劉繼民 王 檀

（1 長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院二部肺病康復科，吉林 長春 130033；2 長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肺病科，吉林長春 130117）

感冒后咳嗽，顧名思義，指的是在感冒之后而出現(xiàn)的咳嗽，即多發(fā)生在感冒之后，在北方多見于風寒感冒后，感冒經(jīng)過治療衛(wèi)表得和，人體正氣尚未恢復，臟腑失和，濁氣尚存，上干于肺，肺氣不清，使之清，故可見感冒后咳嗽，歸屬于西醫(yī)亞急性咳嗽的范疇；臨床上多以咳嗽，咳痰，或者干咳或者刺激性干咳為主要臨床表現(xiàn)；病程3～8周，有一定的自限性；其病位主要在肺，與脾、胃、肝、膽等密切相關；西醫(yī)目前尚無療效確切的治療方法；中醫(yī)治療上有一定的優(yōu)勢。吾師王檀教授從醫(yī)30余年，尤其擅長呼吸系統(tǒng)疾病的診治，特別是間質(zhì)性肺疾病、頑固性哮喘、慢性咳嗽、感冒后咳嗽等疑難疾病及常規(guī)疾病；臨證時從“臟腑相關、臟腑相干”出發(fā)，“謹守病機，有則求之，無則求之”，靈活運用經(jīng)方，多效應浮鼓?，F(xiàn)將其治療感冒后咳嗽的辨證施治相關經(jīng)驗總結(jié)歸納如下。

1 關于病因病機

感冒后咳嗽的發(fā)病關鍵：正氣不足，臟腑失和，濁氣相干，肺氣不清，肺使之清；北方多見于風寒感冒[1]之后，外感得除之后，而出現(xiàn)咳嗽癥狀。下面從風寒加以論述，風寒感冒經(jīng)過治療，衛(wèi)表得和，正氣未復，濁氣尚存，上干于肺，肺氣不清，故可見感冒后咳嗽。這里的濁氣主要指“寒飲”“寒濕”“伏火”及其“郁火（熱）”。

1.1 風寒之邪 侵襲人體肌表腠理，導致人體衛(wèi)陽被困（衛(wèi)陽包括呼吸之氣、水谷之氣、先天之氣），或者從口鼻而入，傷及肺陽、中焦脾胃之陽氣；雖經(jīng)治療，人體陽氣尚未恢復；肺陽不足，則通調(diào)水道功能失司；脾陽不足，則運化水濕功能失司，導致水飲內(nèi)停、濕氣內(nèi)著，外來之寒邪易于附著于有形之質(zhì)，故在上焦可見寒飲伏肺，侵入肺絡，阻塞氣道，肺氣不清，故可見感冒后咳嗽；在中焦可見寒濕侵襲，困阻中焦氣機，寒濕之氣，循行手太陰肺脈，侵襲于肺，肺氣不清，故可見寒濕中阻之感冒后咳嗽。

1.2 過用寒瀉 治療外感時，過用寒涼之劑，或病程中過食寒涼飲冷，導致寒邪內(nèi)生，寒性收引，困阻脾氣，脾氣內(nèi)郁，“氣有余便是火”，伏藏于本經(jīng)而成脾經(jīng)伏火。恰逢外感風寒之邪，兩寒相逢，引動或者加重脾經(jīng)伏火；外感雖得到解除，但是脾胃之氣尚未得到恢復，無力運化水濕，則脾經(jīng)伏火未得到升散，內(nèi)夾濁氣（主要指水濕、寒飲之邪），內(nèi)循經(jīng)絡（手太陰肺經(jīng)）或者三焦之通路，充逆上行，內(nèi)擾于肺，肺氣不清，肺使之清，故見脾經(jīng)伏火之感冒后咳嗽。

1.3 衛(wèi)陽不足 素體肝氣易郁，脾胃虛弱，少陽之氣生發(fā)不足，人體衛(wèi)陽亦不足，則人體易于招致風寒之邪，少陽為小陽，無力驅(qū)除風寒之邪，反受其困，雖經(jīng)過治療，風寒之邪得除，但脾胃仍虛弱，少陽樞機無力，則肝氣容易內(nèi)郁而無力舒展，內(nèi)郁化火，上逆犯肺，導致肺氣宣發(fā)有余，肅降不足，肺氣易于上逆而不降，則肺氣壅滯，肺氣不清，肺使之清，故見肝氣犯肺之感冒后咳嗽。

1.4 少陽樞機無力 外感雖經(jīng)治療，邪氣得到表解，但是由于表散太過而傷及胃陰、過度消耗少陽膽氣，傷及胃陰，則無法斂制胃氣（火），則胃火偏旺，胃氣不降，反而沖逆上行；同時由于過度耗散膽氣，導致少陽樞機無力，內(nèi)郁而化火，二者均可以煎津成痰濁之邪，借助上逆之胃氣（火）、膽氣（火），沖逆犯肺，肺氣不清，肺使之清發(fā)為感冒后咳嗽?；蛲庑罢T發(fā)膽疾，膽氣橫逆犯胃，則少陽不升，胃氣不降，則中焦壅滯，濕熱痰濁中阻，痰熱相引，則肺氣易于氣逆而下行不利，肺氣壅滯，肺氣不清，肺使之清，發(fā)為膽胃失和之感冒后咳嗽。

2 診斷與鑒別

2.1 診斷 咳嗽，咳痰或者干咳無痰或者刺激性干咳為主要癥狀。相關體格檢查無陽性體征；相關理化檢查均正常（聽診，血常規(guī)，胸片等）。

2.2 鑒別

2.2.1 與外感咳嗽相鑒別 外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴有肺衛(wèi)表證。感冒后咳嗽多見于感冒痊愈之后，已無肺衛(wèi)表證，病程較外感咳嗽長，起病相對較緩。

2.2.2 與內(nèi)傷咳嗽相鑒別 內(nèi)傷咳嗽多見久病，常反復發(fā)作，病程長，可伴它臟病變。相比之下，感冒后咳嗽，病程相對較短，無它臟病變。

3 辨證論治

3.1 辨證要點

3.1.1 辨證分型 辨寒飲伏肺、寒濕中阻、脾經(jīng)伏火、肝氣犯肺、膽胃失和。

3.1.2 辨虛實 虛實夾雜，以正氣虧虛為本，濁氣上逆為標。

3.2 治療原則 調(diào)和臟腑，宣肺止咳。

4 分治論治

4.1 寒飲伏肺 咳嗽，咳痰，痰少，質(zhì)稀，略黏，易于咳出，胸悶、氣短，或者干咳無痰，咳則胸痛，神疲乏力，面色晦暗，舌質(zhì)淡，苔白而潤，或者舌質(zhì)淡紫、舌干無苔，脈沉細而無力。

治法：溫肺化飲，宣肺止咳。方藥：小青龍湯加減[2]：細辛5 g，姜半夏7 g，炙甘草10 g，五味子5 g，干姜15 g，桂枝15 g，炙麻黃6 g，白芍15 g，款冬花20 g，紫菀20 g。上方諸藥，每付水煎取汁300 mL，150 mL日2次口服。飲郁化熱者，加生石膏30 g；痰黏，不易咳出者，去半夏，加天花粉10 g；口干、口渴者，加入天花粉15 g；伴有寒濕者，加入故紙20 g，蒼術15 g；疫毒未清者，加入連翹20 g；大便秘結(jié)者可酌情加入當歸10 g或者加入秦艽15 g；

4.2 寒濕中阻 咳嗽，咳痰，色白，質(zhì)稀，量少，易于咳出，甚則咳嘔痰涎，脘腹冷痛，得溫則減，遇寒則重，面色 白，四肢厥冷，下利清谷，小便清長，或者脘腹脹滿，不思飲食，惡心嘔吐，噯氣吞酸，肢體沉重，舌質(zhì)淡或舌質(zhì)紅嫩，苔薄白或舌光無苔或白膩而厚，脈沉細無力或緩。

治法：溫脾化濕，宣肺止咳。方藥：苓甘五味姜辛湯加減或者烏梅丸加減或者平胃散加減。有四肢厥冷，嘔吐痰涎，下利清谷者，選用烏梅丸加減；烏梅20 g，細辛5 g，桂枝15 g，當歸15 g，人參10 g（單煎），黃連15 g，黃柏15 g，花椒6 g，百部20 g，黑順片15 g（2 h），款冬花20 g，紫菀20 g。上方諸藥，每付水煎取汁300 mL，150 mL，日2次，口服。脘腹冷痛，得溫則減，遇寒則重，面色 白者，選用苓甘五味姜辛湯加減；茯苓30 g，炙甘草10 g，五味子5 g，干姜15 g，細辛5 g，款冬花20 g，百部20 g。上方諸藥，每付水煎取汁300 mL，150 mL，日2次，口服。脘腹脹滿，不思飲食，惡心嘔吐，噯氣吞酸，肢體沉重，苔白膩而厚，脈緩者，選用平胃散加減：厚樸10 g，陳皮15 g，蒼術20 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗10枚，黃連15 g，吳茱萸3 g。上方諸藥，每付水煎取汁300 mL，150 mL日2次口服。下利清谷者，加肉豆蔻10 g，補骨脂10 g。

4.3 脾經(jīng)伏火 咳嗽，咳痰，痰少而黏，不易咳出，或者干咳無痰，口干舌燥，唇紅干裂，氣短胸悶，神倦乏力，心煩，或者兩脅下脹滿疼痛不適，小便色黃，大便干燥，舌紅苔黃而干，或舌尖紅而少苔，脈沉弦無力。

治法：清脾瀉火，宣肺止咳。方藥：加減瀉黃散（相傅寧散）：防風15 g，藿香15 g，梔子15 g，甘草10 g，生石膏30 g（先煎30 min），黃芩20 g，姜半夏7 g，川芎15 g，陳皮15 g，浙貝母15 g。上方諸藥，每付水煎取汁300 mL，150 mL日2次，口服。伴有胸悶，兩脅下滿悶不適者，合用小陷胸湯；伴有后背冷痛者，合用苓桂術甘湯；小便色黃，舌尖紅而少苔者，合用導赤散；伴有口臭，消谷善饑者，合用平胃散；胸中煩熱者，合用梔子豉湯；脘腹痞滿不適者，合用半夏瀉心湯；伴有脅下疼痛者，合用金鈴子散或者合用左金丸；口干舌燥，唇紅干裂明顯者，可加桑葉15 g，麥冬10 g，枇杷葉15 g，蘆根30 g。

4.4 肝氣犯肺 咳嗽，無痰，或咳痰，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少，咽干口苦，胸脅脹滿，咳時隱痛。上述癥狀可隨情緒波動而增減。舌紅，或舌邊紅，舌苔薄黃而干，脈弦數(shù)。

治法：疏肝解郁，宣肺止咳。方藥：逍遙散加減：當歸15 g，柴胡20 g，茯苓20 g，炒白術20 g，炙甘草10 g，干姜10 g，薄荷10 g（后下），款冬花20 g，紫菀20 g，紫蘇葉20 g；痰黃，情志易怒，咽干口苦者，加梔子15 g，丹皮10 g，浙貝母15 g；伴有四肢厥冷者，合用四逆散；胸脅脹滿明顯者，加郁金10 g，瓜蔞20 g；伴有咽干口燥者，可加麥冬10 g，百合10 g；伴有脅痛明顯者，可酌情加入元胡30 g，虎杖15 g。

4.5 膽胃失和 喉癢即咳，咳嗽氣逆而嘔膽汁或青色苦水，或咳唾黃粘涎，口苦較甚，咳時常伴背熱汗出，或伴有胸悶。氣短；或面部烘熱，或往來寒熱，胸脅滿脹或痛，右側(cè)明顯，或頭兩側(cè)痛或巔頂痛，喉癢咽干，時作干嘔，便溏黏滯，目眩眼澀有少許干眵；舌紅苔薄黃，或黃膩而干，脈弦滑數(shù)。

治法：清膽透邪，除濕化痰。方藥：蒿芩清膽湯加減：青蒿20 g（后下），黃芩20 g，竹茹20 g，茯苓20 g，陳皮15 g，姜半夏7 g，甘草10 g，大青葉15 g，枳實15 g，滑石粉20 g（包煎），炙麻黃6 g，杏仁10 g；咽干明顯者可加入蘆根30 g；頭痛或巔頂痛者可加入柴胡15 g，吳茱萸10 g；胸脅脹痛明顯者可加入元胡10 g，川楝子10 g；咽癢而咳明顯者，加射干10 g，僵蠶10 g。

5 轉(zhuǎn)歸與預后

感冒后咳嗽，主要是由于人體恰逢正氣虧虛之時，在內(nèi)臟腑失和，濁氣內(nèi)生，在外感受風寒之邪，雖經(jīng)過積極的治療后，風寒得除；同時感冒后人體正氣恢復尚需時日，無力排出人體濁氣，濁氣內(nèi)侵，上犯于肺，導致肺氣不清，肺使之清，而見感冒后咳嗽；即：人體正氣虧虛，臟腑失和，濁氣內(nèi)存，上干于肺，肺氣不清而見感冒后咳嗽；就是說此種疾病的發(fā)生與否，取決于人體正氣的強弱（與感邪輕重相比），此種疾病可以隨著人體正氣的恢復，而自行痊愈；如果人體正氣長期得不到恢復，則濁氣留戀難除，多轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)傷咳嗽，治療起來相對比較困難。

6 預防與調(diào)護

預防感冒：平日積極鍛煉身體，增強正氣的衛(wèi)外功能，達到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的目的。積極徹底地治療感冒（包括感冒后的調(diào)節(jié)）。

總之感冒后咳嗽，在臨床上多見于感冒后，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰或者干咳無痰或者刺激性干咳，胸悶、氣短等。其病因主要是由于人體正氣虧虛，臟腑失和，濁氣內(nèi)生，上干于肺，肺氣不清所致[3]。辨證上分為寒飲伏肺、寒濕中阻、脾經(jīng)伏火、肝氣犯肺、膽胃失和；在治療上，關鍵在于調(diào)和臟腑，恢復人體正氣，驅(qū)除體內(nèi)濁氣；正氣恢復，臟腑調(diào)和，則無濁氣沖逆于肺，而咳嗽自已。