溫晉儉，聶志勇，劉海生

1病例報告

患者男性，14歲，因“終末肉眼血尿伴尿痛半月”入院。患者半個月前無明顯誘因出現(xiàn)終末肉眼血尿，紅色，伴下腹不適、尿急、尿痛，無發(fā)熱、腰痛、膿尿、尿失禁，尿道無分泌物，以“泌尿系感染”治療(具體不詳)，血尿及癥狀緩解，為明確診斷來本院就診。門診以“血尿”收住院?；颊?年前曾因 “血尿”以“膀胱血管瘤”行“經(jīng)尿道膀胱血管瘤電灼術(shù)”，術(shù)后癥狀消失，恢復好。入院查體：一般情況好，全身皮膚粘膜無出血點、瘀斑及血管病變。心肺腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。泌尿系統(tǒng)檢查：雙腎區(qū)、輸尿管走行區(qū)未捫及包塊，無叩擊痛、壓痛。膀胱區(qū)空虛，壓迫時輕度不適，無壓痛。尿常規(guī)提示：潛血++、紅細胞18-20個/HP、白細胞3-4個/HP。血常規(guī)、血沉、肝腎功能、電解質(zhì)及血凝全套等檢驗、胸部拍片、腹部及泌尿系B超未見異常。行膀胱鏡檢查提示：膀胱各壁粘膜光滑，未結(jié)石及出血點，雙側(cè)輸尿管口未見血液、膿液噴出。膀胱三角區(qū)粘膜輕度紅腫，粘膜下血管明顯迂曲、擴張，呈瘤樣畸形改變。余各壁未見異常。初步診斷：膀胱血管瘤？膀胱炎？經(jīng)術(shù)前準備，在腰麻下行“經(jīng)尿道膀胱血管瘤電灼術(shù)”，術(shù)中術(shù)野可見瘤樣變迂曲擴張病變血管電灼，范圍大于病變區(qū)。術(shù)后給予留置導尿、生理鹽水膀胱沖洗持續(xù)、抗感染、止血等治療，術(shù)后1周經(jīng)尿管引流尿液清亮、淡黃色，無肉眼血尿。尿常規(guī)提示：潛血±、紅細胞2-4個/HP。拔除尿管，治愈出院，并囑患者定期復查或不適時隨時復診。病理檢查報告示：(膀胱)毛細血管瘤。

2討 論

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，分為上皮性和非上皮性腫瘤兩類，上皮性腫瘤約占95-98%，非上皮性腫瘤約占2-5%，包括血管瘤、纖維瘤、平滑肌瘤等[1]。非上皮性腫瘤可以在膀胱單發(fā)、多發(fā)，也可以是全身血管瘤病變的一部分[2]。膀胱血管瘤罕見，卻是膀胱非上皮性腫瘤中第2位常見的良性腫瘤。腫瘤常見的部位為膀胱側(cè)壁、三角區(qū)和頂部，病理組織類型主要為海綿狀血管瘤、毛細血管瘤和蔓狀血管瘤，以海綿狀血管瘤最為多見[3]。男性發(fā)病略多于女性(2.1:1)[4],尤以小兒、青少年多見[5]。臨床上以間斷性無痛肉眼血尿為主要癥狀，其次表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀、下腹疼痛等。若血管瘤突發(fā)破裂時可導致大出血，嚴重者甚至引起休克[6]。輔助檢查有B超、泌尿系靜脈造影(IVU)、CT、MRI等。當瘤體較小時(<0.5cm)不易發(fā)現(xiàn)。瘤體較大時，B超、CT、MRI可表現(xiàn)為沿膀胱壁內(nèi)生長的無蒂富血管的實體占位性病變，并可了解其侵及膀胱壁的深度及范圍，對治療有一定的指導意義。膀胱鏡檢查是重要的檢查方法之一，膀胱鏡檢查時，海綿狀血管瘤表現(xiàn)為粘膜下紫紅色結(jié)節(jié)，邊界清楚，周圍粘膜正常；而毛細血管型則可見毛細血管瘤樣改變，血管迂曲、擴張。確診仍然依靠病理檢查[7]，但活檢前一定要備好電灼等器械，以防腫瘤破裂引起膀胱大出血。本病需與子宮內(nèi)膜異位癥、惡性黑色素瘤、橫紋肌瘤、膀胱內(nèi)血管內(nèi)皮瘤等鑒別。治療方法較多，通常采用經(jīng)尿道電灼、電切或激光治療，硬化劑注射、放射治療、全身使用類固醇、應(yīng)用干擾素α2等[8]，腫瘤較大者(>3.0cm)須行膀胱部分甚至全膀胱切除術(shù)，一般預后好，但是如果切除范圍不足，易于復發(fā)[9]。

通過該病例，我們有如下體會：(1)、膀胱血管瘤病變較小時影像學無特異性表現(xiàn)，尤其是毛細血管型，所以血尿患者經(jīng)影像學等檢查排除其它疾病可能時應(yīng)考慮到該病；(2)、由于膀胱血管瘤可能是全身血管瘤病變的一部分[2],可能同時合并其它部位血管瘤，如肛門、唇、外陰、下腹部、大腿等[10]，所以懷疑膀胱血管瘤時應(yīng)做仔細物理檢查，以免遺漏身體其它部位可能存在的血管瘤病變；也由于該病可能是全身血管病變的局部表現(xiàn)，所以影像學檢查應(yīng)注意其它臟器的發(fā)現(xiàn)，比如肝血管瘤、腎血管瘤等等；(3)、膀胱鏡下應(yīng)仔細分辨。海綿狀血管瘤較易辨別，勿將毛細

血管型血管瘤誤認為是炎癥所致的血管擴張或充血，造成誤診、漏診；(4)、對于毛細血管型血管瘤和小的海綿狀血管瘤，一般來講電灼、電切或激光治療即可，而較大的海綿狀血管瘤多需手術(shù)切除，因易于復發(fā)，故手術(shù)范圍應(yīng)足夠，同時應(yīng)向患者說明并定期復查；(5)、一般術(shù)后無需特殊用藥、灌注等處理，避免增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔。

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