陳秋寒，羅勇軍

西藏地處我國西南，平均海拔在4000米以上，行政區(qū)域包括那曲地區(qū)、林芝市、山南市、昌都市、阿里地區(qū)、拉薩市、日喀則市等七個區(qū)域。按照地貌的不同可分為藏北高原、藏東及喜馬拉雅山高山峽谷、藏南谷地三大地貌區(qū)。這三個地貌區(qū)的氣候、生態(tài)、水質(zhì)等存在較大差異，這些差異也導致了這些地貌區(qū)疾病發(fā)生率的差異性。為了對比各地貌區(qū)疾病的差異性，本文將通過分析瘧疾、大骨節(jié)病等常見疾病在各地貌區(qū)的流行性的區(qū)別來探討這些特征性疾病在這些地區(qū)發(fā)生的原因及其對策，為這些特征性疾病的預防和治療提供依據(jù)。

1西藏自然地理概況

雖然有些文獻對西藏地貌區(qū)域的劃分存在一定的差異性，但可將西藏大致劃分為藏北高原、藏南谷地、藏東及喜馬拉雅高山峽谷三個區(qū)域?，F(xiàn)對這三個地貌區(qū)域的氣候環(huán)境等做一簡要的對比。

1.1藏北高原 包括阿里地區(qū)和那曲地區(qū)，是整個西藏的主體部分，約占西藏總面積的60%，在西藏的昆侖山脈、岡底斯山脈、唐古拉山脈、念青唐古拉山脈之間，主要為盆地和丘陵，平均海拔在4500米以上。境內(nèi)有許多湖泊，堪稱世界上最大的內(nèi)流區(qū)，同時也是西藏最主要的牧業(yè)區(qū)。藏北高原區(qū)的日照時數(shù)最長，年平均氣溫最低，升溫幅度最大，年平均降水量最少，平均風速最大，相對濕度較小[1]。

1.2藏東及喜馬拉雅山高山峽谷 包括昌都地區(qū)和林芝市東部，大約占據(jù)西藏全部面積的1/3，位于橫斷山脈、瀾滄江、金沙江及怒江流域，平均海拔3500米。藏東高山峽谷區(qū)日照時數(shù)最短，年平均降水量最多，平均風速最小，相對濕度較大[1]。

1.3藏南谷地 包括山南市、林芝市、拉薩市、日喀則市，約占西藏總面積的10%，地處岡底斯山至念青唐古拉山以南的河谷地帶，雅魯藏布江中游，平均海拔4000米。雅魯藏布江是世界上平均海拔最高的河流。藏南谷地年平均氣溫最高，升溫幅度最小，相對濕度較小[1]。

2西藏醫(yī)學地理概況

西藏自治區(qū)占我國1/8的國土面積，地域廣闊。三大區(qū)域有著不同的地形地貌和氣候條件，因此各區(qū)域的流行病情況也不盡相同，發(fā)病率等也各有差異。

2.1瘧疾 瘧疾是一種寄生蟲病，在非洲、東南亞等地區(qū)產(chǎn)生了嚴重危害。政府部門在2010年開始防治瘧疾工作，并且保證在2020年時完全消除瘧疾對人們的困擾。林芝市氣候復雜，地處亞熱、熱帶、寒帶和溫帶并存的多樣氣候帶，年平均氣溫7～16℃，降雨量多，相對濕度較大。林芝市的各項自然條件都十分適合瘧疾的生長。我們西藏地區(qū)也只有林芝每年都會爆炸瘧疾[2]，西藏其它地區(qū)均少見瘧疾的發(fā)生。2005年7月，曾在林芝市出現(xiàn)瘧疾暴發(fā),目前發(fā)病率居全國前列。李軍偉[3]通過研究發(fā)現(xiàn)，西藏林芝市的瘧疾主要分布在墨脫縣和察隅縣，其中墨脫縣(平均海拔1200m)近年的發(fā)病率甚至居全國第一。耿濤等[4]發(fā)現(xiàn)，林芝市傳播的瘧疾主要是間日瘧，從治療后的情況可以得出單用氯喹、青蒿素和奎寧都不能達到預想的目的，而用氯喹加上伯氨喹為最佳治療方案。同時，林芝當?shù)鼐用窈苌儆蟹牢么胧?，因此加大防蚊滅蚊的防治和宣傳將大大減少瘧疾的發(fā)生。

2.2結(jié)核病 結(jié)核病是中國的“國病”，西藏地區(qū)是我國結(jié)核病高負擔地區(qū)之一，2005年全區(qū)結(jié)核病患病率為1261 /10萬，仍位居全國第一。陳紅梅等[5]發(fā)現(xiàn)，西藏自治區(qū)約有結(jié)核桿菌感染者80萬人，2011-2013年西藏自治區(qū)結(jié)核病報告發(fā)病率分布前3位的地區(qū)依次為林芝、昌都、日喀則。這與張靈霞[6]發(fā)現(xiàn)的西藏結(jié)核病感染率和患病率在海拔4000m以上地區(qū)最低，3000 m以下次之，3000～4000 m處最高基本一致?？梢钥闯觯诤０?000～4000 m的地區(qū)結(jié)核發(fā)病率最高。原因大概有如下幾點，西藏居民由于之前相對處于封閉狀態(tài)，缺乏對結(jié)核分支桿菌的免疫力，隨著交通的便利，林芝、昌都、日喀則三個地區(qū)人口基數(shù)越來越大，特別是林芝市外來人口較多，旅游業(yè)較發(fā)達，這些都使結(jié)核病具有了傳播的基礎(chǔ)。劉劍偉等[7]還報道，高原氧含量低，代償性的紅細胞增多，導致血液粘稠度增高，因而加重了呼吸困難等癥狀。西藏軍區(qū)總院根據(jù)近十年的臨床病例分析，提出西藏地區(qū)結(jié)核均應給予標準化的化療，同時根據(jù)情況給予激素治療，退熱處理，保肝治療等方案[8]。提高DOTS實施質(zhì)量，加大專業(yè)衛(wèi)生人員的培訓力度，加大對農(nóng)牧民的宣傳等是預防和治療結(jié)核的有力保障。

2.3大骨節(jié)病 大骨節(jié)病( Kashin-Beck Disease,KBD)是一種原因未明的地方性、慢性變形性骨關(guān)節(jié)病[9]。西藏是我國大骨節(jié)病最為嚴重的地區(qū)之一。據(jù)扎西桑珠等[10]報導，藏東高山河谷和藏南谷地是西藏大骨節(jié)病的重災區(qū)，如昌都市、阿里地區(qū)等，尤其以昌都最為嚴重。病區(qū)主要集中在海拔2000～4000m 的山高溝深的農(nóng)區(qū)和半農(nóng)半牧區(qū)，居民從事農(nóng)耕，居住的衛(wèi)生條件差，以青稞、小麥為主食，占口糧的百分之七十以上，導致病區(qū)居民膳食結(jié)構(gòu)單一。李順江等[11]利用ICP—AES法測定西藏大骨節(jié)病區(qū)及非病區(qū)飲用水中的微量元素，發(fā)現(xiàn)非病區(qū)飲用水中的微量元素明顯高于病區(qū)，特別是硒元素的含量。同時還發(fā)現(xiàn)病區(qū)多集中在山地丘陵地帶[12]。綜合來看，西藏大骨節(jié)病的分布差異不僅與氣候有關(guān)，還與地勢地貌及土壤環(huán)境有著極大的關(guān)系。因此，西藏各地區(qū)采取了補硒、換糧、補維生素C等方法來防治大骨節(jié)病。

2.4麻風病 麻風病主要是因麻風桿菌所產(chǎn)生的一種慢性疾病而且具有傳染性，并且麻風對人的身體會造成嚴重的傷害。具體變現(xiàn)在皮膚、神經(jīng)以及粘膜發(fā)生病變。隨著我國醫(yī)療水平的不斷的提高和對此類疾病的重視，病情基本得到了控制。但是在林芝、那曲、山南等地區(qū)均有麻風病病例。古那[13]通過對病例的采集，發(fā)現(xiàn)在那曲地區(qū)海拔對麻風病有顯著差別, 海拔高麻風病少,4500米以上發(fā)現(xiàn)6例。海拔低麻風多, 海拔3000米左右發(fā)現(xiàn)185例。通過30多年的綜合防治，利用DDS、MDT和藏藥聯(lián)合治療，各地區(qū)基本上對麻風病進行了控制。麻風病在藏區(qū)的流行主要集中在農(nóng)牧民和交通阻塞的地區(qū)，如林芝市的墨脫縣。這些地區(qū)農(nóng)牧民較多，加之交通阻塞，衛(wèi)生條件差，宣傳不夠，認識不強，導致麻風病在此類人群中的流行。

2.5布魯氏菌病 布魯氏菌病簡稱布病，患者輕者可能導致局部的膿腫，重者可能會累及全身器官臟器。西藏自治區(qū)對于布病的防治工作相比于內(nèi)地起步較晚。目前對于布病的調(diào)查在昌都和那曲地區(qū)進行得較多，其他如阿里地區(qū)也有布病的報導。占堆等[14]對昌都和那曲這兩個地區(qū)的布病進行了研究，發(fā)現(xiàn)昌都市的感染率要高于那曲地區(qū)，同時男性的感染率低于女性。對于兩地區(qū)發(fā)病率不同可能與當?shù)啬撩駨氖滦竽翗I(yè)的生產(chǎn)和接觸羊羔、剪羊毛等勞動有關(guān)，這也是女性患者多于男性的原因。同時格桑曲珍[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)牧業(yè)區(qū)海拔高、氣候寒冷，每年一到產(chǎn)羔期，當?shù)鼐用窳晳T將幼羔放在臥室內(nèi)進行飼養(yǎng)，因此這類人群接觸牲畜數(shù)量和機會遠遠大于半農(nóng)半牧區(qū)的藏族人群，所以牧業(yè)區(qū)居民血清學陽性率遠遠高于半農(nóng)半牧區(qū)的居民。

3西藏衛(wèi)勤保障措施

雖然西藏地區(qū)地廣人稀，流動人口不大。但是研究發(fā)現(xiàn)許多疾病在西藏地區(qū)都有過發(fā)生，甚至一些疾病的發(fā)生率和感染率還要高于內(nèi)地。這些都與西藏地區(qū)低壓缺氧，氣候多變，交通阻塞，藏民衛(wèi)生意識差，衛(wèi)勤人員配備不足等密切相關(guān)，因此西藏地區(qū)的衛(wèi)勤保障與內(nèi)地有著明顯的區(qū)別。

3.1建立軍地聯(lián)勤保障體系 單一的部隊聯(lián)勤體制或者地方衛(wèi)勤都不能完全滿足各自需求，部隊聯(lián)勤與地方衛(wèi)勤應加強合作，互相學習管理方法和思維模式，醫(yī)療隊要經(jīng)常性地深入牧區(qū)和偏遠地區(qū)，廣泛性地開展送醫(yī)送藥，使基本的醫(yī)療需求能夠得到保障。例如，近年來西藏軍區(qū)總院對耐藥結(jié)核基因的研究對當?shù)亟Y(jié)核病的防治起到了重要作用。

3.2加強宣傳教育，大力培養(yǎng)衛(wèi)生服務人員 自和平解放以來，西藏人民的衛(wèi)生意識得到了一定提高，人均壽命也從35.5歲延長近一倍，但是仍然存在群眾衛(wèi)生意識普遍不高，教育管理不嚴，預防措施不當?shù)痊F(xiàn)象。例如在2004-2010這6年間，有76.5%的公共衛(wèi)生事件是發(fā)生在學校等教育機構(gòu)[15]。因此，對于學校等人員密集場所和農(nóng)牧區(qū)等應經(jīng)常性開展衛(wèi)生教育，提高自我防病意識。同時要大力培養(yǎng)衛(wèi)生人員，配齊醫(yī)療設備，逐步完善醫(yī)療資源配置。

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