管京鳳，陳麗

（解放軍第八二醫(yī)院 耳鼻咽喉科，江蘇 淮安 223001）

0 引言

聲帶息肉、小結(jié)是發(fā)生于聲帶黏膜表層的良性增生性病變，是喉科常見疾病，聲帶息肉、小結(jié)等黏膜病變的主要治療方式是手術(shù)摘除，以往多采用間接喉鏡、直接喉鏡或支撐喉鏡下進(jìn)行，手術(shù)方法復(fù)雜，技術(shù)要求高，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，電子喉鏡以其清晰的圖像，準(zhǔn)確的操作逐漸被運(yùn)用到聲帶息肉、小結(jié)的手術(shù)中[1]。我院門診于2016年1月至2017年12月采用局部麻醉下電子喉鏡下對474例聲帶息肉及聲帶小結(jié)患者行摘除術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

474例患者中男性150例（31.6%），女性324例（68.4%），年齡19-84歲，平均年齡46.4歲。主要癥狀為聲音嘶啞，病程1月-10年。電子喉鏡下檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)聲帶病變147例（31.0%），雙側(cè)聲帶病變327例（69.0%），其中基底寬廣，占聲帶全長1/2以上的廣基型息肉19例（4.0%）。

1.2 儀器設(shè)備

OLYMPUS BF-260電子喉鏡，TUSHA-ES19電子顯示屏，OLYMPUS FC-19C 活檢鉗，配備內(nèi)鏡電腦圖文處理系統(tǒng)。

1.3 術(shù)前處理

所有患者術(shù)前禁食3-6h。術(shù)前0.5h用喉頭噴霧器以3%的麻黃素收縮鼻腔粘膜3次，每次間隔2-3min；以1%的丁卡因行鼻咽喉表面麻醉3次，每次間隔時(shí)間為2-3min。

1.4 手術(shù)方法

患者取仰臥位，環(huán)甲膜穿刺注射1%丁卡因1.5mL,術(shù)者左手持鏡，在監(jiān)視器直視下，右手將內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔、鼻咽、舌根到達(dá)喉部，充分暴露聲門，助手通過喉鏡側(cè)孔插入活檢鉗，待鉗口靠近病變部位時(shí)，張開鉗口，適當(dāng)調(diào)整鉗口的方向和角度，使息肉及小結(jié)位于兩鉗葉之間，然后收緊鉗口，確定未夾到正常組織后，抽出活檢鉗，若息肉及小結(jié)仍有殘留，可進(jìn)行多次夾取，至聲帶邊緣平滑和平整。若患者鼻腔狹窄，為避免損失鼻腔粘膜，選擇從口咽部進(jìn)入。

1.5 術(shù)后處理

（1）病變組織送病理科活檢；（2）術(shù)后常規(guī)使用抗生素3-5d；（3）術(shù)后絕對聲休一周至兩周；（4）術(shù)后一月相對聲休，同時(shí)囑患者自行進(jìn)行嗓音訓(xùn)練及發(fā)聲再教育，如：肌肉松弛練習(xí)、呼吸訓(xùn)練、共鳴練習(xí)等；（5）術(shù)后一月禁煙酒及辛辣刺激性食物；（6）術(shù)后1-2周使用脂質(zhì)體咽喉腔噴霧劑，5-6次/d，每次咽腔內(nèi)含2分鐘后緩緩咽下；（7）囑患者一月后來院復(fù)診。

1.6 療效評定

術(shù)后一月復(fù)查。療效標(biāo)準(zhǔn)[2]：治愈：聲嘶消失，電子喉鏡檢查雙側(cè)聲帶無明顯充血，邊緣整齊光滑，聲帶無粘連，活動(dòng)正常，閉合好。好轉(zhuǎn)：聲嘶改善，電子喉鏡檢查雙側(cè)聲帶有微小病變殘留或輕度水腫，聲帶無粘連，活動(dòng)正常，閉合尚可。無效：聲嘶無改善，電子喉鏡檢查患側(cè)聲帶充血，邊緣粗糙，聲帶病變有殘留，聲帶閉合不全。

2 結(jié)果

本組474例患者，一次性完成手術(shù)466例， 8例廣基型息肉患者行2次手術(shù)。術(shù)后一月復(fù)診，406例（85.7%）患者聲音恢復(fù)正常，無聲嘶，電子喉鏡檢查提示雙側(cè)聲帶邊緣光滑，無充血水腫，活動(dòng)正常，閉合佳；68例（14.3%）患者聲嘶改善，電子喉鏡檢查提示雙側(cè)聲帶邊緣光滑，有輕度水腫，聲帶活動(dòng)正常，閉合尚可；總治愈率100%。

3 討論

聲帶息肉、聲帶小結(jié)多發(fā)生于聲帶前中1/3交界處，主要癥狀是不同程度的聲音嘶啞，早期主要表現(xiàn)為發(fā)聲容易疲勞，聲嘶時(shí)好時(shí)壞，呈間歇性，隨著病情發(fā)展，聲嘶加重，呈持續(xù)性。引發(fā)聲帶息肉、聲帶小結(jié)的主要原因是用聲過度或用聲不當(dāng)，患者的性格易暴躁，發(fā)聲用力粗暴，這些不符合正常發(fā)聲的生理行為，使發(fā)聲效率下降，患者為了有足夠的音量，越用力發(fā)聲，長期這樣惡性循環(huán)導(dǎo)致聲帶發(fā)生各種病理性改變，多見于教師、售貨員、歌唱家、客服等職業(yè)用聲者，女性患者多于男性患者，本組中女性患者有324例，達(dá)到68.4%。除了用聲不當(dāng)，上呼吸道病變、喉咽反流、吸煙、變態(tài)反應(yīng)、內(nèi)分泌紊亂等也會(huì)導(dǎo)致聲帶病理性改變[3]。

聲帶息肉及小結(jié)的臨床治療以手術(shù)為主，支撐喉鏡下顯微手術(shù)為主要的手術(shù)方式，支撐喉鏡下手術(shù)需要在全身麻醉下操作，醫(yī)療費(fèi)用較高，并有嚴(yán)格的禁忌癥，且術(shù)后容易出現(xiàn)上切牙脫落、斷裂，喉痙攣，舌神經(jīng)受損等并發(fā)癥[4,5]。隨著電子技術(shù)的不斷發(fā)展，電子喉鏡以其更加清晰的視野，操作更為準(zhǔn)確及術(shù)后并發(fā)癥少，越來越受到喉科醫(yī)生們的青睞，被廣泛用于喉部疾病的臨床診斷及治療[6]。

電子喉鏡下聲帶息肉及聲帶小結(jié)摘除術(shù)的優(yōu)勢在于，鏡體細(xì)小柔軟，彎曲度高，手術(shù)時(shí)不易損傷患者的鼻腔、咽腔黏膜，減輕了患者的痛苦，提高了患者的配合度。手術(shù)過程中，術(shù)者可以通過顯示器直視下操作，顯示器將喉部放大可以更清楚地看清病變部位及其組織結(jié)構(gòu)，提高了操作的準(zhǔn)確性，避免損傷正常黏膜組織，配備的電腦圖文處理系統(tǒng)，可以保存并打印術(shù)前及術(shù)后的圖像對比，患者可以及時(shí)了解自己的診療情況。手術(shù)采用局部麻醉，患者可以根據(jù)術(shù)者的要求做相應(yīng)的調(diào)整，術(shù)者可以隨時(shí)觀察聲帶閉合情況，手術(shù)時(shí)間短，適應(yīng)癥廣，如聲門無法暴露，頸椎病變，頸項(xiàng)粗短，心臟病，高血壓，年老體弱不能耐受全麻手術(shù)的患者，均可以順利完成手術(shù)[1]。門診即可手術(shù)，降低手術(shù)費(fèi)用，免去了患者的住院時(shí)間，容易得到患者的認(rèn)可。術(shù)后并發(fā)癥少，本組474例患者術(shù)后一月復(fù)診，電子喉鏡檢查提示聲帶邊緣光滑，聲門閉合良好，聲帶無粘連，其中68例（14.3%）患者聲帶粘膜水腫或充血，囑繼續(xù)聲休一周至兩周，一月后復(fù)診，聲帶水腫或充血明顯減輕，無喉痙攣、麻醉意外或其他不良反應(yīng)。

電子喉鏡下聲帶息肉及聲帶小結(jié)摘除術(shù)有一定的局限性。本組患者中基底寬廣，占聲帶全長1/2以上的廣基型息肉19例（4.0%），其中8例（42.1%）患者行2次手術(shù)，主要原因是活檢鉗鉗口較小，每次夾取息肉組織少等限制，對于質(zhì)地較硬或巨大的息肉一次手術(shù)不能完全切除的患者，需分次切除或改為全身麻醉支撐喉鏡下手術(shù)[7]，特別是表面麻醉效果不理想的患者，選擇全身麻醉后，自由呼吸停止，聲門空隙較大，可以提供更廣闊的操作空間[8]。近幾年，支撐喉鏡結(jié)合電子喉鏡治療聲門暴露困難的聲帶腫物得到廣泛的認(rèn)可[9,10],該手術(shù)方式即改善了支撐喉鏡下手術(shù)操作局限性，又提高了電子喉鏡下手術(shù)的有效性。電子喉鏡的另一個(gè)局限在于，因側(cè)孔直徑小，供血豐富的息肉組織手術(shù)時(shí)因?yàn)槌鲅?，吸引器吸出的血液量有限容易引起視野不清楚[11]，必要的時(shí)候，需要暫停手術(shù)。本研究缺乏客觀的嗓音檢測參數(shù)，下一步將加強(qiáng)主客觀評估相結(jié)合的評估方法，更全面的評估患者術(shù)后的嗓音恢復(fù)效果。

電子喉鏡下聲帶息肉及聲帶小結(jié)摘除術(shù)需要注意幾個(gè)方面：（1）有效的麻醉是手術(shù)成功的關(guān)鍵，麻醉充分可以減輕患者咽喉部黏膜的敏感性，減少迷走神經(jīng)刺激引起的惡心嘔吐等，但麻醉藥物劑量要控制在60mL以內(nèi)，避免出現(xiàn)心臟驟停等并發(fā)癥[7]。（2）術(shù)前做好患者的心理指導(dǎo)，盡量減少患者對手術(shù)的顧慮和緊張情緒。術(shù)中鼓勵(lì)患者主動(dòng)配合，囑患者勿吞咽、屏氣等，若患者術(shù)中出現(xiàn)不適感時(shí)及時(shí)做好相應(yīng)地處理。術(shù)后囑患者禁聲一周至兩周，有研究表明，根據(jù)患者的病變范圍和創(chuàng)面的不同，需要實(shí)施個(gè)體化的聲休方案[12]，手術(shù)依從性高，創(chuàng)面較小的。聲休時(shí)間可以適當(dāng)減少；病變累及雙側(cè)、創(chuàng)面較大，基底部較寬者，聲休時(shí)間需要延長。（3）術(shù)者的操作技術(shù)要嫻熟，動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確，盡量控制在15分鐘內(nèi)完成手術(shù)，徹底清除病變的同時(shí)，盡可能減少對患者的損傷，遵守寧少勿多的原則，切忌損傷聲帶正常組織，造成聲門閉合不全[13]。（4）術(shù)后適當(dāng)使用抗生素，防止感染，術(shù)后配以使用脂質(zhì)體咽喉腔噴霧劑，可以有效緩解術(shù)后咽喉部粘膜干燥，保持咽喉腔濕潤，防止咽喉腔粘膜充血水腫，避免患者發(fā)生咽喉部不適等并發(fā)癥。（5）做好患者術(shù)后復(fù)查及隨訪工作。有個(gè)別患者反映術(shù)后說話較之前費(fèi)力，不易發(fā)聲，電子喉鏡檢查提示聲帶邊緣光滑或有輕度水腫，閉合尚可，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后由于擔(dān)心聲帶息肉、小結(jié)復(fù)發(fā)，刻意控制發(fā)音，并習(xí)慣用耳語發(fā)音，造成發(fā)音器官的運(yùn)動(dòng)異常。經(jīng)過對這些患者進(jìn)行健康知識(shí)教育，并進(jìn)行一定的嗓音康復(fù)訓(xùn)練，患者嗓音改善明顯，研究表明，術(shù)后嗓音訓(xùn)練對于患者，特別是喉顯微術(shù)后效果不理想的患者嗓音恢復(fù)非常重要，但目前國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的訓(xùn)練方法[14-15]。

綜上所述，電子喉鏡下聲帶息肉及聲帶小結(jié)摘除術(shù)操作方便，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，表面麻醉下門診即可手術(shù)，降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者的負(fù)擔(dān)。雖然針對復(fù)雜性息肉如廣基型息肉，電子喉鏡下手術(shù)尚有一定的局限性，隨著技術(shù)的不斷完善，支撐喉鏡結(jié)合電子喉鏡手術(shù)的進(jìn)一步成熟，加強(qiáng)術(shù)后的語言康復(fù)訓(xùn)練，完善客觀的嗓音評估，電子喉鏡下手術(shù)會(huì)進(jìn)一步得到大家的認(rèn)可，值得推廣使用。