蘇錦華

（遼寧省阜新市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，遼寧 阜新 123000）

重癥肌無力 (MG)是乙酰膽堿受體抗體 (AchRAb)介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴和補體參與的神經(jīng)-肌肉接頭 (NMJ)處傳遞障礙的自身免疫性疾病。本病主要是橫紋肌肌膜煙堿型乙酰膽堿受體 (nAchR)自體免疫性疾病。病變主要累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體 (AChR)。本病的基本病理變化是突觸后膜表面面積減少、nAchR含量降低。本病的臨床特征是骨骼肌活動時容易疲勞，經(jīng)休息或用膽堿酯酶抑制藥可使其緩解。

眼肌型重癥肌無力是其常見類型。肌無力多晨輕暮重。多為眼外肌受累，表現(xiàn)為眼外肌不同程度的無力，出現(xiàn)眼瞼下垂、睜眼無力，額肌代償性地收縮上提，眼球活動受限而斜視或復(fù)視等。

MG西醫(yī)治療主要是抗膽堿酯酶藥物、皮質(zhì)類固醇藥物、免疫抑制劑等藥物，副作用較大且易反復(fù)。中醫(yī)從脾論治眼肌型重癥肌無力，效果較佳，現(xiàn)探討如下。

1 中醫(yī)學(xué)對眼肌型重癥肌無力病因病機的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)將眼肌型重癥肌無力歸入“雎目”“瞼廢”“大氣下陷”“胞垂”“視歧”“上胞下垂”等病證，總屬“痿證”范疇。清·黃庭鏡《目經(jīng)大成》記載:“此證只上下左右兩瞼日夜長閉而不能開，攀開而不能眨，以手拈起眼皮，方能視”。

痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮的一種病證。本病病位在筋脈肌肉，根柢在于五臟虛損。其病因見于肺熱津傷、濕熱浸淫、脾胃虛弱、肝腎虧虛、脈絡(luò)瘀阻，但以脾胃虛弱為多，所以對于本病的治療從脾而論治至關(guān)重要。

《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目，而為之精，精散則視歧，視歧見兩物”。各種致病因素，導(dǎo)致五臟虛損，終可使氣血津液虧損，使筋脈肌肉失于濡潤，而出現(xiàn)筋脈肌肉無力，發(fā)為本病。

《素問·痿論》認(rèn)為本病為肺熱葉焦，載：“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓。故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也”。溫?zé)嵝岸镜韧庑皟?nèi)侵，肺熱葉焦，津液耗傷，《素問·經(jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”?！度彘T事親》對肺熱葉焦進(jìn)一步表述：“痿之為狀……由腎水不能勝心火，心火上爍肺金，肺金受火制，六葉皆焦，皮毛虛弱急而薄者，則生痿”。張子和云:“大抵痿之為病，皆因客熱而成……總因肺受火熱葉焦之故，相傳于四臟，痿病成矣”?！吨T病源候論》認(rèn)為本病外感導(dǎo)致內(nèi)傷發(fā)病:“手足不隨者，由體虛腠理開，風(fēng)傷于脾胃之經(jīng)絡(luò)也……脾主一身之肌肉……脾氣弱，即肌肉虛，受風(fēng)邪所侵，故不能為胃通行水谷之氣，致四肢肌肉無所稟受”。脾胃虛損，氣血生化乏源，筋脈肌肉失于濡養(yǎng)，發(fā)為痿證。

濕熱亦為本病病因。《素問·痿論》云：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”《素問·生氣通天論》云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”?！端貑枴ゐ粽摗芬嘣疲骸坝袧u于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿”。久居濕地或冒雨涉水，郁而化熱，濕熱浸淫筋脈，氣血運行不暢，筋脈失于濡養(yǎng)而成痿。

素體脾胃虛弱或勞思過度，或勞逸飲食起居不當(dāng)、脾胃損傷，氣血生化乏源，肌肉筋脈失養(yǎng)，而成痿。張仲景《傷寒論》云：“傷寒吐下后又復(fù)發(fā)汗，陰陽氣血俱虛，不能濡養(yǎng)，筋脈馳久而成痿”?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云：“咸則傷骨，骨傷則痿”。

久病體虛、先天不足或勞逸、房事失度，肝腎損傷，精血虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)，發(fā)為痿證。

跌撲損傷或產(chǎn)后惡露未盡，敗血瘀阻筋脈，氣血運行不暢，筋脈肌肉失于濡潤，而致痿證。

2 從脾論治眼肌型重癥肌無力

中醫(yī)學(xué)根據(jù)眼肌型重癥肌無力發(fā)病原因，可治以清肺潤燥、清熱化濕、補益脾胃、滋補肝腎、活血化瘀等方法。但本病脾胃虛弱多見，《素問·痿論》更提出“治痿獨取陽明”的基本治則，以強調(diào)調(diào)治脾胃的重要性。

《素問·痿論》云：“陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，……各補其滎而通其俞，調(diào)其虛實，和其逆順，筋、脈、骨、肉各以其時受月，則病已矣”。其表述陽明是五臟六腑營養(yǎng)的源泉，主要功能為濡養(yǎng)宗筋。足陽明胃經(jīng)多氣多血之經(jīng)，手陽明大腸經(jīng)與營養(yǎng)的吸收密切相關(guān)，脾胃互為表里，所以可以通過補其滎穴、通其輸穴，調(diào)節(jié)機體的虛實，使機體氣血和順，氣血旺盛，在其所合之臟當(dāng)旺月份予以治療，筋脈肌肉得以濡養(yǎng)，功能得以恢復(fù)。

脾為后天之本，氣血生化之源。其功能為：主運化、主升清、主統(tǒng)血，開竅于口，在體合肉、主四肢。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中說：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾?！毖郯谖遢唽W(xué)說中屬“肉輪”，屬脾，脾主肌肉，肌肉之精之約束（眼瞼）。脾臟氣血虧虛，清陽不升，瞼失濡養(yǎng)，提升無力，故眼瞼下垂。通過健脾益氣等治療方法，以升陽舉陷、氣血豐盈，目胞得養(yǎng)，升舉有力而病愈。

筆者認(rèn)為，從本病的病因病機來看，無論何種原因，最終導(dǎo)致五臟虛損，氣血津液虧損，筋脈肌肉失于濡潤，而出現(xiàn)筋脈肌肉無力而致病。而脾作為氣血生化之源，從脾論治本病，貫穿疾病的始終。本病以脾胃虛弱為多，所以健脾益氣更成為治療本病的關(guān)鍵。

黃芪具有補氣升陽、行滯通痹、生津養(yǎng)血、固表止汗、利水消腫、托毒排膿、斂瘡生肌之功效，為補益脾氣之要藥。正如《本草正義》云：“（黃芪）補益中土，溫養(yǎng)睥胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜。其皮味濃質(zhì)厚，力量皆在皮中，故能直達(dá)人之膚表肌肉，固護(hù)衛(wèi)陽，充實表分，是其專長，所以表虛諸病，最為神劑。”現(xiàn)代研究表明[1]，本品含苷類、多糖類、黃酮類、蛋白質(zhì)、核黃素、維生素D等多種物質(zhì)，具有促進(jìn)RNA和蛋白質(zhì)合成，使細(xì)胞生長旺盛、壽命延長，正性肌力，增強免疫等作用。

其它如升麻、柴胡、白術(shù)、山藥等亦常用于本病的治療。

補中益氣湯為治療本病方劑中的代表。本方補中益氣、升陽舉陷?！侗静菡x》曰：“凡饑飽勞役，脾陽下陷，氣怯神疲者，及瘧久脾虛，清氣不升，寒熱不止者，授以東垣之補中益氣湯，無不捷效，正以黃芪為參、術(shù)之佐，而又得升、柴以升舉之，則脾陽復(fù)辟，而中州之大氣斡旋矣?！爆F(xiàn)代研究表明[2]，補中益氣丸能通過調(diào)節(jié)大鼠環(huán)核苷酸水平，具有提高機體免疫力、增強機體免疫功能。亦有研究表明[3]，補中益氣湯少佐補益肝腎藥物如枸杞子、巴戟天等藥物治療可改變MG眼肌型患兒的免疫狀態(tài)，使MG眼肌型患兒的細(xì)胞因子IL-4（參與體液免疫，誘導(dǎo)B細(xì)胞分化，與肌無力緩解呈正相關(guān)）上升，IL-6、IL-12、IL-17（誘發(fā)或促進(jìn)MG發(fā)病，與肌無力緩解呈正相關(guān)）明顯下降，使其癥狀緩解率高且不易復(fù)發(fā)。

3 醫(yī)案舉例

李某，男，31歲。2015年3月初因熬夜加班、飲食不規(guī)律半月后出現(xiàn)左上眼瞼下垂，睜眼無力，晨輕暮重，復(fù)視，納呆，夜眠尚可，小便可，大便不成形，舌質(zhì)淡、苔薄白、邊有齒痕，脈細(xì)。就診于中國醫(yī)大二院，診斷為眼肌型重癥肌無力，胸腺無異常，口服溴吡斯的明、強的松癥狀好轉(zhuǎn)，停藥后復(fù)又復(fù)發(fā)，反反復(fù)復(fù)治療半年后因考慮到激素的副作用遂改中醫(yī)治療。中醫(yī)診斷為：瞼廢-脾胃虛弱證，治以健脾益氣、升陽舉陷，方以補中益氣湯加減：黃芪50 g，生曬參15 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸10 g，柴胡10 g，茯苓20 g，升麻10 g，炙甘草10 g，薏苡仁30 g，陳皮10 g，砂仁15 g，魚鰾15 g，黃精30 g。每日1劑，煎汁取300 mL，150 mL日2次口服。口服2月后，睜眼無力好轉(zhuǎn)，大便成形，胃納可，上方去薏苡仁，改砂仁為10 g，繼續(xù)口服3個月后患者病愈。隨訪1年，患者病情未見復(fù)發(fā)。

按：該患者因勞逸飲食起居不當(dāng)，耗傷氣血、損傷脾胃，氣血生化乏源，瞼胞失以濡養(yǎng)、升舉無力而眼瞼下垂、睜眼無力、復(fù)視；夜臥氣血稍復(fù)、日動則耗氣傷血，故晨輕暮重；脾失健運、氣機壅滯，則納呆；脾虛濕盛，則大便不成形；舌脈均為脾胃虛弱之象。方中重用黃芪，黃芪補氣升陽、行滯通痹、生津養(yǎng)血，入脾經(jīng)，與生曬參、白術(shù)、炙甘草甘溫補中、健脾補氣；柴胡、升麻輕清升散，助益氣之品升提下陷之中氣， 《內(nèi)外傷辨惑論》言： “胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上升?！犊嗥?，味之薄者，陰中之陽，引清氣上升也”。當(dāng)歸、魚鰾、黃精健脾養(yǎng)血和營；茯苓、薏苡仁健脾祛濕；陳皮、砂仁，健脾行氣，調(diào)節(jié)氣機之升降，使諸藥補而不滯。2月后，患者脾氣漸復(fù)、氣血得行、濕盛漸消，故去健脾祛濕之薏苡仁，減行氣之砂仁?？傊?，諸藥合用，共奏健脾益氣、升陽舉陷之功效。