衛(wèi)丹 吳婷婷 張晴 張秀濤

膀胱尿路上皮癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，具多源性和異質(zhì)性。多源性為尿路上皮癌可先后或同時(shí)在整個(gè)尿路上皮多處發(fā)生，且有較高復(fù)發(fā)幾率；異質(zhì)性是指有較大的生物學(xué)行為差異，易復(fù)發(fā)[1]。一般認(rèn)為尿道癌是泌尿系統(tǒng)中唯一的女性發(fā)病率高于男性的惡性腫瘤，而最新版坎貝爾泌尿外科學(xué)指出，有研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)尿道癌男性發(fā)病仍較女性多。女性尿道癌的發(fā)病率占女性惡性腫瘤的0.02%[2]。女性尿道癌主要的病理類型有尿路上皮癌(尿道近端)、鱗癌(尿道遠(yuǎn)端)以及腺癌。臨床分期為早中期的尿道癌行尿道癌根治術(shù)，效果確切。2017年1月我科收治1例膀胱腫瘤電切術(shù)后復(fù)發(fā)尿道尿路上皮癌患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

一、一般資料

患者，女，56歲，因“血尿3 d”入院。既往史：1年前曾行膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后病理示膀胱低級(jí)別尿路上皮癌，術(shù)后定期行膀胱灌注化療；無內(nèi)科特殊基礎(chǔ)疾病史;無其他手術(shù)史；無惡性腫瘤家族史。不嗜煙酒。入院完善相關(guān)檢查后行靜脈麻醉下膀胱鏡檢查，于后尿道見菜花樣新生物，取活檢，結(jié)果提示尿道低級(jí)別尿路上皮癌。完成術(shù)前準(zhǔn)備后，行腹腔鏡下膀胱根治性切除+全尿道切除+回腸膀胱術(shù)。

二、護(hù)理方法

1.術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：鑒于患者病情，建議采取腹腔鏡下膀胱根治性切除+全尿道切除+回腸膀胱術(shù)治療方式。該手術(shù)需切除膀胱、全長(zhǎng)尿道，并行回腸膀胱引流尿液。面對(duì)惡性腫瘤，患者都會(huì)因生命受到威脅、手術(shù)創(chuàng)傷大及重要臟器切除、術(shù)后生活行為方式改變、社交壓力、高額的造口護(hù)理費(fèi)用及可能發(fā)生的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等背負(fù)沉重的心理負(fù)擔(dān)?；颊卟粌H要承受疾病帶來的軀體上的痛苦，還要承受巨大的心理壓力，擔(dān)心術(shù)后生活質(zhì)量下降、他人對(duì)自己的看法及議論等。由此患者會(huì)產(chǎn)生不安全感、孤獨(dú)感、負(fù)罪感和被遺棄感等負(fù)性心理[3]。護(hù)理人員應(yīng)站在患者的角度和立場(chǎng)，用體貼關(guān)心的態(tài)度及溫和的語言與患者進(jìn)行交流，充分告知并心理撫慰以取得患者的信任。造口?？谱o(hù)士配合醫(yī)生與患者共同探討術(shù)后尿路造口留置位置，指導(dǎo)患者及家屬使用及體驗(yàn)造口袋，使患者有參與感，從而讓患者對(duì)疾病的治療充滿信心，減輕或消除緊張恐懼心理。②飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)前3 d開始進(jìn)食少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d進(jìn)食無渣流質(zhì)飲食，術(shù)前8 h禁食禁飲。③腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3 d口服慶大霉素和甲硝唑，術(shù)前1 d口服聚乙二醇電解質(zhì)散，術(shù)晨行清潔灌腸。

2.術(shù)后護(hù)理：①密切觀察病情：術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度。密切觀察切口敷料情況，記錄24 h出入量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。②疼痛管理：術(shù)后48 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，注意鎮(zhèn)痛效果，準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度，分析疼痛部位，根據(jù)病情遵醫(yī)囑加用鎮(zhèn)痛藥物。③引流管護(hù)理:保持引流管通暢，觀察各引流的量、色、性質(zhì)，做好記錄。尤其是左右輸尿管支架管，做好標(biāo)記，以便確認(rèn)。在回腸膀胱術(shù)后，回腸膀胱內(nèi)的分泌液易阻塞回腸膀胱引流管及輸尿管支架管(單J管)，可導(dǎo)致患者腰部疼痛及腎積水[4]。如發(fā)生阻塞，可用生理鹽水低壓沖洗，一次沖洗量不超過5 ml，以免導(dǎo)致吻合口裂開，并予以手指擴(kuò)張回腸膀胱造瘺口。④造瘺口護(hù)理:密切觀察造口乳頭血運(yùn)情況，顏色鮮紅表示血運(yùn)良好。如乳頭顏色變成紫色甚至發(fā)黑，立即告知醫(yī)師并配合處理。術(shù)后第一天造口專科護(hù)士為患者扣造口袋，防止尿液滲漏引起造口周圍皮膚改變[5-6]?？鄞鼤r(shí)保持造口周圍皮膚干燥，造口袋大小裁剪合適，過小易造成乳頭缺血壞死，過大則尿液滲漏，使造口周圍皮膚被尿液浸漬，導(dǎo)致皮疹、潰爛。如發(fā)生上述情況，應(yīng)立即取下造口袋進(jìn)行更換黏貼。⑤出院指導(dǎo)及隨訪：由于患者終身尿流改道并在右下腹壁佩戴集尿袋，需向患者詳細(xì)講解日常生活、工作、活動(dòng)中的注意事項(xiàng)。由造口?？谱o(hù)士向患者及家屬詳細(xì)講解更換步驟、日常護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防，提高患者及家屬的日常護(hù)理能力及生活質(zhì)量。告知術(shù)后恢復(fù)期需注意飲食，多食高蛋白、易消化飲食，飲水量在2 000～3 000 ml/d，以達(dá)到自行沖洗回腸膀胱通道的作用。出院后定時(shí)復(fù)診。本例患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，血常規(guī)、肝腎功能良好，拔除雙側(cè)輸尿管單J管。查體見傷口恢復(fù)良好，無明顯術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，無腎積水及繼發(fā)尿路上皮腫瘤，無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝腎功能及血常規(guī)良好。隨訪時(shí)通過問診及查體等了解到患者康復(fù)順利，除了間或有盆底隱痛不適偶爾使用雙氯芬酸鈉栓鎮(zhèn)痛外無其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥。術(shù)后9個(gè)月再次復(fù)查，病情穩(wěn)定，術(shù)后疼痛已較輕微，患者已能完全接受目前的生活狀態(tài)，個(gè)人情緒、家庭生活和社交等和術(shù)前基本無異。

三、小結(jié)

尿道癌少見，膀胱腫瘤電切術(shù)后復(fù)發(fā)于尿道者更罕見。此患者手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大、耗時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，因此圍手術(shù)期護(hù)理尤其是術(shù)后護(hù)理極為重要。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、良好的心理護(hù)理、術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察和全面的出院指導(dǎo)，可促進(jìn)患者康復(fù)，顯著提高患者的生活質(zhì)量及自護(hù)能力。

[1] 陳始均,張輝見,鄭少斌. 原發(fā)性尿道癌5例[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(10):1678-1680.

[2] 劉曉明,陳葉兒,陳特磊,等. 膀胱根治性切除術(shù)后繼發(fā)尿道癌的臨床分析[J]. 浙江創(chuàng)傷外科,2016,21(4):754-755.

[3] 馬保敬,張衛(wèi),王旭,等. 原發(fā)性尿道癌的診斷及治療(附16例分析)[J]. 山東醫(yī)藥,2017,57(15):63-65.

[4] 李晉,陳翠. 根治性膀胱全切除原位T型回腸新膀胱術(shù)后引流管的護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志,2017,2(6):73-75.

[5] 陳麗君,楊明． 腹腔鏡下膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2014,26(5):637-638．

[6] 何述萍,肖靜容,杜光會(huì),等． 機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切術(shù)與回腸原位新膀胱術(shù)護(hù)理[J]. 四川生理科學(xué)雜志,2015,37(3):113-115．