車海涌，宋春華，杜玉紅，米麗萍，馮陽(yáng)

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市傳染病醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 162650）

0 引言

目前，結(jié)核病的發(fā)病率持續(xù)升高，膝關(guān)節(jié)結(jié)核的病例也有上升的趨勢(shì)。根據(jù)資料，膝關(guān)節(jié)結(jié)核以及其他骨關(guān)節(jié)大都是外源性復(fù)發(fā)感染[1]，而且大多由肺結(jié)核傳染導(dǎo)致的。膝關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率在全身肢體關(guān)節(jié)結(jié)核中排第二，因?yàn)橥ㄟ^(guò)早期的臨床癥狀難以診斷，因此導(dǎo)致誤診的機(jī)率很大[2]。故針對(duì)該病，需要盡早診斷并且治療。本文通過(guò)用關(guān)節(jié)鏡伴對(duì)口沖洗診治22例膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取我院2017年9月至2018年9月就診的膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者22例，其中男13例，女9例；年齡13～54歲，平均（30.21±1.37）歲；早期全關(guān)節(jié)結(jié)核5例，單純滑膜結(jié)核17例。

表現(xiàn)體征：患者的關(guān)節(jié)與正常的組織結(jié)構(gòu)明顯不同、肌肉萎縮、按壓有疼痛感并且行走不平穩(wěn)等；患者均出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛以及走路受到限制等癥狀；22例病人中，其中13例出現(xiàn)血沉加快、3例午后低燒以及6例有程度不同的的盜汗；5人經(jīng)過(guò)檢查并發(fā)肺結(jié)核。

1.2 診斷方法

（1）納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者近期接觸過(guò)結(jié)核病人；②近期表現(xiàn)低熱、盜汗以及食欲衰減等中毒癥狀；③膝蓋處腫脹疼痛引起行動(dòng)不便利；④患者結(jié)核期血沉加快[3]；⑤排除其他關(guān)節(jié)類疾病。

（2）鏡下表現(xiàn)：①滑膜增生、水腫以及表面蒼白，患者供血功能不足，輕觸有脫落的風(fēng)險(xiǎn)；②深層血十分豐富，而且呈現(xiàn)出暗紅色狀；③關(guān)節(jié)液較為污濁；④極個(gè)別可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)髕骨囊處的關(guān)節(jié)滑膜壞死；⑤伴有Rice body（米粒體）；⑥其軟骨相對(duì)松軟[4]。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前治療

給予四聯(lián)抗結(jié)核藥物：利福平（Rifampicin）、異煙胼（Isoniazid）、乙胺丁醇（Ethambutol）、吡嗪酰胺（Pyrazinamide）及鏈霉素（Strepyomycin），如果對(duì)鏈霉素（Strepyomycin）過(guò)敏可以用吡嗪酰胺（Pyrazinamide）[5]，治療時(shí)間持續(xù)半個(gè)月左右。一旦紅細(xì)胞沉降率（血沉）達(dá)到正常水平或者接近正常水平時(shí)，開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)治療，期間進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，維持患者正常代謝、防止電解質(zhì)發(fā)生紊亂甚至貧血等。

1.3.2 手術(shù)方法

第一步，選擇相同的麻醉方式，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入位置選擇為膝前內(nèi)或者外側(cè)；第二步，清理干凈關(guān)節(jié)內(nèi)壞死組織以及積液，而后插入關(guān)節(jié)鏡，觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況（滑膜部位充血、腫脹以及無(wú)色澤，其中4人出現(xiàn)滑膜增生，表面蒼白呈干酪樣壞死灶生，2人有邊緣性骨腐蝕）；第三步，在充分分析了病人的具體情況之后，開(kāi)始清理病死組織、纖維素滲出液以及堆積的雜質(zhì)（取樣送檢）；第四步，將病變的滑膜進(jìn)行切除（順序?yàn)轶x上囊、髕骨關(guān)節(jié)、內(nèi)測(cè)溝、踝間窩以及外側(cè)溝），特別注意踝間滑膜（交叉韌帶處）切除到組織表面紅潤(rùn)、富有彈性以及血液循環(huán)豐富處為止；第五步，切除干酪樣的壞死組織，對(duì)于軟骨表面破壞的處理，應(yīng)刮到正常骨組織下方新鮮血液滲出處；第六步，關(guān)節(jié)腔清理之后進(jìn)行沖洗（安置沖洗管與引流管，引流管內(nèi)輸入異煙肼以及鏈霉素）[6]；第七步，傷口包扎時(shí)注意施加壓力，特別是壓迫住髕上囊部位，止血適當(dāng)松開(kāi)，以免失血過(guò)量導(dǎo)致休克[7]。注：關(guān)節(jié)液的樣本需要進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、做涂片檢查以及結(jié)核PCR等。

1.3.3 術(shù)后處理

施加壓力包扎住傷口，使用生理鹽水混合4-吡啶甲酰肼1000mg對(duì)其關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗（1日1次，7d后拔管）。麻醉失效時(shí)，立馬開(kāi)展行走鍛煉幫助其恢復(fù)，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核治療，延長(zhǎng)1～2年，用藥時(shí)定期復(fù)查肝功能。手術(shù)后的24h可以訓(xùn)練四頭肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練以及踝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)，1日4次左右，每次10～15min，可逐步進(jìn)行增強(qiáng)。10周左右時(shí)根據(jù)患者情況鍛煉負(fù)重行走。如果患者有貧血以及低蛋白癥狀發(fā)生，及時(shí)補(bǔ)充血漿以及清蛋白。

沖洗注意事項(xiàng)：①保證嚴(yán)格的無(wú)菌環(huán)境；②每日記錄檢查出入量，并且對(duì)其顏色與性質(zhì)進(jìn)行相關(guān)判斷；③控制好沖洗液的速度；④沖洗液需要與引流液大體保持一致；⑤定時(shí)檢查置管系統(tǒng)，如果發(fā)生不暢、堵塞或者泄露應(yīng)及時(shí)修復(fù)。

2 結(jié)果

（1）病理檢查顯示全部患者都是結(jié)核病，切口愈合恢復(fù)狀況一切良好（結(jié)核未發(fā)生轉(zhuǎn)移以及加重），傷口周圍破壞的皮膚基本恢復(fù)。

（2）隨訪患者后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后的患者關(guān)節(jié)活動(dòng)靈敏度達(dá)到90°～110°，負(fù)重行走無(wú)疼痛的患者達(dá)到90.91%（20/22），輕微疼痛者占比9.09%（2/22）。

（3）膝關(guān)節(jié)lysholms評(píng)分為94.5分，功能恢復(fù)良好。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體最大的伸屈關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面（半球形以及平臺(tái)）非常的不穩(wěn)定，形成損傷的可能性會(huì)很高[8]。而且膝關(guān)節(jié)位于人體的下肢負(fù)重的中點(diǎn)，由于杠桿作用，發(fā)生結(jié)構(gòu)損傷的可能性更大，慢慢積累以致形成了滑膜血腫。膝關(guān)節(jié)特點(diǎn)是滑膜非常多，組織末端毛細(xì)管網(wǎng)密集，導(dǎo)致該處的血流一般較慢[9]。一般該病的早期就開(kāi)始出現(xiàn)組織腫脹以及滑膜滲血兩種，有的開(kāi)始會(huì)滲出不干凈的液體。如果沒(méi)有及時(shí)治療，繼而會(huì)有滑膜軟組織增生，主要是彌漫性的和局限性的，而且軟骨邊緣以及下骨質(zhì)都會(huì)損傷，嚴(yán)重還會(huì)影響膝蓋軟骨及膝交叉韌帶，而位于滑膜外側(cè)的后十字韌帶可能不會(huì)受到影響[10]。

此病的患者多為青壯年以及兒童，如果膝關(guān)節(jié)結(jié)核使得兒童股骨以及脛骨上端骨垢板造成損傷，那么就會(huì)影響兒童的正常生理發(fā)育[11]。在早期治療十分必要，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡的檢查，可以對(duì)整個(gè)膝關(guān)節(jié)滑膜以及軟骨進(jìn)行檢查，還可以取出組織切片，進(jìn)行病理檢查。關(guān)于該病的治療都是都采用全身與局部結(jié)合的治療方法。由于病人喪失了滑膜會(huì)造成免疫功能削弱，所以應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行抗感染以及阻止不利因素的出現(xiàn)，不僅防止傷口發(fā)炎出也會(huì)釋放關(guān)節(jié)腔內(nèi)部積攢的壓力。

使用膝關(guān)節(jié)鏡比傳統(tǒng)穿刺術(shù)等更具優(yōu)勢(shì)。①手術(shù)視野清晰，能夠準(zhǔn)確清除滑膜以及壞死組織，清除效果良好；②手術(shù)過(guò)程需要持續(xù)對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗（對(duì)口沖洗），游離的壞死組織一定會(huì)被清理出去，創(chuàng)造了無(wú)菌的環(huán)境，減少?gòu)?fù)發(fā)[12]；③該手術(shù)為閉合性手術(shù)，能防治因暴露造成的感染或損傷；④該手術(shù)創(chuàng)口小，更有利于自身軟骨組織的恢復(fù)。

綜上，關(guān)節(jié)鏡清理伴對(duì)口沖洗是一種有效的清理膝關(guān)節(jié)結(jié)核的治療方法，療效良好，值得推廣。