黃小玲，王曉斌

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開始應(yīng)用于20世紀(jì)50年代，70 年代得以普及和推廣，是目前診治膝關(guān)節(jié)疾病最主要的方式。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，關(guān)節(jié)康復(fù)治療也迅速發(fā)展成強(qiáng)調(diào)盡早開始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，改善功能，促進(jìn)愈合，提高療效的主動(dòng)治療模式[1]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖是微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后仍會發(fā)生中-重度疼痛，重度疼痛發(fā)生率高達(dá)70%[2]，有效的術(shù)后疼痛控制才利于患者術(shù)后早期功能鍛煉，改善患者康復(fù)質(zhì)量和預(yù)后。本文就膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究進(jìn)行綜述。

1膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射(intra-articular I A)藥物

膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物是術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的方法，技術(shù)要求不高，操作簡單，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部用藥起效迅速，藥物利用率高，全身不良反應(yīng)少，可用于IA的藥物包括：阿片類藥物，局麻藥，非甾體抗炎藥物，α-受體激動(dòng)劑，關(guān)節(jié)潤滑劑，新斯的明，鎂劑等。

1.1阿片類藥物 阿片受體在中樞和外周均有表達(dá)，人體的關(guān)節(jié)滑膜組織也檢測到了μ-受體[3-4]。嗎啡作為經(jīng)典的阿片類藥物早被用于IA。在一項(xiàng)納入26篇文獻(xiàn)研究的Meta分析中，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后使用嗎啡IA急性疼痛的視覺模擬評分(VAS)顯著低于安慰劑組，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的需要也顯著低于對照組，副作用方面沒有區(qū)別[5]。芬太尼的鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的100倍，IA等效劑量的芬太尼50ug和嗎啡3mg，在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后8h內(nèi)的VAS評分無差異[6]。舒芬太尼是目前鎮(zhèn)痛效能最強(qiáng)的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的1000倍，有研究者在日間膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后給予IA舒芬太尼5ug和10ug，與靜脈注射組舒芬太尼5ug比較，術(shù)后分別是30分、90分，離院時(shí)和術(shù)后第二天早晨的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)(屈膝)VAS評分，術(shù)后對乙酰氨基酚的需求量，惡心、嘔吐的發(fā)生率IA組較IV組低，而IA兩組間比較無差異，兩組離院時(shí)間無差異[7]。

1.2局部麻醉藥 局麻藥通過作用于關(guān)節(jié)囊內(nèi)的神經(jīng)末梢，阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。臨床上常用的局麻藥：利多卡因，布比卡因，羅哌卡因都可用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。一項(xiàng)布比卡因IA隨機(jī)對照Meta分析共納入18篇文獻(xiàn)(布比卡因組461例，安慰劑組473例)，結(jié)果顯示布比卡因組目測類比評分值較對照組低，需要追加鎮(zhèn)痛藥的患者數(shù)少，首次追加鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間更長，而不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無顯著性，結(jié)論是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后IA布比卡因可以顯著緩解疼痛且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。羅哌卡因作為一種新型的長效局麻藥，因其脂溶性低，不易滲入有髓鞘的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)而具有高度的感覺—運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯特性。Ding等研究在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)分別注射10ml等容量的0.25%，0.375%，0.5%羅哌卡因和生理鹽水，羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果顯著，其中0.5%的濃度優(yōu)于其他濃度，沒有更多的并發(fā)癥發(fā)生[9]。局麻藥聯(lián)合其他藥物IA能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少藥物的用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3非甾體抗炎藥物(NSAIDs) 手術(shù)創(chuàng)傷可以誘導(dǎo)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)氧化酶-2的活化，引起炎癥反應(yīng)，也可引起前列腺素E2釋放致局部痛覺過敏。NSAIDs可抑制COX-2(環(huán)氧化酶-2)活性及前列腺素合成,能有效抗炎鎮(zhèn)痛。KawadkarJ等[10]的研究顯示，通過優(yōu)化氟比諾芬脂的微球結(jié)構(gòu)，可延長其釋放時(shí)間超過108h；優(yōu)化結(jié)構(gòu)后的藥物在關(guān)節(jié)腔注射96h后也能觀察到顯著的藥物保留效果。替洛昔康有一定的軟骨保護(hù)作用，有學(xué)者認(rèn)為其是NSAIDs中最適合IA的藥物[11]。環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑：帕瑞昔布鈉是一種高選擇性的COX-2抑制劑前體，研究顯示，帕瑞昔布鈉IA有較好的鎮(zhèn)痛效果，且減少術(shù)后阿片類藥物用量及并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

1.4α-受體激動(dòng)劑 可樂定通過激動(dòng)α2腎上腺素受體，阻礙去甲腎上腺素在神經(jīng)末梢釋放而產(chǎn)生外周鎮(zhèn)痛效應(yīng)，還可能與阻滯C和Aδ神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，以及促使腦啡肽樣物質(zhì)在外周部位釋放等機(jī)制有關(guān)。一項(xiàng)Meta分析顯示，IA可樂定的有效鎮(zhèn)痛時(shí)間長于嗎啡，但術(shù)后評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需求率及不良反應(yīng)無差異[13]。右美托咪定作為一種新型的高選擇性α-2 受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用。有研究顯示老年患者膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后IA右美托咪定可增強(qiáng)羅哌卡因鎮(zhèn)痛的效果，并可減少羅哌卡因的用藥劑量，其途徑和機(jī)制有待進(jìn)一步研究[14-15]。另有研究顯示，單次膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射100ug、50ug的右美托咪定均可為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后提供短時(shí)間良好的鎮(zhèn)痛效果，能延長術(shù)畢首次需要鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間以及減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，提高術(shù)后安全性[16]。

1.5其他 氯胺酮[17]，新斯的明[18]，鎂劑[19]，關(guān)節(jié)潤滑劑如玻璃酸鈉[20]等IA均顯示出鎮(zhèn)痛效果。Brill[21]在其一篇納入16項(xiàng)研究的報(bào)告中指出使用甾體或非甾體類抗炎藥，新斯的明，可樂定，酮咯酸等作為佐劑能明顯增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛作用，并且有證據(jù)表明這是通過外周而非中樞發(fā)揮作用的。

2膝關(guān)節(jié)周圍(peri-aticular PA)注藥

膝關(guān)節(jié)周圍注藥操作簡單，但需多點(diǎn)注射。常用的藥物仍然包括阿片類藥物，局麻藥，NSAIDs藥物等。有研究對比IA與PA鎮(zhèn)痛對前交叉韌帶重建術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，均聯(lián)合口服塞來昔布超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后24小時(shí)冰敷，結(jié)果PA組術(shù)后12-72h靜息與活動(dòng)時(shí)VAS評分顯著低于IA組，術(shù)后24-72h關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于IA組，嗎啡使用率為15%，低于IA組30%，而兩組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。另一項(xiàng)臨床觀察對比手術(shù)結(jié)束前10min芬太尼(1mg以0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml)PCIA與術(shù)前0.5%羅哌卡因24ml切口局部浸潤超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合手術(shù)結(jié)束前10min靜脈泵注右美托咪定鎮(zhèn)痛，結(jié)論：羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛是有效和安全的,且優(yōu)于術(shù)后PCIA[23]。

3椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛(Neuraxial block analgesia)

椎管內(nèi)阻滯常用于下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛，連續(xù)或單次的硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔給予低濃度的局麻藥，通常聯(lián)合阿片類藥物能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。有實(shí)驗(yàn)對比鞘內(nèi)注射0.5%布比卡因重比重液6mg聯(lián)合氫嗎啡酮5ug和10ug均能提供術(shù)后12h滿意的鎮(zhèn)痛效果，但惡心的發(fā)生率與氫嗎啡酮的劑量正相關(guān)[24]。另有研究對比嗎啡硬膜外腔注射和IA，兩組鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，且持續(xù)時(shí)間長,但硬膜外腔注射組不良反應(yīng)的發(fā)生率較IA組高[25]。需要考慮的是椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥的發(fā)生：尿潴留、運(yùn)動(dòng)阻滯、低血壓等。為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞，術(shù)后抗凝藥物的使用增加椎管內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，限制了椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。

4外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(peripheral nerve block analgesia)

膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配來源于股神經(jīng)，坐骨神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。局部神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用日益廣泛，特別是超聲技術(shù)的發(fā)展，精準(zhǔn)的外周神經(jīng)阻滯能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且副作用少。有證據(jù)表明區(qū)域性神經(jīng)阻滯減少了阿片類藥物使用，可改善術(shù)后第一天鎮(zhèn)痛效果[26]。

4.1股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛 股神經(jīng)發(fā)自腰叢，其感覺支配區(qū)域覆蓋了膝關(guān)節(jié)的主要手術(shù)范圍。在一項(xiàng)靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛和股神經(jīng)鎮(zhèn)痛術(shù)后6、12、24、48h對比研究中，發(fā)現(xiàn)連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛效果相似，優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，但硬膜外阻滯存在硬膜外血腫、低血壓、尿潴留等問題，而股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛操作方便安全，并發(fā)癥少[27]。另有研究顯示股神經(jīng)阻滯術(shù)后2h-7d活動(dòng)后VAS評分低于空白對照組，術(shù)后第14、28天差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第2-12h股四頭肌肌力低于空白對照組，且P<0.05，但24h至出院差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)可減少嗎啡需求量；兩組惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28]。

4.2髂筋膜阻滯 髂筋膜間隙是位于髂腰肌和髂筋膜之間的潛在間隙，注入此間隙局麻藥可擴(kuò)散阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)。張建杏等[29]的研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙和股神經(jīng)的穿刺路徑是在同一層次不同位置給藥而已，髂筋膜間隙單次注藥能提供膝關(guān)節(jié)術(shù)后24小時(shí)確切鎮(zhèn)痛效果。王寧等[30]介紹了一種更簡單安全的超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯方法“沙漏法”，同樣能為患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

4.3隱神經(jīng)阻滯 隱神經(jīng)是股神經(jīng)最長的皮支,其髕下肢分布到膝關(guān)節(jié)前面支配膝關(guān)節(jié)周圍的感覺。Lundblad等[31]對前交叉韌帶重建術(shù)患者術(shù)前行隱神經(jīng)阻滯，術(shù)后16-24h的靜息和活動(dòng)疼痛評分>3分的比例明顯低于對照組，術(shù)后13-24h平穩(wěn)睡眠的患者比例更高。陳江湖等[32]的研究對比連續(xù)隱神經(jīng)阻滯與連續(xù)股神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果相當(dāng)，且連續(xù)隱神經(jīng)阻滯對股四頭肌肌力無明顯影響，不良反應(yīng)少。

4.4收肌管阻滯 收肌管又稱Hunter管，在大腿中1/3段前側(cè)縫匠肌深面，其內(nèi)有股動(dòng)靜脈、隱神經(jīng)、閉孔神經(jīng)后支、股內(nèi)側(cè)肌支等通過，收肌管內(nèi)注射局麻藥能阻滯通過其中的神經(jīng)。EspelundM等[33]的研究認(rèn)為收肌管阻滯對于膝關(guān)節(jié)術(shù)后中到重度疼痛是有效的。諸源江等[34]在一項(xiàng)收肌管阻滯與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鎮(zhèn)痛的比較研究中顯示，收肌管阻滯12h內(nèi)鎮(zhèn)痛有效率提高，股四頭肌肌力減弱、惡心嘔吐發(fā)生率無差異，2組均未見局麻藥中毒、穿刺部位出血、血腫及蘇醒延遲發(fā)生。

5全身用藥

關(guān)節(jié)鏡術(shù)后可以口服或靜脈使用藥物鎮(zhèn)痛，常用的包括NSAIDs，阿片類藥物等，全身用藥同時(shí)帶來副作用發(fā)生率的增加，因此可作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。氟比諾酚酯可靶向聚集在手術(shù)切口及炎癥反應(yīng)部位，抑制前列腺素合成，其超前鎮(zhèn)痛給藥可避免中樞敏化和疼痛上調(diào)，防止或減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生，同時(shí)其平衡細(xì)胞因子和抑制過度應(yīng)激反應(yīng)，可緩解術(shù)后免疫損傷和炎癥反應(yīng)[35]。近年來有研究比較氯比諾芬脂和氟諾西康用于膝關(guān)節(jié)鏡超前鎮(zhèn)痛效果，兩者都能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，但氟比諾芬脂鎮(zhèn)痛效果更顯著，在應(yīng)用兩種藥物術(shù)后1、4hVAS評分差異表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[36]?？诜幬锶缛麃砦舨伎蓽p輕術(shù)后急性疼痛及術(shù)后24h阿片類藥物需求量[37-38]。還有臨床研究顯示靜脈給予帕瑞昔布可減輕患者膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛，降低惡心、嘔吐、精神癥狀等不良反應(yīng)發(fā)生率，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，且術(shù)前超前鎮(zhèn)痛較術(shù)后使用效果更佳[39]。

6物理方法

冷療通過降低膝關(guān)節(jié)溫度，減少局部血流量和引流量，減少炎癥反應(yīng)和水腫[40]，減緩神經(jīng)傳導(dǎo)速度，緩解肌肉痙攣，從而有鎮(zhèn)痛作用。有研究顯示利多卡因關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射結(jié)合患膝局部冰敷可有效緩解膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的疼痛[41]。前交叉韌帶重建術(shù)術(shù)前應(yīng)用冷療，作為多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全有效的方法[42]。有研究表明，加壓冷療自動(dòng)循環(huán)系統(tǒng)對于疼痛的控制優(yōu)于傳統(tǒng)的冰敷治療[43]。

7結(jié) 語

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其微創(chuàng)性，是目前診療膝關(guān)節(jié)疾病的主要方法。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利用術(shù)后早期功能鍛煉，減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)黏連，僵硬的發(fā)生，緩解機(jī)體對傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)，提高術(shù)后免疫功能，改善患者恢復(fù)質(zhì)量和預(yù)后，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本，對患者術(shù)后快速康復(fù)有重要的意義，有多種藥物和不同的給藥途徑。理想的鎮(zhèn)痛方法應(yīng)該是鎮(zhèn)痛完全，沒有運(yùn)動(dòng)阻滯和全身副作用。關(guān)節(jié)腔內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍注射簡單易于實(shí)施；超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯前景廣闊；椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛需顧慮并發(fā)癥的發(fā)生；全身用藥副作用較多。多模式鎮(zhèn)痛或可達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，并能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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