋白54.0 g/L；血糖13.0 mmol/L；肌鈣蛋白I<0.01 μg/L；心電圖為竇性心律、室性早搏、T波改變；全胸片示兩肺紋理增強；上腹部MRCP示胰腺炎，胰周及腸系膜多發(fā)滲出、積液，膽囊切除術后改變，十二指腸憩室，膽囊管開口低位，提示膽囊管、膽總管內泥沙樣結石。入院后予生命體征監(jiān)測、胃腸減壓、吸氧(2 L/min)、奧硝唑及頭孢噻肟聯(lián)合抗感染、蘭索拉唑及生長抑素抑酸抑酶、糾正電解質紊亂等補液支持治療，禁食禁飲，一級護理，下病重通知，完善相關檢查。入院第3天，在十二指腸鏡下行ERCP術，進鏡至十二指腸降部，黏膜水腫明顯，無法找到十二指腸乳頭，手術中止，繼續(xù)胃腸減壓，復查白細胞12.8×109/L、中性粒細胞占比91%、血鈣1.9 mmol/L、血淀粉酶457 U/L，加用白蛋白減輕十二指腸乳頭水腫，鼻飼清胰湯促進腸蠕動，繼續(xù)抗炎止痛治療。入院第8天，病人腹痛、腹脹緩解，有肛門排氣現(xiàn)象，醫(yī)囑拔除胃管，改清流汁飲食。入院第10天行鼻空腸營養(yǎng)管置入術，置入75 cm,當日予0.9%氯化鈉500 mL以25 mL/h鼻空腸營養(yǎng)管泵入，次日每天予1次腸內營養(yǎng)混懸液能全力500 mL，以50 mL/h鼻空腸營養(yǎng)管泵入，病人出現(xiàn)腹脹，查體：腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，叩診腹部鼓音，聽診腸鳴音2/min，無肛門排氣現(xiàn)象，白細胞計數(shù)10.0×109/L，中性粒細胞占比79%，血淀粉酶42 U/L，血鉀4.5 mmol/L，考慮可能病人初次泵入能全力腸道不能耐受，給予個性化護理，病人腹脹逐漸緩解。入院第15天，病人出現(xiàn)胸悶氣急，心率130/min，呼吸24/min，血壓150/80 mmHg,血氧飽和度(SPO2)98%,心電圖示：異位心律-房顫，腦利鈉肽1 160 pg/mL、心酶譜正常，予利尿、抗心律失常治療后轉復為竇性心律。入院第28天，病人癥狀緩解，左側足底見3 cm×3 cm創(chuàng)面，預后良好，實驗室各項指標好轉，醫(yī)囑拔除鼻腸管，病人出院。

2 護理

2.1 病情觀察

病人入院時，急性胰腺炎Ranson評分為3分，疾病有向重癥進一步發(fā)展傾向，并發(fā)不同程度的多器官功能衰竭風險較大，應加強病情觀察，早期識別、早期處理：①入院后心電監(jiān)護，胃腸減壓，密切觀察病人意識、精神狀態(tài)，監(jiān)測生命體征，吸氧，警惕并發(fā)癥發(fā)生。②了解病人腹部癥狀、體征變化，觀察腹痛部位、性質、有無伴隨癥狀，每班動態(tài)進行疼痛動態(tài)評分、聽診腸鳴音，準確記錄24 h尿量，關注肛門排便、排氣情況。③實時關注實驗室指標，如白細胞、血淀粉酶、血糖、血鈣、肝腎功能、電解質等變化，結合實驗室檢查對病情進展進行綜合性的判斷，以免延誤病情。④關注生長抑素、雙氯芬酸鈉的療效及不良反應。⑤早期進行液體復蘇：72 h內是胰腺炎液體復蘇的黃金時段，針對該病人給予了雙通道補液：一路晶膠體500 mL/h交替輸注，另一路生長抑素胰島素持續(xù)泵入，入科后24 h尿量1 500 mL，血壓波動于(100～130)/(60～75) mmHg，呼吸波動于86/min～96/min，病人48 h內未發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征等多器官功能衰竭。

2.2 腹痛護理

病人入院時主要表現(xiàn)為腹痛，由于長時間疼痛會給病人身心造成損害，影響病人情緒，故積極地控制感染、減輕疼痛是首要解決的問題。病人入院時主訴中上腹持續(xù)性疼痛，面部表情法評分為5分，無放射痛，腹部有壓痛，無肌緊張及反跳痛，腹脹不明顯，腸鳴音4/min，生命體征平穩(wěn)。評估病人后采取了以下措施：①遵醫(yī)囑使用雙氯芬酸鈉栓17 mg塞肛解痙止痛，繼續(xù)禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酶、營養(yǎng)對癥支持治療。②觀察藥物使用后的效果，動態(tài)觀察腹部癥狀、體征及伴隨癥狀，每班聽診腸鳴音，操作集中進行，避免反復腹部觸診誘發(fā)疼痛。③協(xié)助取彎腰屈膝側臥位，有助于緩解腹痛，拉起床欄防墜床，保證病人安全。④播放病人喜愛的電視節(jié)目，給予身體按摩，分散病人注意力。⑤做好基礎護理，禁食期間做好口腔衛(wèi)生，每天給予床上擦浴、清潔面部促進病人舒適。1 h后病人疼痛緩解，疼痛評分2分。

2.3 腹脹護理

密切觀察病人精神癥狀，監(jiān)測生命體征，準確記錄24 h尿量，關注肛門排便、排氣情況，每日測量腹圍、體重。為保證病人營養(yǎng)供給需求，住院期間置入鼻空腸營養(yǎng)管1根。有研究表明，10%～63%的腸內營養(yǎng)病人會出現(xiàn)胃腸不耐受癥,包括胃潴留、腹瀉、嘔吐、腹脹等并發(fā)癥。評估病人后給予相關個性化護理措施：①營養(yǎng)液速度由50 mL/h改為30 mL/h泵入。②腹部按摩，刺激副交感神經(jīng)興奮以促進腸蠕動。有文獻報道：腹部按摩可以改變腹內壓、降低腹肌張力,并且促進胃腸蠕動，已用于便秘、腹瀉等輔助治療[6]。③床邊活動，增加活動頻次。2 h后聽診腸鳴音4/min，腹脹緩解，營養(yǎng)液泵入速度調至50 mL/h。第2天腸內營養(yǎng)繼續(xù)以50 mL/h泵入，病人無腹痛腹脹現(xiàn)象，解黃色爛便1次，量100 g。

2.4 控制房顫，警惕心力衰竭

急性胰腺炎多存在大量液體丟失，導致血容量不足，需快速擴容，但病人年齡大，病情重，既往有心功能不全(心功能Ⅱ級)，權衡利弊，遵醫(yī)囑將補液控制在每日2 500 mL,補液速度每分鐘50滴～60滴,嚴密觀察病人意識、精神狀態(tài)，生命體征的變化，觀察呼吸頻率、節(jié)律，監(jiān)測記錄24 h出入量。住院第15天，觀察到病人胸悶氣急，當時已輸液600 mL，12 h尿量400 mL，立即通知醫(yī)生。給予：①心電監(jiān)護，吸氧2 L/min。②醫(yī)囑予呋塞米20 mg靜脈注射減輕心臟負荷，胺碘酮靜脈泵入。③30 min肺部聽診，測血壓、心率、SPO21次。④由于病人心功能不全，出現(xiàn)快速房顫，請心內科急會診后進一步縮減補液量和控制補液速度,部分藥物靜脈注射或微量泵泵入，補液量減少至每天2 000 mL,速度在每分40滴～50滴。⑤積極控制感染，監(jiān)測血常規(guī)和體溫變化，預防肺部感染，避免誘發(fā)心力衰竭。⑥安慰病人，留家屬陪護，減輕心理恐懼，減少不良刺激。2 h后癥狀緩解，轉復為竇性心律，血壓135/80 mmHg，心率92/min，尿量500 mL，聽診右肺底少許濕啰音。病人住院期間及時發(fā)現(xiàn)房顫并得到有效處置，未發(fā)生心力衰竭。

2.5 足底創(chuàng)面護理

病人左側足底見5 cm×5 cm慢性傷口創(chuàng)面，入院時體重指數(shù)(BMI):17.9 kg/cm2，存在營養(yǎng)不良、血糖控制不理想。足底創(chuàng)面愈合護理有一定難度，聯(lián)合多學科護理會診，權衡利弊，找到平衡點，給予個性化護理。

2.5.1 血糖監(jiān)測管理

血糖水平的高低是反映胰腺組織自身壞死的程度以及由此導致的胰島素內分泌障礙的重要指標，與病情嚴重程度呈正相關。通過控制高血糖可改善胰腺炎病人的預后，病人初始血糖為13.0 mmol/L，聯(lián)系內分泌科會診，6 h監(jiān)測血糖、皮下注射甘精胰島素，將胰島素加入補液靜脈輸注等控制病人血糖，開放飲食后指導病人少量多餐，不要過量飲食，避免含糖高的飲食，出院前復查血糖為4.3 mmol/L。

2.5.2 營養(yǎng)支持

足底創(chuàng)面?zhèn)谀芊耥樌?，營養(yǎng)狀況是重要因素之一。慢性傷口病人營養(yǎng)不足發(fā)生率為10.0%～40.2%[7]。病人胰腺炎需禁食，不能滿足機體營養(yǎng)需求，傷口長期存在，局部滲出、感染和全身性消耗導致病人營養(yǎng)需求偏高。病人入院時血液生化檢查白蛋白28.4 g/L，住院期間給予腸外營養(yǎng)及腸內營養(yǎng)相結合，盡早有效提高營養(yǎng)指標。國內研究顯示，采用鼻腸管給胰腺炎病人進行腸內營養(yǎng)，縮短腸道功能恢復同時降低腹痛發(fā)生率及減少住院時間[8]。該病人使用的腸內營養(yǎng)制劑是纖維素型營養(yǎng)要素溶液(能全力)約2周，采用營養(yǎng)泵控制滴入速度。按照病人的耐受程度逐漸增加滴速，速度保持相對恒定。觀察記錄體重變化，每周2次，以利反饋營養(yǎng)效果，病人出院前體重增至55 kg、BMI18.6 kg/cm2、白蛋白34 g/L。

2.5.3 協(xié)助造口師清創(chuàng)

因為慢性傷口在足底，滲出少且缺乏肌肉保護，入院后邀請我院傷口造口組老師采用濕性愈合理念協(xié)助進行創(chuàng)面處理(1周2次)，給予凡士林、水凝膠清創(chuàng)自溶，親水性含銀敷料抗感染。濕性愈合能保持其濕潤的環(huán)境和適宜的溫度，調節(jié)創(chuàng)面氧張力，低氧張力有利于上皮細胞、毛細血管和膠原纖維的生成，肉芽組織生長，從而有利于創(chuàng)面的愈合[9]。傷口處理后期，給予泡沫敷料外用，協(xié)助穿厚底、軟底的鞋子，盡量較少下床活動。

2.6 潛在并發(fā)癥的護理

老年病人抵抗力低，機體儲備能力差，長期臥床，活動減少，會發(fā)生多種并發(fā)癥，如肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡[10-11],故相關預防護理非常重要。預防肺部感染：4 h監(jiān)測體溫1次，吸氧2 L/min，腹部保暖。指導呼吸功能鍛煉：每天縮唇呼吸[12]2次,每次3 min～5 min,保護肺功能,協(xié)助翻身叩背，指導有效咳痰，營養(yǎng)支持。預防深靜脈血栓：每天踝泵運動2次，避免下肢穿刺。預防壓瘡：臥氣墊床，骨隆突處予減壓敷料保護,2 h翻身1次，膝間墊軟枕,患肢局部加強保暖，改善末梢血液循環(huán)，促進靜脈回流，減輕局部水腫。病人臥床期間體位舒適，體力逐步恢復，四肢水腫較前消退，無壓瘡發(fā)生。住院期間病人未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.7 安全管理

運用巴氏(Bathel)指數(shù)評定量表，從進食、洗澡、修飾等方面綜合評分。病人入院時Bathel指數(shù)評分為60分，墜床、跌倒危險因素評分為40分，懸掛防跌倒標識。病人足底皮膚有創(chuàng)面，下地行走稍有影響，因此病人在如廁、更衣時，存在意外跌倒風險。首先加強醫(yī)護人員安全意識培訓，每日評估病人病情，了解安全管理相應知識。對病人進行安全管理，臥床時使用床欄，床欄使用護欄套保護，教會其正確的使用方法等。每日保潔員認真清掃公共區(qū)域，保持地面干燥。同時在醒目位置設置防滑提示牌。病人在院期間未發(fā)生意外事件，出院前Bathel指數(shù)評分75分，墜床、跌倒危險因素評分為15分。

2.8 心理護理

慢性傷口的愈合需要較長的時間，傷口滲液過多、傷口氣味的刺激等會使病人感到焦慮、孤獨、無助。病人的緊張心理導致機體抵抗力下降，免疫功能降低，傷口愈合遲緩[13],加上疾病導致的不適，更應注意病人的心理變化。對病人的問題詳細解釋，增強病人的信心；鼓勵病人、家屬共同參與疾病的管理；提供生活照料的同時了解病人想法，增加溝通，化解病人孤獨感。出院時，告知其醫(yī)護人員的聯(lián)系方式，每周一電話隨訪，有問題隨時打電話咨詢。住院期間病人情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。出院后隨訪病人病情穩(wěn)定，并能按要求做好自我管理，生活質量改善。

3 小結

病人是一個整體，不能局限專科，要整體評判，護理時矛盾點不能孤立在一個系統(tǒng)上，病人病情重且高齡，在液體復蘇時要權衡補液速度、量與心功能是否產(chǎn)生矛盾，以免加重心功能不全，故做好此類病人病情觀察、早期識別和有效控制并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。胰腺炎伴足底MM在臨床上少見，營養(yǎng)評估提示存在營養(yǎng)不良風險，胰腺炎導致血糖升高，給足底創(chuàng)面的護理增加了難度，通過多學科護理會診，權衡利弊，找一個平衡點，給予個性化護理，病人最終康復出院。

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