胡亮亮 王 蕾 李媛媛 王憶勤，2 燕海霞，2*

（1 上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203；2 上海市健康辨識與評估重點實驗室，上海 201203）

問診是臨床醫(yī)師獲取病情資料的重要途徑，也是醫(yī)患溝通的重要形式，是醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)師應(yīng)具備的重要臨床技能之一。問診教學(xué)的重要性不言而喻，有效提高問診教學(xué)的效果，強化醫(yī)學(xué)生的問診技能是教學(xué)改革的重要內(nèi)容。

1 傳統(tǒng)問診教學(xué)的不足

傳統(tǒng)的問診教學(xué)模式多以教師為主導(dǎo)，以課堂教學(xué)為主，側(cè)重于問診內(nèi)容的介紹，忽略了方法和技巧的培訓(xùn)，缺乏臨床辨證思維過程的整體性、系統(tǒng)性的培養(yǎng)和訓(xùn)練。醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)結(jié)束后往往只知曉知識點，而缺乏臨床問診技能，所以在臨床實習(xí)時，往往會出現(xiàn)緊張、慌亂、束手無策、問診語言不規(guī)范、方法不得當，不知從何問，怎么問，如何抓重點，并進一步深入詢問等問題，從而使問診內(nèi)容不全面、重點不突出，缺乏針對性、重點性問診內(nèi)容，直接影響了對疾病的正確判斷與認識，更遑論后續(xù)的診斷和治療。中山大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系曾調(diào)查了學(xué)生學(xué)習(xí)完診斷學(xué)課程后問診技能情況，發(fā)現(xiàn)存在問診內(nèi)容完整性差、問診順序混亂、問診進程不流暢、問診技巧欠缺等問題[1]。

因此在中醫(yī)診斷學(xué)、西醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中加強問診教學(xué)，有助于提高學(xué)生醫(yī)患溝通技能和臨床問診技能，是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。

2 問診教學(xué)模式的改革

1964年，加拿大McMaster大學(xué)Barrows教授提出了一種新的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，即“醫(yī)學(xué)模擬患者”[2]。隨后，美國馬塞諸塞州醫(yī)科大學(xué)的Stillmann教授在這一概念的基礎(chǔ)上提出了“標準醫(yī)學(xué)模擬患者”的概念[3]。經(jīng)過嚴格培訓(xùn)并合格的標準化病人（Standardized Patients，SP）能達到與臨床真實患者相同的教學(xué)效果，并且在依從性、可重復(fù)性及醫(yī)患關(guān)系的建立等方面明顯優(yōu)于真實患者，具有良好的教學(xué)效果，為教學(xué)情境的拓展開拓了新的空間。但由于標準化病人培訓(xùn)難，周期長，花費高，國內(nèi)醫(yī)學(xué)生數(shù)量巨大，難以得到很好的推廣應(yīng)用。也有由教師或?qū)W生充當?shù)臉藴驶∪?，但因缺乏嚴格意義上的長時間培訓(xùn)和考核，并需充分的資金作為保障，難以保證質(zhì)量和長期的穩(wěn)定性。

另有其他學(xué)者開展了問診的教學(xué)改革研究。石虹等將角色扮演與翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合，進行診斷學(xué)問診教學(xué)模式的改革，有效提升了問診教學(xué)效果[4]。陳容平等[5]嘗試搭建微信群聊模擬問診平臺，幫助學(xué)生鞏固基礎(chǔ)知識，提高臨床實踐能力，可作為問診教學(xué)模式的新嘗試。陳潔等[6]提出了“三中心角色轉(zhuǎn)換”的階段性問診教學(xué)方法，即教師、學(xué)生、患者三方在臨床問診教學(xué)的全過程中，隨時間和地點的變化，其中心地位互相轉(zhuǎn)換，形成了以教師為中心的教學(xué)備課階段、以患者為中心的問診交流階段、以學(xué)生為中心的核實歸納階段的模式，以提高問診教學(xué)效果。李曉丹等[7]提出情境模擬問診教學(xué)模式，以期達到培養(yǎng)具備扎實的問診理論知識、良好的溝通技能和嫻熟規(guī)范的問診技巧的醫(yī)學(xué)人才的目標。劉麗杰等[8]以結(jié)構(gòu)化問診框架指導(dǎo)學(xué)生內(nèi)科學(xué)問診見習(xí)，提高了學(xué)生的問診能力及病歷書寫成績。

問診學(xué)習(xí)的重點在于掌握方法，需要不斷的反復(fù)訓(xùn)練和思維培養(yǎng)。這一實踐性很強的知識技能的學(xué)習(xí)與強化，很適合通過計算機信息平臺達成問診訓(xùn)練學(xué)習(xí)與考核的目的，可克服國內(nèi)由教師或?qū)W生擔(dān)任“標準化病人”的不足，并具有可實時更新、內(nèi)容豐富的特點，具有投入低、教學(xué)效果佳的優(yōu)勢。學(xué)生可反復(fù)練習(xí)，不受時間、空間的限制，作為新興事物，也更易為學(xué)生和老師接受。

3 計算機問診技能訓(xùn)練與考核系統(tǒng)研究概況

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，計算機網(wǎng)絡(luò)、語音識別、人工智能、虛擬現(xiàn)實等技術(shù)作為輔助教學(xué)的手段成為可能。通過一問一答形式的人機交互，使醫(yī)學(xué)生可以進行臨床問診模擬訓(xùn)練，實現(xiàn)了資源共享，且不受場地、時間等限制，可重復(fù)練習(xí)，實時更新，不斷鞏固相關(guān)知識，有利于臨床問診思維的建立。

張泓等[9]設(shè)計研發(fā)了“診斷學(xué)計算機輔助教學(xué)軟件”。它的問診模塊將計算機視為病人，學(xué)生通過人機交互，與計算機病人對話，模擬現(xiàn)實中的問診，可反復(fù)強化問診內(nèi)容，以期達到醫(yī)學(xué)問診的規(guī)范化。該計算機軟件充分利用了計算機的各項潛在功能，將高速數(shù)值計算、圖形動畫顯示、推理分析判斷融為一體，有利于激發(fā)學(xué)生的興趣和調(diào)動他們學(xué)習(xí)的主動性。該軟件可視為計算機輔助問診教學(xué)的早期探索與嘗試。

江瀾等[10]在Windows XP平臺上，采用了Microsoft公司的Visual FoxPro 6.0作為主要開發(fā)工具，研制了問診技能訓(xùn)練軟件，以輔助中醫(yī)診斷的課堂教學(xué)。軟件強調(diào)學(xué)習(xí)者對信息的主動建構(gòu)過程，學(xué)生擔(dān)當醫(yī)生角色，電腦擔(dān)當患者角色，通過人機交互的形式，充分利用計算機的多媒體功能模擬問診情景。該軟件使用時，學(xué)生通過文字輸入方式詢問與病情相關(guān)的問題，計算機作為“患者”，針對問題以文字顯示形式作出相應(yīng)回答，使用者通過“患者”的回答，結(jié)合所學(xué)知識，給出自己的判斷，以文字形式輸入電腦，電腦對此答案作出評價，如回答有誤，則提供正確答案。這種一問一答的形式模擬了現(xiàn)實臨床中醫(yī)患之間的交流，能夠達到訓(xùn)練學(xué)生問診技能的目的。該系統(tǒng)的設(shè)計中參照《中醫(yī)診斷學(xué)》辨證章節(jié)中關(guān)于辨證要點的內(nèi)容遴選，并由高年資中醫(yī)老師進行確定，使用者問到了5個以上關(guān)鍵問題時，才有資格在結(jié)論框中輸入判斷。該軟件還有幫助功能，主要參考《中醫(yī)診斷學(xué)》問診部分癥狀的分析，分列需要詢問的內(nèi)容，并對其意義作出注釋，以幫助學(xué)生強化理論學(xué)習(xí)，并通過規(guī)范問診語句來避免因計算機無法識別輸入信息而造成的問診中斷。

馬洪明等[11]為了幫助醫(yī)學(xué)生掌握規(guī)范的問診方法和技巧，設(shè)計了診斷學(xué)問診訓(xùn)練軟件。該系統(tǒng)收集臨床典型病例資料，按照問診規(guī)范和要求設(shè)計“問”和“答”，采用Visual C++設(shè)計軟件，包含輸入模塊、應(yīng)答模塊、參考答案模塊和管理模塊。該系統(tǒng)的輸入模塊采用文本輸入，自動采集輸入文本的主題詞，根據(jù)主題詞組合與預(yù)先設(shè)計的“問”主題詞組合是否匹配而調(diào)用應(yīng)答模塊的不同內(nèi)容。應(yīng)答模塊包含提示模塊和“答”模塊，若第一次輸入問診內(nèi)容沒有與預(yù)先設(shè)計的“問”主題詞相匹配，根據(jù)問診的內(nèi)容給予原則性提示，若第二次輸入問診內(nèi)容沒有與預(yù)先設(shè)計的“問”主題詞相匹配，則給予指向性提示，若第三次輸入問診內(nèi)容沒有與預(yù)先設(shè)計的“問”主題詞相匹配，則直接給予應(yīng)該問診的內(nèi)容提示，確認后直接給出答案并調(diào)用參考答案模塊，“答”模塊按照患者病史的實際情況逐條設(shè)計“問”和“答”，在學(xué)生輸入問診內(nèi)容與預(yù)先設(shè)計的“問”主題詞匹配或三次提示后給出。參考答案模塊給出針對該條目，學(xué)生可以使用的問診語言及答案，在學(xué)生輸入問診內(nèi)容與預(yù)先設(shè)計的“問”主題詞匹配或三次提示后同時給予，以便學(xué)生進行比對及思考問診的過程。軟件管理模塊主要用于軟件的管理和維護，以便于老師可以無限擴展病歷資料。

該系統(tǒng)通過簡化分詞方法，根據(jù)患者的病史資料，整理并設(shè)計“問”和“答”，針對“問”可能采用的語句，充分擴展，提取每個語句的主題詞，只要輸入文本包含這幾個主題詞，就認為其問診內(nèi)容符合規(guī)范，給出答案，讓使用者能夠比較自己的問診與規(guī)范語言的差別，并思考自己問診所存在的問題；系統(tǒng)設(shè)計的提示語言，能提示和指導(dǎo)使用者下一步該怎么問，使問診能夠進行下去，提高使用者的興趣，通過反復(fù)訓(xùn)練就可以形成比較規(guī)范的問診方法。該系統(tǒng)管理、擴展病例資料也比較簡單，僅需要把病例資料按照模板提煉即可，使用方便。

趙強等[12]為了幫助醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生掌握規(guī)范的問診方法和技巧，在診斷學(xué)仿真實驗室系統(tǒng)中利用虛擬現(xiàn)實結(jié)合語義分析技術(shù)創(chuàng)建了虛擬問診子系統(tǒng)。該系統(tǒng)由醫(yī)學(xué)專家給出醫(yī)學(xué)專業(yè)框架，聯(lián)合計算機專家，利用服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)作為系統(tǒng)軟件載體，建立起可供積累、擴充、修訂的“標準病例庫”，以緩解臨床醫(yī)療實際情景與教學(xué)計劃需要之間的客觀矛盾和實際困難。該系統(tǒng)的使用過程中由用戶通過鍵盤輸入文本來和計算機交互，再通過“從文本到語音”技術(shù)將文本流暢地朗讀出來。在前臺的表現(xiàn)上，系統(tǒng)采用一個虛擬三維的虛擬人顯示在屏幕上。在朗讀時，根據(jù)當前發(fā)音字的聲母，將虛擬人的口型切換至一個設(shè)定好的口型，實現(xiàn)朗讀的聲音和口型對應(yīng)，增強現(xiàn)實感。該系統(tǒng)借助虛擬現(xiàn)實技術(shù)，可以徹底打破空間、時間的限制，為醫(yī)學(xué)生提供生動逼真的診斷學(xué)問診模擬實習(xí)的學(xué)習(xí)環(huán)境，使學(xué)生能夠成為虛擬環(huán)境的一名參與者，突破問診教學(xué)的重點和難點，在培養(yǎng)學(xué)生的實際操作技能和處理臨床實際問題方面能起到積極的作用。

關(guān)慧波等[13]設(shè)計了“仿真問診系統(tǒng)”，利用實際的病人案例建立了完整的數(shù)據(jù)庫，對問診進行了深入剖析，對問診的相關(guān)模塊建立了拓展，采用的是客戶端與服務(wù)器端相互獨立的結(jié)構(gòu)，可滿足眾多客戶端連接服務(wù)器端，各自獨立操作的要求，互不影響。同時，教師可在服務(wù)器端根據(jù)教學(xué)要求，隨時修改，實時更新，同步到各客戶端，從而實現(xiàn)了分布式集中處理，有利于管理和維護。該系統(tǒng)基于臨床病人案例，具有真實性，有一定的現(xiàn)實意義，并且寓教于樂，使枯燥的學(xué)習(xí)活動變成生動有趣的實踐活動，系統(tǒng)最后會對學(xué)生的診斷結(jié)果給出反饋，輸出實際的病人診斷結(jié)果。

謝寧等[14]借助多媒體編程和虛擬現(xiàn)實等現(xiàn)代教育技術(shù)研制了中醫(yī)問診模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，以構(gòu)建仿真的臨床技能培訓(xùn)和診斷思維環(huán)境。學(xué)生可通過語音輸入或者文本輸入相應(yīng)的問診信息，系統(tǒng)根據(jù)關(guān)鍵字鎖定相應(yīng)的病例，依次輸出病人的體征參數(shù)，學(xué)生進行問診。系統(tǒng)能顯示出當前病例共能回答的問題總數(shù)、當前已經(jīng)問的問題數(shù)量、提問正確的數(shù)目以及提問失敗的數(shù)目。問診結(jié)束學(xué)生可初步確定病人病證類型，并最終給出問診結(jié)果。系統(tǒng)會根據(jù)學(xué)生給出的診斷結(jié)果進行評價，給出實際病例的確診結(jié)果。

虛擬現(xiàn)實技術(shù)應(yīng)用于教育領(lǐng)域，營造了“自主學(xué)習(xí)”的環(huán)境，由傳統(tǒng)的“以教促學(xué)”的學(xué)習(xí)方式代之以為學(xué)習(xí)者通過自身與信息環(huán)境的相互作用來得到知識、技能的新型學(xué)習(xí)方式。通過模擬訓(xùn)練，可以加速學(xué)生對問診基本知識的掌握，身臨其境地切身體驗和學(xué)習(xí)，提高學(xué)生的臨床問診能力，還大大降低了教學(xué)、培訓(xùn)成本，改善了培訓(xùn)環(huán)境。

4 計算機問診技能訓(xùn)練與考核系統(tǒng)研究展望

計算機問診訓(xùn)練與考核系統(tǒng)的開發(fā)與研究已取得了一些成果，能用于診斷學(xué)中問診訓(xùn)練與考核，但仍存在一些不足：（1）目前成熟的計算機問診訓(xùn)練及考核軟件不多，而且設(shè)計粗糙，缺乏美觀，大多嵌入在中醫(yī)專家系統(tǒng)或辨證論治系統(tǒng)里，實用性不強；（2）現(xiàn)有的問診訓(xùn)練與考核系統(tǒng)的簡單問答形式很難幫學(xué)生建立清晰系統(tǒng)的問診思路；（3）研究多側(cè)重于訓(xùn)練，考核模塊有所欠缺，僅為簡單的信息反饋。在今后的研究工作中，應(yīng)進一步開展：（1）提升現(xiàn)有系統(tǒng)的實用性；（2）系統(tǒng)的設(shè)計體現(xiàn)以癥狀為中心進行鑒別診療的橫向思維模式，培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)的問診思路，幫助學(xué)生構(gòu)建快速、全面的診療思維；（3）加強問診考核模塊建設(shè)，提高問診技能訓(xùn)練效率。

未來，問診技能培訓(xùn)與考核系統(tǒng)的設(shè)計與開發(fā)應(yīng)緊密聯(lián)系時代的最新的科學(xué)成果，比如人工智能、虛擬現(xiàn)實、腦科學(xué)等，開發(fā)出更貼近臨床實際，更接近現(xiàn)實臨床情境的問診訓(xùn)練與考核系統(tǒng)。